瘀血，指體內血液瘀滯。可以因病致瘀，如跌撲傷力，月經(jīng)閉止，寒凝氣滯等；亦可因瘀致病，如氣機受阻，經(jīng)脈堵塞，瘀熱互結，甚至蓄而發(fā)狂等。其溢于經(jīng)脈之外，積于組織間隙者稱(chēng)“惡血”；因血液循環(huán)受阻，瘀結在經(jīng)脈內或器官內者，又稱(chēng)“蓄血”，均屬瘀血范圍。由于瘀血留阻原因與部位不同，表現癥狀頗不一致。

　　仲景論瘀

　　仲景《傷寒論》、《金匱要略》有瘀血、蓄血之論述，較早將桃核承氣湯、下瘀血湯等活血逐瘀劑用于臨床。仲景診斷瘀血之指征：①舌質(zhì)青紫，面色晦滯，目眶黧黑者；②少腹硬滿(mǎn)而小便自利，或其人如狂者；③本不腹滿(mǎn)而自言腹滿(mǎn)者；④病人喜忘，大便雖堅硬而反易解，但其色發(fā)黑者。只見(jiàn)一二證便可作瘀血論治。仲景要言不繁，揭示瘀血證治要點(diǎn)，開(kāi)后世之法門(mén)，厥功至偉。

　　后世對血瘀論的繼承和發(fā)展

　　清·王清任，治學(xué)富有創(chuàng )見(jiàn)，著(zhù)書(shū)立說(shuō)，少循前人之舊，惟獨崇仲景、又可。所撰《醫林改錯·半身不遂論敘》云：“伏思張仲景論傷寒，吳又可著(zhù)瘟疫，皆獨出心裁，并未引古經(jīng)一語(yǔ)。”故《醫林改錯》書(shū)中，幾十種血瘀證之描述及逐瘀活血法之運用，未嘗不繼承仲景之學(xué)。王氏立通竅活血湯，以治頭面四肢周身血管血瘀之癥，立血府逐瘀湯，以治胸中血府血瘀之癥；立膈下逐瘀湯，以治肚腹血瘀之癥。對瘀血之證治范圍，較仲景大為發(fā)展。

　　王氏治血瘀，證詳法要而方效。至于何以為瘀，未若唐榮川言之綦詳。唐之《血證論》云：“蓋血初離經(jīng)，清血也，鮮血也。然既是離經(jīng)之血，雖清血鮮血，亦是汗血。離經(jīng)既久，則其血變作紫血。……此血在經(jīng)絡(luò )之中，雖已紫黑，仍是清血，非血塊也。是以能隨氣運行走入腸胃，吐下而出。設在經(jīng)絡(luò )之中即是血塊，如何能走入腸胃耶……故凡吐衄，無(wú)論清凝鮮黑，總以去瘀為先”。唐氏以“瘀血攻心”、“瘀血乘肺”二證，最為危候。心痛頭暈，神氣昏迷，不省人事，見(jiàn)于產(chǎn)婦及吐衄家，即屬“瘀血攻心”。以芎歸失笑散，加琥珀、朱砂、血竭等品，急降其血而保其心；若咳逆喘促，鼻起煙煤，口目黑色，凡吐血即時(shí)斃命者，多是“瘀血乘肺”。用參蘇飲（人參、蘇木）保肺去瘀；肺氣實(shí)者，但去其瘀，葶藶大棗湯加蘇木、蒲黃、五靈脂、童便治之。《血證論》對紛繁百出之瘀血見(jiàn)證，以三焦分統外，又謂“瘀血在經(jīng)絡(luò )臟腑之間”，堵塞氣之往來(lái)，則周身作痛；氣與血滯，聚而成形，乃為癥瘕；郁蒸腐化，可變?yōu)橥履摗⒈隳摗從摚蝗舯换饸饧灏荆瑒t為干血癆。視唐氏對瘀血之定義、病理之機轉及辨證等方面，較王清任則又進(jìn)一大步。

　　瘀血的辨治概要

　　古人論治瘀血，至清代大有發(fā)揮。然證諸今日，內科、外科、婦科、傷科及眼、耳、鼻等各科，所見(jiàn)瘀血證候之多，則遠非往昔可比。而判斷是否屬瘀，又不限于古人舌青、便黑，硬滿(mǎn)、喜忘之說(shuō)。《金匱要略》之“但欲漱水，不欲咽”，以有瘀血者不渴，而因里有瘀血，氣不得通，不能載水津上升；《血證論》則有“血渴證”。《傷寒論》以邪在少陽(yáng)則往來(lái)寒熱，唐容川謂瘀血在肌腠，傷榮氣則惡寒，傷衛氣則發(fā)熱，可見(jiàn)寒熱如瘧之狀。“血虛發(fā)熱，證象白虎”，血瘀肌肉也“證象白虎”。緣肌肉為陽(yáng)明所主，燥氣與瘀血郁蒸之故也。僅舉數端，則知仲景爾后，對瘀血理論之發(fā)展并證候之發(fā)現，即可見(jiàn)一斑。

　　瘀血之在上焦：眼紅口臭，視力障礙，或脫發(fā)不生，耳久聾，或頸膊胸膈頑硬刺痛。可與通竅活血湯(白芷或菖蒲代麝香)，或小柴胡湯加芎、歸、桃仁、大薊等。張石頑云：“衄者，血蓄上焦，犀角地黃湯”。

　　瘀血之在中焦：腹痛脅痛，腰臍刺痛而覺(jué)著(zhù)滯，或頭疼胸痹，或瞀悶、急躁、夜不安寐等。宜血府逐瘀湯，或小柴胡湯加香附、姜黃、桃仁、大黃。張石頑云：“心下手不可近者，血蓄中焦，桃核承氣湯”。

　　瘀血之在下焦：季脅少腹脹滿(mǎn)刺痛，或腹部結塊，以及崩漏、久瀉等。以膈下逐瘀湯，或失笑散加醋軍、桃仁。張石頑謂：“臍腹下腫，大便黑者，血蓄下焦也。抵當湯、丸，下瘀血湯”。

　　日常臨證，我以三焦分屬治瘀，其法執簡(jiǎn)馭繁，利于辨治。但從全面言，凡久病頑麻，痛不移處，局部結硬，癲狂如醉，肢體偏廢，及一切手術(shù)后所遺之病痛，當屬瘀證，或他因夾雜瘀血為患。

　　我的臨證體會(huì )

　　治病欲辨順逆，惟明脈證，療瘀亦然。但瘀血若在經(jīng)絡(luò )臟腑之間，脈管器官之外，管氣仍流通無(wú)阻，脈象即無(wú)大變，此王清任所以重癥不重脈也。因瘀所致之便、尿、吐、衄等血證，脈象總以數大為難治，見(jiàn)芤、見(jiàn)革則險，芤乃氣太疾，革乃亡血之象，脈見(jiàn)沉、澀、細、緩則易療，以無(wú)邪熱膠滯，胃氣尚存，雖涉虛或淹纏周折，終可獲痊。

　　瘀證之舌，看去有青紫氣，其色不鮮者居多，純青舌少見(jiàn)。舌上散見(jiàn)紫點(diǎn)或條片狀斑者為數亦多。若瘀血在脈管臟器之外，則舌無(wú)異常表現。婦科瘀血證，舌之兩旁常見(jiàn)紫黯色鑲帶；癥瘕積聚病人，舌質(zhì)舌苔多不呈異樣；因瘀發(fā)脫、耳聾、肢痛、失眠者，脈舌幾乎正常。據個(gè)人體驗，凡病之久遠、固著(zhù)、怪癖難以確診而又多方不應者，即便未顯瘀征，概可從瘀論治。蓋瘀血為患，率多隱匿，“有諸內必形諸外”之說(shuō)，于事實(shí)誠難盡信也。

　　上敘瘀血證脈舌，僅為一隅之見(jiàn)。至于選方擇藥，尚有贅言，即一切出血性瘀證，宜避熱、燥、散、動(dòng)之品，恐瘀未去而陰先傷；“氣為血帥”，治瘀先理氣，氣調則血活，瘀滯始消，若其堅積日久，又須參以軟堅；如氣虛不克帥血運行，每致瘀不得散，應以益氣為重；“久病必瘀”，“久病入血入絡(luò )”之癥，及“獨處藏奸”伏匿之瘀，并宜酌加蟲(chóng)類(lèi)搜剔。

　　活血化瘀法之運用，日益廣泛。除防治心血管疾病外，對腦血管血栓栓塞性疾病，血栓閉塞性脈管炎等，其發(fā)生部位與病因雖有所差異，但投活血化瘀方劑俱有療效。這是因為它們皆是由不同原因引起的血液循環(huán)障礙。活血化瘀可改善血液循環(huán)，治多種因瘀血而起之病癥。