Ⅰ臂叢神經(jīng)根損傷

　　從理論上分析只有相鄰兩神經(jīng)根同時(shí)損傷時(shí)才可見(jiàn)臨床癥狀與體征，我們把這種現象稱(chēng)單根代償現象與雙根組合現象。為了敘述方便，將臂叢神經(jīng)根分為上臂叢及下臂叢。上臂叢包括C5-7神經(jīng)根;下臂叢包括C8神經(jīng)根與T1神經(jīng)根。

　　①上臂叢神經(jīng)損傷：肩關(guān)節不能外展與上舉，肘關(guān)節不能屈曲而能伸，腕關(guān)節雖能屈伸但肌力減弱。上肢外側感覺(jué)大部缺失，拇指感覺(jué)有減退，第2-5手指，手部及前臂內側感覺(jué)完全正常，檢查時(shí)可發(fā)現肩部肌肉萎縮以三角肌為著(zhù)，上臂肌肉萎縮以肱二頭肌為著(zhù)。另外，前臂旋轉亦有障礙，手指活動(dòng)尚屬正常。

　　上述癥狀與臂叢上干(C5，C6)損傷類(lèi)同，是否合并C7損傷，主要檢查背闊肌及指伸總肌有無(wú)麻痹現象。如果有斜方肌萎縮，聳肩活動(dòng)受限，以及肩胛提肌與菱形肌出現麻痹時(shí)，即表示上臂叢神經(jīng)根在近椎間孔處斷傷或節前撕脫傷。

　　②下臂叢神經(jīng)根損傷：手的功能喪失或發(fā)生嚴重障礙，肩，肘，腕關(guān)節活動(dòng)尚好，患側常出現Horner征。檢查時(shí)可發(fā)現手內部肌全部萎縮，其中以骨間肌為著(zhù)，有爪型手及扁平手畸形，手指不能屈或有嚴重障礙，但掌指關(guān)節存在伸直動(dòng)作(指伸總肌的功能)，拇指不能掌側外展。前臂及手部尺側皮膚感覺(jué)缺失，臂內側皮膚感覺(jué)亦可能缺失。

　　上述癥狀與臂叢下干及內側束損傷類(lèi)同，如果有Horner征出現，證明T1交感神經(jīng)已斷傷，此常提示C8，T1近椎間孔處斷傷或節前損傷。臨床上除C8，T1神經(jīng)聯(lián)合斷傷外，有時(shí)也可合并C7神經(jīng)根同時(shí)斷傷，這時(shí)的臨床癥狀及體征與單純C8，T1神經(jīng)根斷傷相類(lèi)似，但仔細檢查可發(fā)現背闊肌有麻痹，或肌力減退，指伸總肌也有肌力減退的表現，感覺(jué)障礙平面可向橈側擴大。

　　③全臂叢神經(jīng)損傷：早期時(shí)，整個(gè)上肢呈緩慢性麻痹，各關(guān)節不能主動(dòng)運動(dòng)，但被動(dòng)運動(dòng)正常。由于斜方肌功能存在，聳肩運動(dòng)依然存在。上肢感覺(jué)除臂內側尚有部分區域存在外，其余全部喪失。上臂內側皮膚感覺(jué)由臂內側皮神經(jīng)與肋間臂神經(jīng)共同分布，后者來(lái)自第2肋間神經(jīng)，故在全臂叢神經(jīng)損傷時(shí)臂內側皮膚感覺(jué)依然存在。上肢腱反射全部消失，溫度略低，肢體遠端腫脹，并出現Horner征。在晚期，上肢肌肉顯著(zhù)萎縮，各關(guān)節常因關(guān)節囊攣縮而致被動(dòng)運動(dòng)受限，尤以肩關(guān)節與指關(guān)節嚴重。

　　Ⅱ臂叢神經(jīng)干損傷

　　①上干損傷：癥狀體征與上臂叢神經(jīng)根損傷相似。

　　②中干損傷：獨立損傷臨床上極少見(jiàn)，單獨損傷除短暫時(shí)期內(一般為2周)示中指指腹麻木及伸肌群肌力有影響外，無(wú)明顯臨床癥狀與體征。可見(jiàn)于健側C7神經(jīng)根移位修復術(shù)后。

　　③下干損傷：癥狀及體征與下臂叢損傷類(lèi)同。手的功能(屈伸與內收外展)全部喪失，不能執捏任何物件。

　　Ⅲ臂叢神經(jīng)束損傷：(通過(guò)五大神經(jīng)損傷的歸類(lèi)診斷完成)

　　① 外側束損傷

　　② 內側束損傷

　　③ 后束損傷

　　五大神經(jīng)損傷的診斷(最重要的歸類(lèi)診斷)

　　①腋神經(jīng)損傷：三角肌萎縮，肩關(guān)節外展受限。

　　單純腋神經(jīng)損傷其損傷平面在支以下;合并橈神經(jīng)損傷，其損傷平面在后側束;合并肌皮神經(jīng)損傷其損傷平面在上干;合并正中神經(jīng)損傷其損傷平面在C5根部。

　　②肌皮神經(jīng)損傷：肱二頭肌萎縮，肘關(guān)節屈曲受限。

　　單純肌皮神經(jīng)損傷，其損傷平面在支以下;合并腋神經(jīng)損傷，其損傷平面在上干;合并正中神經(jīng)損傷其損傷平面在外側束;合并橈神經(jīng)損傷，其損傷平面在C6神經(jīng)根。

　　③橈神經(jīng)損傷：肱三頭肌，肱橈肌及腕伸，拇伸，指伸肌萎縮及功能受限。

　　單純橈神經(jīng)損傷其損傷平面在支以下;合并腋神經(jīng)損傷，其損傷平面在后側束;合并肌皮神經(jīng)損傷，其損傷平面在C6神經(jīng)根;合并正中神經(jīng)損傷，其損傷平面在C8神經(jīng)根。

　　④正中神經(jīng)損傷：屈腕及屈指肌，大魚(yú)際肌萎縮萎縮，拇指及手指屈曲及拇指對掌功能受限，第1-3指感覺(jué)障礙

　　單純正中神經(jīng)損傷，損傷平面在支以下;合并肌皮神經(jīng)損傷，損傷平面在外側束;合并橈神經(jīng)損傷，損傷平面在C8神經(jīng)根;合并尺神經(jīng)損傷，損傷平面在下干或內側束。

　　⑤尺神經(jīng)損傷：尺側腕屈肌萎縮，小魚(yú)際肌，手內部肌包括骨間肌及蚓狀肌，及拇內收肌萎縮，手指內收，外展受限，指間關(guān)節伸直受限，手精細功能受限，第4-5指感覺(jué)障礙

　　單純尺神經(jīng)損傷，損傷平面在支以下;合并正中神經(jīng)損傷，損傷平面在下干或內側束;合并橈神經(jīng)損傷，損傷平面在胸1神經(jīng)根。

　　Ⅳ臂叢神經(jīng)根部損傷時(shí)節前損傷與節后損傷的鑒別診斷

　　臂叢神經(jīng)根性損傷主要分兩大類(lèi)，一類(lèi)為椎孔內的節前損傷;另一類(lèi)為椎孔外的節后損傷。節后損傷的性質(zhì)與一般周?chē)窠?jīng)相同應區分為神經(jīng)震蕩，神經(jīng)受壓，神經(jīng)部分斷傷與完全斷傷。區分方法依據受傷性質(zhì)，日期，主要功能喪失程度及肌電，神經(jīng)傳導速度的不同變化而確定。治療方法依據不同病理狀態(tài)而定，可保守觀(guān)察治療或進(jìn)行手術(shù)治療(包括減壓縫接及移植)。節前損傷均在椎管里前后根絲狀結構處斷裂，不僅沒(méi)有自行愈合的能力也沒(méi)有通過(guò)外科手術(shù)修復的可能，因此，一旦診斷確定，應爭取及早進(jìn)行神經(jīng)移位術(shù)，故在臨床上節前，節后的鑒別診斷有較大的重要意義。

　　①病史：節前損傷暴力程度較嚴重，常合并有昏迷史，頸肩及上肢多發(fā)骨折，傷后常出現持續性劇痛。

　　②體征：C5，C6根性撕脫傷，斜方肌多有萎縮、聳肩受限。C8T1根性撕脫傷，常出現Horner 氏征(上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球下陷、半側面部無(wú)汗)

　　③神經(jīng)電生理檢查：體感誘發(fā)電位( SEP)及感覺(jué)神經(jīng)活動(dòng)電位( SNAP)電生理檢測有助于臂叢神經(jīng)節前節后損傷的鑒別診斷，節前損傷SNAP正常(后根感覺(jué)神經(jīng)細胞位于脊髓外部，而損傷發(fā)生在其近側即節前，感覺(jué)神經(jīng)無(wú)瓦勒變性，可誘發(fā)SNAP)，SEP消失;節后損傷時(shí)，SNAP和SEP均消失。

　　④影像學(xué)檢查：節前與節后損傷在CTM 上以椎管內相應神經(jīng)根前后支的充盈缺損消失為標準，同時(shí)與健側神經(jīng)根進(jìn)行對比。正常影像神經(jīng)根為充盈缺損，如為根性損傷則在相應區域有造影劑充盈。