1.膽石病預防的提出和概念 膽結石流行病學(xué)調查表明，我國膽石類(lèi)型在大城市和農村富裕地區已經(jīng)轉向膽固醇結石。盡管外科手術(shù)能有效治療膽囊結石病，又有新發(fā)展的腹腔鏡手術(shù)和許多非手術(shù)方法供膽石病治療作選擇，然而膽石病仍然是醫學(xué)和社會(huì )上的大問(wèn)題。膽囊結石病癥狀反復發(fā)作，有并發(fā)急性膽囊炎、膽囊積膿、胰腺炎、膽囊癌的危險;手術(shù)治療有可能損傷膽道;膽石病還有一定的死亡率。美國為治療膽石病每年要花費50億美元的醫療費用(表1)。我國12億人口按5%計算有6000萬(wàn)患者等待治療，且每年還不斷有新的膽囊結石患者出現。因此解決膽囊結石病的惟一方法是預防。

　　1987年，在美國召開(kāi)了首次世界性預防膽石病會(huì )議，提出了膽石病三級預防概念，即初級預防，防止膽石形成;二級預防，防止無(wú)癥狀膽石轉化為癥狀膽石;三級預防，防止非手術(shù)療法后膽石復發(fā)。最近，Hofmann再次強調了膽囊結石的初級預防和二級預防。上海第二醫科大學(xué)瑞金醫院提出四級預防膽固醇膽石病，即預防膽石形成;預防出現膽石癥狀;預防治療后復發(fā)和預防膽石并發(fā)癥。強調重點(diǎn)是初級預防，并針對初級預防進(jìn)行了一系列預測膽石病高危人群的研究。

　　2.膽石病的初級預防

　　(1)普遍預防：膽石初級預防的目的是防止膽石形成。瑞金醫院用倉鼠的飲食調節實(shí)驗證明，飲食改變和膽石形成、誘發(fā)膽石的類(lèi)型(膽固醇結石或膽色素結石)以及膽石溶解有關(guān)。膽石的發(fā)生既有遺傳因素又有環(huán)境因素，前者較難改變，而后者則能夠調整。膽固醇結石病危險因素的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)：熱量和脂肪攝入高，膽石病發(fā)病率增加;攝入少則膽石發(fā)病減少。根據流行病學(xué)和成石機制研究，推薦下列預防措施。

　　①預防膽固醇過(guò)飽和膽汁：肥胖者體內膽固醇過(guò)多，膽汁排出多。另一方面，肥胖患者應用種種方法減重，消耗體內脂肪組織，其中的膽固醇便排入膽汁，也增加膽汁膽固醇量。因此避免肥胖有積極意義。

　　②增加攝入鈣和纖維素：DCA增加膽汁膽固醇分泌，抑制膽汁酸合成限速酶的活性，誘導成核加快。上海第二醫科大學(xué)瑞金醫院分析400多例膽石患者，發(fā)現血清DCA含量明顯大于正常人。鈣和纖維素高的食物可以降低DCA，預防膽石形成。

　　③減少攝入飽和脂肪酸：動(dòng)物實(shí)驗證明，食物中飽和脂肪酸的減少不但可降低膽汁膽固醇含量，還使膽汁成核活性降低。

　　④定期進(jìn)餐和增加運動(dòng)：最近在動(dòng)物模型中每天用脂類(lèi)和蛋白質(zhì)混合物或外源性縮膽囊肽(CCK)刺激膽囊排空，預防膽汁淤滯，明顯減少了膽石發(fā)生。推薦按時(shí)進(jìn)餐，避免兩餐間歇過(guò)長(cháng)，減少膽汁酸腸肝循環(huán)的阻斷時(shí)間。當肝臟分泌膽汁酸時(shí)，膽汁泡中膽固醇/磷脂的比值降低。建議三餐之后在臨睡前增加一次小餐，縮短一夜的空腹時(shí)間。經(jīng)常排空膽囊，不但促使膽汁酸的循環(huán)，還減少膽汁在膽囊中的停留時(shí)間。這種飲食方式可能增加了熱卡的攝入，有導致肥胖的危險，因此要增加體力活動(dòng)，促使能量消耗。

　　(2)高危人群的預防：除了對一般人群進(jìn)行初級預防以外，還要選擇性地對部分即將形成膽石的高危人群進(jìn)行重點(diǎn)預防。膽石高危人群是指具有形成膽石危險因素的人。流行病學(xué)指出，年齡增加、女性、多產(chǎn)婦、有印第安遺傳基因的人種、高脂血癥等都是危險因素。上海第二醫科大學(xué)瑞金醫院經(jīng)過(guò)以動(dòng)物、膽石病住院病人以及自然人群為對象的膽石病高危因素預測研究，表明除了年齡、肥胖、高脂血癥的特征以外，高危因素還包括血清DCA增加、膽囊收縮減弱、膽囊壁增厚。在所有這些因素中，膽囊形態(tài)和功能改變的預測意義最明顯。對高危人群的膽石預防，不但需要上述的飲食調節和增加體力活動(dòng)，還要有計劃地給予藥物，糾正早期病理變化。熊去氧膽酸(熊脫氧膽酸)是目前最為有效的降低膽汁膽固醇飽和度的藥物，長(cháng)期服用的費用昂貴，還有可能增加空腹膽囊體積和降低膽囊張力的不利面，臨床應用時(shí)要注意。對膽囊收縮功能差的可給予CCK等促進(jìn)膽囊收縮的藥物。

　　3.膽石病的二級預防 膽石病二級預防就是防止無(wú)癥狀的膽石病轉化為有癥狀膽石病。近20年建立和完善了多種膽石非手術(shù)療法，如口服溶石、碎石，口服溶石、灌注溶石和碎石灌注溶石聯(lián)合療法等，可以去除膽石達到預防目的。在選擇治療方法時(shí)，除考慮療效外，還要考慮選用安全、并發(fā)癥少的方法。其次要進(jìn)一步研究無(wú)癥狀膽石自然史，了解轉化為癥狀性膽石的比例和臨床特征，以及對膽石出現癥狀的危險性和非手術(shù)治療或手術(shù)治療出現并發(fā)癥的風(fēng)險比，以建立更完善的治療無(wú)癥狀膽石，實(shí)現二級預防的方案。

　　4.膽石病的三級預防 非手術(shù)治療膽結石在保留有功能膽囊的情況下，存在著(zhù)膽石復發(fā)的問(wèn)題，因此三級預防的內容是采用初級預防方案，糾正患者體內導致膽石形成的病理基礎，避免膽石復發(fā)。醫生和病人都要認識到非手術(shù)治療后有可能膽石復發(fā)，注意定期復查，同時(shí)調節飲食類(lèi)型，避免肥胖，加強身體鍛煉。一旦發(fā)現膽石前期改變，即膽囊內膽泥形成，就早期予以治療，可望收到很好的效果。

　　5.膽石病的四級預防 膽石病的四級預防是治療癥狀性膽囊結石，預防膽石并發(fā)癥。膽石發(fā)展到癥狀性膽石階段時(shí)，逆轉到無(wú)癥狀性膽石的可能性極小，而且有發(fā)生急性膽囊炎、繼發(fā)膽管結石、急性胰腺炎和膽囊癌等并發(fā)癥的危險，預防方法是膽囊切除術(shù)。

　　膽囊結石四級預防的對象，從高危人群到癥狀性膽石;采用的方法是調整飲食，改變生活方式，非手術(shù)和手術(shù)治療。膽石病研究的最終目的是將膽囊結石患者從治療對象轉變?yōu)轭A防對象。隨著(zhù)膽石病流行病學(xué)的發(fā)展，膽石預防的內容將會(huì )日益豐富和完善。