一、癥狀表現：

　　1.癥狀和體征

　　(1)年齡特點(diǎn)：髖關(guān)節結核的年齡特點(diǎn)比其他關(guān)節結核(如膝關(guān)節結核)表現將更為明顯。本病多見(jiàn)于兒童和青少年，60%的患者在10歲以下。成人患者，也多是在童年時(shí)罹患，到后來(lái)由于機體免疫力的降低或其他不利因素的出現才發(fā)病。

　　(2)全身中毒癥狀：病人常有食欲減退、消瘦、全身無(wú)力、脾氣變壞以及低熱、盜汗等癥。小兒常出現某種激動(dòng)狀態(tài)，易哭、睡眠不良，以至行為變得不太活潑，容易疲勞。這時(shí)應注意到淋巴結炎的發(fā)生，腹股溝淋巴結腫大具有一定的意義。這一癥狀可能出現甚早，但也可能在髖關(guān)節結核的癥狀非常明顯時(shí)，也不一定能觸及到。

　　(3)疼痛和壓痛：一般發(fā)病隱漸，最早出現的髖部疼痛比較輕微，活動(dòng)加重，休息后減輕，往往伴有患側下肢的無(wú)力或沉重感。偶有少數病人發(fā)病急驟，髖部疼痛比較劇烈。兒童對疼痛的定位能力較差，往往陳訴疼痛在膝關(guān)節，較少在髖關(guān)節。有時(shí)夜間啼哭不絕，甚至不敢平臥睡覺(jué)。有經(jīng)驗的醫生，這時(shí)壓迫股骨頭和股骨頸，則可伴有局部的局限性疼痛。

　　以后，這種活動(dòng)則重，休息則輕的疼痛特點(diǎn)可以反復出現，但間歇期逐漸縮短，并發(fā)展為持續性疼痛。由于關(guān)節內軟骨遭到破壞，病灶的膿汁直接進(jìn)入關(guān)節腔，過(guò)度膨脹而引起劇痛，常使用哌替啶(杜冷丁，dolamin)類(lèi)藥物予以緩解之。這時(shí)疼痛多固定在患髖，病人不敢翻身或拒絕搬動(dòng)。整個(gè)關(guān)節部位對于觸摸和壓迫的敏感均顯著(zhù)升高。

　　當病變延為靜止，好轉期，或由于膿腫破潰后關(guān)節內壓力減低，疼痛逐漸減輕甚至完全消失。

　　(4)跛行：輕微跛行多與疼痛同時(shí)發(fā)生，或者是其家長(cháng)仔細觀(guān)察而發(fā)現。早期患病小兒有曳足而行，常常絆倒。疲勞之后即開(kāi)始跛行，尤其在傍晚。經(jīng)過(guò)短時(shí)間的休息之后或在第二天晨起后可以消失。這時(shí)往往被誤認為“扭傷”而不大引起重視。在成人，最早的癥狀大多是感到下肢酸困無(wú)力。當出現疼痛后病人不肯使用患肢負重而加重跛行(圖1)。

　　以后隨著(zhù)病情的發(fā)展，跛行逐漸加重，甚至完全失去行走能力。單純骨結核病人跛行較輕，單純滑膜結核者稍重，全關(guān)節結核者跛行最重。

　　(5)肌肉萎縮：患側肢體肌肉萎縮是髖關(guān)節結核的另一特征。由于肌肉營(yíng)養不良和失用性萎縮，使髖關(guān)節周?chē)霸搨戎w肌肉的張力減低，逐漸轉為肌肉的體積縮小。早期通過(guò)測量可以發(fā)現，較晚的病例肉眼也能看出整個(gè)肢體消瘦，尤其是股四頭肌。這時(shí)臀肌的萎縮也較明顯，患側臀部消瘦，臀溝展平和下垂。患肢皮下組織增厚，皮膚皺紋增厚的癥狀，也具有一定的意義。

　　髖關(guān)節結核后期，下肢各部位大腿、小腿及踝均發(fā)生顯著(zhù)的肌萎縮和營(yíng)養障礙。

　　(6)腫脹、膿腫或竇道形成：早期病人有關(guān)節之腫脹，但由于髖部肌肉肥厚不易被察覺(jué)。如果髖部出現了較為明顯的腫脹時(shí)，則證明結核性炎癥的變化顯著(zhù)增劇。這種腫脹與其說(shuō)是由于滲出引起，不如說(shuō)主要是由于關(guān)節囊增厚和關(guān)節周?chē)能浗M織水腫之故。因此，這時(shí)行關(guān)節囊穿刺抽吸時(shí)，可能一無(wú)所獲。當然在某種情況下(如并有混合感染等)也可能由于膿腫所致。

　　這種腫脹的早期特征是腹股溝部皺褶逐漸消失，以后大腿上段呈紡錘狀而引人注目，若與嚴重萎縮的大腿下段對照則尤甚。當關(guān)節顯著(zhù)腫脹時(shí)，皮膚顏色亦有變化、或者蒼白，或者青紫而伴表淺靜脈曲張。有時(shí)出現皮色發(fā)紅而緊張，局部溫度增高以及壓痛增劇。這種現象通常表明炎癥有擴散或膿腫形成。據統計，髖關(guān)節結核的膿腫形成要比膝關(guān)節多1～2倍。髖部膿腫或呈不規則的隆起，或呈較為彌漫性的腫塊而具有波動(dòng)感。膿腫最常發(fā)生的部位是大粗隆的前方，大腿的前外側。發(fā)生在臀部，以及腹股溝下的前方和內收肌部位的比較少見(jiàn)。某些病例在同側髂窩深處可以?huà)屑澳撃[塊。

　　由膿腫形成竇道，開(kāi)口可在不同部位，有時(shí)離關(guān)節很遠。如果病變在進(jìn)行中竇道口可長(cháng)期不閉合，或閉合后再發(fā)生。竇道有的呈單一管狀，有的則呈“串鼠洞”樣，分枝而又有交通，但是，其開(kāi)口多為一處。久病者疤痕累累，色素沉著(zhù)。

　　由膿腫經(jīng)竇道排出的膿汁特點(diǎn)，就是所謂“淘米泔”樣，稀薄而灰白，時(shí)常混有干酪樣物質(zhì)或者死骨片。當存在混合感染時(shí)，可排出較黏稠的膿汁，若為腐敗菌感染時(shí)則臭味很大。

　　(7)髖關(guān)節活動(dòng)受限：最早表現為某種活動(dòng)稍受限，因此在檢查時(shí)要與健側比較。常見(jiàn)的是外展和過(guò)伸活動(dòng)受限，這只有在臨床檢查時(shí)被發(fā)現(圖2，3)。

　　在以后的發(fā)展過(guò)程中，一方面由于患病關(guān)節本身的保護作用;另一方面由于附著(zhù)于關(guān)節附近的肌肉發(fā)生反射性攣縮，除了外展和過(guò)度伸展進(jìn)一步受限外，會(huì )出現各方面的活動(dòng)受限，并往往導致幾乎完全不能活動(dòng)而處于強迫體位。晚期病例的關(guān)節通常是不完全的，所以病人往往不得不采用拐杖。

　　(8)畸形：患病早期無(wú)畸形出現，僅在兒童往往見(jiàn)到患肢略微增長(cháng)，這是由于炎癥變化(血液供給增多)刺激了骨生長(cháng)的結果。在髖關(guān)節結核進(jìn)一步發(fā)展之后，逐漸發(fā)生的肌攣縮可引起患肢的畸形位置——大腿輕微屈曲、外展和外旋，誠然，這種位置亦不多見(jiàn)：以后是大腿進(jìn)一步屈曲，并多變?yōu)閮仁諆刃投炭s畸形。頑固的屈曲內收型肌攣縮是髖關(guān)節結核的典型特征(圖4)。此時(shí)骨盆傾斜，腰椎前凸或側凸都可出現。這時(shí)查得托馬(Thomas)氏征為陽(yáng)性。疼痛性肌攣縮和患肢畸形給病人增加了極大的痛苦。當然，如果合并有病理性關(guān)節脫位的，除了患肢屈曲和內收外，可見(jiàn)大粗隆升高和肢體短縮等畸形。

　　2.X線(xiàn)表現 對于髖關(guān)節結核來(lái)說(shuō)X線(xiàn)檢查甚為重要，尤其是早期診斷。有些患兒就在其家長(cháng)述說(shuō)有“跛行”或“愛(ài)跌跤”時(shí)拍片即可獲得陽(yáng)性結果。但必須是兩側髖關(guān)節進(jìn)行對比，仔細閱片，才能發(fā)現輕微的病理改變。

　　(1)單純滑膜型結核：

　　①患側骨盆前傾較多，所以患側閉孔變小。

　　②患側髖臼與股骨頭骨質(zhì)疏松，骨小梁變細，骨皮質(zhì)變薄。兒童的骨質(zhì)疏松較為均勻，成人則陰影濃淺不一致。有時(shí)，在兒童可發(fā)現患側的股骨頭有輕度的形狀改變。

　　③關(guān)節間隙的改變：起初，往往有增寬，可能是由于滑膜水腫和關(guān)節積液之故。以后，關(guān)節間隙變窄，主要在上外側部，多是不均勻的。

　　④患側關(guān)節囊腫脹：可清晰地見(jiàn)到關(guān)節囊外脂肪層的透亮影像擴大，并且向外側膨隆遠離關(guān)節，給人一種飽滿(mǎn)的感覺(jué)。

　　(2)單純骨結核：由于髖關(guān)節的位置比較深在，其局部解剖關(guān)系也較復雜，所以其較早期的骨改變不易被發(fā)現，特別是那些較小的病灶。在X線(xiàn)照片上觀(guān)察到的往往是破壞較為顯著(zhù)且內含死骨的陳舊病灶，尤其是病灶位于邊緣的時(shí)候更為明顯。實(shí)際經(jīng)過(guò)是，先是一個(gè)局限性的骨質(zhì)疏松區，以后逐漸邊緣增厚，硬化以至死骨出現。

　　據報告，髖臼病灶主要是在髖骨內，大多數還在正中部，外側和內側比較少見(jiàn)。正中部、內側和外側這三個(gè)部位的病灶組成了所謂髖臼上部的病灶群。這類(lèi)病灶最常見(jiàn)，且最容易破入到關(guān)節。

　　股骨頸病灶約占所有病灶的30%;股骨頸和髖臼同時(shí)發(fā)生病變的占5%～10%。有時(shí)在無(wú)明顯的臨床癥狀下。X線(xiàn)檢查也常可意外地發(fā)現病灶區。所以，真正的發(fā)病率可能較臨床統計數字偏高。

　　(3)早期全關(guān)節結核：來(lái)自滑膜結核的或來(lái)自骨結核的早期全關(guān)節結核的X線(xiàn)特點(diǎn)是：骨質(zhì)疏松范圍比較廣泛，甚至股骨干上部都受侵襲。股骨頭或髖臼緣局限性的骨質(zhì)破壞較明顯，且呈進(jìn)行性破壞。這種破壞雖已達關(guān)節，但軟骨下骨板大部尚完整。通常不發(fā)生骨膜變化。當然也可以觀(guān)察到顯著(zhù)的關(guān)節間隙狹窄。同時(shí)也有關(guān)節囊及閉孔改變等現象。

　　(4)晚期全關(guān)節結核：該期之破壞加重，軟骨面游離，軟骨板完全受侵。所以，X線(xiàn)片上顯示關(guān)節輪廓模糊甚至完全消失。這時(shí)候只能從破壞的程度均勻與否，大致可以區別其來(lái)源。病變繼續發(fā)展下去，則關(guān)節破壞十分嚴重時(shí)，終不能分辨其來(lái)源。

　　這時(shí)常合并病理性脫位或畸形，有的甚至股骨頭、頸消失，有的形成骨性或纖維性強直，有的因混合感染而有硬化性骨髓炎的征象。

　　晚期靜止階段，骨破壞的邊緣表現出清晰的輪廓，尤其是髖臼部位。逐漸則是骨質(zhì)疏松現象減輕，骨質(zhì)邊緣硬化加重，但殘留之骨破壞區更加顯著(zhù)了。

　　X線(xiàn)檢查有時(shí)可發(fā)現軟組織內存在的殘余流注膿腫和鈣化陰影，這一點(diǎn)在鑒別診斷上有其重要的意義。

　　二、診斷：

　　對于髖關(guān)節結核的診斷，依據病史、癥狀、體征和X線(xiàn)的表現一般不困難。但是對于早期病例進(jìn)行早期診斷也并不十分容易。所以，患者早期的癥狀和一些不顯著(zhù)的體征應引起醫生的莫大關(guān)注。不然，因誤診而給患者帶來(lái)的后果雖然不及“死亡”那么可怕，但其終生痛苦也是相當惡劣的。

　　這里只將臨床檢查和診斷分析中的重點(diǎn)內容略加重復。

　　詳細了解病史。首先了解發(fā)病時(shí)間、病期表現、與外傷和其他疾病的關(guān)系、有無(wú)結核病接觸史等。然后了解其并發(fā)癥及以往的就醫經(jīng)過(guò)和診斷治療結果。這些資料將為你的正確診斷奠定基礎。

　　細致而全面的檢查病人，是正確診斷的前提，也是采取適當治療的先決條件。所以從一見(jiàn)到病人開(kāi)始，就應注意他的姿勢、步態(tài)和一般舉止動(dòng)作。然后令病人脫去衣服進(jìn)行裸體檢查。這樣，什么畸形、腫脹、肌萎縮、功能障礙以及肢體的色澤、瘢痕等均可顯而易見(jiàn)，有時(shí)可以達到“一目了然”的收獲。在條件允許的情況下最好分別行立位和臥位檢查。

　　被動(dòng)檢查髖關(guān)節的活動(dòng)范圍很重要。因為其旋轉活動(dòng)障阻和疼痛是髖關(guān)節疾病的早期特征之一。為了準確掌握，應該是雙側對照或同時(shí)進(jìn)行檢查。肌攣縮是髖關(guān)節結核發(fā)展初期的一個(gè)特征，因此必須注意進(jìn)行髖關(guān)節的過(guò)伸活動(dòng)檢查。當病情發(fā)展，攣縮變得明顯時(shí)，Thomas氏征陽(yáng)性。

　　較晚期的病變，由于關(guān)節發(fā)生解剖學(xué)的改變，其在各方向上的活動(dòng)均發(fā)生頑固性的限制。關(guān)節受限的程度最好用測量來(lái)確定。所謂“輕度”、“明顯”等詞語(yǔ)的表達實(shí)在是不夠確切。

　　X線(xiàn)的檢查是必要的補充，不能把它理解為是帶確定診斷意義的手段而忽略其他。還要曉得X線(xiàn)征象的改變往往較臨床變化為遲，所以X線(xiàn)特征未具備之前，不能完全否認結核病。曾有一例患者，只有在X線(xiàn)片上看到股骨頭完全破壞消失后，醫生才下決心診為結核，從而延誤了治療。

　　X線(xiàn)檢查時(shí)投照位置較重要，往往是有正位而無(wú)側位，有一側的而無(wú)對側的。最理想的是要包含有雙側髖關(guān)節，而且是完全對稱(chēng)的X線(xiàn)片。有時(shí)為了尋找小病變，必須進(jìn)行側位甚至斜位投照。斷層攝影的意義如何，有待進(jìn)一步探討。

　　在診斷中，對于早期病人，當診斷確有疑難時(shí)，可慎選手術(shù)探查，同時(shí)進(jìn)行病理檢查，不宜長(cháng)久觀(guān)察等待。