(一)治療
診斷一經(jīng)確定后，應根據病人年齡、病理類(lèi)型和不同發(fā)展階段采取不同的治療措施。治療開(kāi)始愈早，其效果愈好;而且這種治療必須是綜合性的，否則是不會(huì )達到預期效果的。住院病人的療效，遠遠超過(guò)了門(mén)診的治療效果，這與住院后所采取的綜合性治療措施是分不開(kāi)的。總之，早期治療和綜合療法是治療髖關(guān)節結核的總的原則。
1.非手術(shù)療法
(1)休息、制動(dòng)和營(yíng)養：全身情況的好壞與病灶的好轉與惡化有著(zhù)密切的關(guān)系。休息和營(yíng)養作為改善全身情況的一個(gè)重要步驟，是治療髖關(guān)節結核所不可缺少的。休息可減輕大腦皮質(zhì)的異常興奮性，恢復機體的調節作用;可減低能量的消耗，調整新陳代謝，增強體力。從而有利于提高其穩定性及抵抗力，減輕中毒癥狀。
局部制動(dòng)可使病變處負重減輕，活動(dòng)減少，既可消除疼痛，又能防止病變擴散，有利于組織恢復，防止攣縮及脫位形成。因此，愈是活動(dòng)的病變，愈是應該有較完善的制動(dòng)。
休息和局部制動(dòng)的性質(zhì)及范圍，應根據病變進(jìn)展情況，全身情況以及是否有其他合并癥而定。過(guò)去，全身和局部的制動(dòng)被強調得有些過(guò)分了，不區別情況一律強調絕對臥床休息，對病人反而產(chǎn)生了不利的影響。一般地說(shuō)，體溫不高，血沉不快，病情較為穩定者可以適當地活動(dòng)，有的還可以做一些與病無(wú)害的體操活動(dòng)。體溫高、病變不穩定或有嚴重并發(fā)癥者應該多休息。
除了休息和局部的制動(dòng)外，改善飲食加強營(yíng)養也非常重要。結核本身即為一種慢性消耗性疾病，加之病久情緒低落，精神不佳，食欲不振，攝入量不足，更需積極補充易消化而營(yíng)養豐富的食品。一般病人飲食不限量，每天補充2000～3000kcal(=8368～12552kJ)熱量即可。食物以雜食為佳，避免偏食。在條件許可的范圍內，可增加乳類(lèi)、蛋白、肉、魚(yú)、新鮮蔬菜、水果等。要糾正細糧比粗糧營(yíng)養價(jià)值高的片面觀(guān)點(diǎn)。
(2)抗結核藥物的應用：在增強機體抵抗力的基礎上，選擇適當的藥物來(lái)治療各類(lèi)結核病已是我們熟知的常識，當然對于髖關(guān)節結核的治療也不例外。但是，在所有類(lèi)型的髖關(guān)節結核，或在病變發(fā)展的每一個(gè)時(shí)期，均無(wú)可休止地使用抗結核藥物也是錯誤的。特別是把全部注意力放在單純藥物治療上，而忘記了其他治療方法的人，更應該注意這一點(diǎn)。
單純藥物治療的缺點(diǎn)：①較長(cháng)時(shí)間地用藥，很容易產(chǎn)生耐藥性。②單純藥物治療只對早期滑膜結核和骨干結核的療效好，但對有較大死骨、較大膿腫的骨端結核的療效不夠顯著(zhù)。對某些早期全關(guān)節結核固然也可單純用藥物治療，但有使早期病變發(fā)展為晚期病變的危險性。③療程比較長(cháng)，平均需1～2年。④復發(fā)率較高。所以，在綜合療法中必須特別明確抗結核藥物的適應證和其毒性反應。抗結核藥物只有在一定條件下與其他療法(包括手術(shù)療法)的配合下，才能發(fā)揮其應有的作用。
①抗結核藥的種類(lèi)和用法：自從1944年發(fā)現鏈霉素以來(lái)，又相繼發(fā)現或合成了多種抗結核藥物：對氨水楊酸鈉(對氨柳酸鈉)，氨硫脲(thiacetazone，1946)，紫霉素(viomycin，1950)、異煙肼(isoniazidum，1952年)，吡嗪酰胺(pyrazinamidum，1952)，環(huán)絲氨酸(cycloserine，1955)，乙硫異煙胺(ethinamine，1958)等，通過(guò)臨床實(shí)踐，肯定了這些藥物在結核病治療中的價(jià)值。其中以異煙肼、對氨水楊酸鈉(對氨柳酸鈉)及鏈霉素對結核病的效果較好，毒性反應也較低，為治療結核病的主要藥物，故稱(chēng)“第一線(xiàn)藥物”。但這些藥物單獨使用，容易產(chǎn)生細菌耐藥性，故多與其他抗結核藥物配合使用。上述其他藥物對結核病的療效一般說(shuō)來(lái)比第一線(xiàn)藥物差，且毒性較大，但在第一線(xiàn)藥物產(chǎn)生耐藥性后可以應用，故屬“第二線(xiàn)藥物”。
卡那霉素(kanamycin)、利福平(rifampicin)及乙胺丁醇(ethambutol)為目前國內試用的抗結核新藥，可適當選用。目前仍以鏈霉素、異煙肼(雷米封)、對氨柳酸(PAS)等為常用抗結核藥物。
一線(xiàn)藥物的使用最普遍。其中以異煙肼的療效最好，副作用較少，價(jià)錢(qián)最便宜，使用也最方便，但易出現抗藥性。鏈霉素的效果也很好，但常因第八對腦神經(jīng)損害而停藥。口服對氨水楊酸鈉(對氨柳酸鈉)的效果較差，且易出現胃腸反應，靜脈滴注療效尚好，但使用不便，且不能久用。總的說(shuō)來(lái)還是優(yōu)于二線(xiàn)藥物。
②結核菌的耐藥性及預防：在我國，由病人痰中分離出來(lái)的231株結核菌中，經(jīng)治療的有26%耐藥，未經(jīng)治療的有14%耐藥，后者也稱(chēng)原發(fā)耐藥菌。在耐藥菌中，其耐藥程度不同，有的甚至必須有鏈霉素才能生長(cháng)，叫做賴(lài)藥菌。根據耐藥性產(chǎn)生的快慢可將上述抗結核藥分為兩大類(lèi)。
A.產(chǎn)生耐藥性較快的有鏈霉素、異煙肼、紫霉素、氨硫脲、乙硫異煙胺、卡那霉素。
B.產(chǎn)生耐藥性較慢的有對氨水楊酸鈉(對氨柳酸鈉)、環(huán)絲氨酸、四環(huán)素。
上述各種藥物之間除氨硫脲和硫異煙胺、異煙肼和異煙腙因分子結構類(lèi)似有交叉耐藥性外，一般沒(méi)有交叉耐藥性。
耐藥程度輕的結核菌，經(jīng)過(guò)一個(gè)時(shí)期以后，其耐藥性可以消失，重新變?yōu)槊舾芯Ｄ退幊潭雀叩钠淠退幮圆灰紫АＴ诟鞣N抗結核藥物中，對異煙肼的耐藥性消失最快，對氨水楊酸鈉(對氨柳酸鈉)次之，對鏈霉素和氨硫脲的耐藥性比較穩定。
產(chǎn)生耐藥性的結核菌，有的毒力減低如耐異煙肼菌株。有的毒力未減低，如由病人分離出來(lái)的耐鏈霉素菌株。賴(lài)鏈霉素菌株則無(wú)毒力。
椐大量實(shí)驗研究和臨床實(shí)踐，防止產(chǎn)生耐藥性的措施主要有以下幾方面：
a.兩種結構不同的抗結核藥物同時(shí)使用，并于一定時(shí)間后更換配合的藥物。
b.連續不斷給予足量的藥物，保持有效的抑菌濃度。
c.對于單純依靠藥物不易治愈的病變，應盡早地施行病灶清除術(shù)，以免過(guò)久地拖長(cháng)用藥時(shí)間。
③其他支持療法：營(yíng)養狀態(tài)較差的可補給魚(yú)肝油、維生素B、C等。貧血的可給鐵劑、維生素B12、葉酸等。嚴重貧血的病人可間斷少量輸血，每周1～2次，每次100～200mL。肝功能不好的須進(jìn)行保肝治療。合并感染的可給廣譜抗生素或根據藥物敏感試驗給敏感抗生素。膿汁多，腫痛不適的可考慮穿刺吸膿，減輕膿腫的壓力。其他一些對癥治療措施不再累贅。
2.手術(shù)療法
(1)病灶清除術(shù)：是采用外科手術(shù)法。直接進(jìn)入病灶，清除膿腫、干酪樣物質(zhì)、死骨，切除肥厚的滑膜組織，鑿除硬化的骨空洞壁等，謂之病灶清除術(shù)。它不但可以縮短療程，而且大大提高了治愈率。
但是必須指出：第一，采用病灶清除術(shù)的前后不應放棄保守療法;第二，病灶清除術(shù)必須有抗結核藥物的輔助。
①適應證：
A.單純滑膜結核經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效，單純骨結核有破入關(guān)節的可能或早期全關(guān)節結核應及時(shí)手術(shù)，以搶救關(guān)節。
B.病灶內有較大死骨，不易自行吸收者。
C.病灶內或其周?chē)休^大膿腫，不易自行吸收者。
D.竇道經(jīng)久不愈者。
②禁忌證：
A.合并嚴重原發(fā)或繼發(fā)的活動(dòng)性結核病變，如肺、腎、腸、腹膜或腦膜結核者，待其病變痊愈或好轉后再考慮病灶清除術(shù)。
B.體質(zhì)過(guò)于衰弱或有其他心、肺、肝、腎以及其他全身性疾患者禁用。
C.經(jīng)抗結核藥物治療，患者全身和局部情況毫無(wú)改善者，則應放棄病灶清除術(shù)。
D.孕婦如已臨產(chǎn)期，則禁用手術(shù)，待分娩后健康恢復了再考慮手術(shù)。如果妊娠在3個(gè)月以?xún)日撸烧鞯脣D產(chǎn)科意見(jiàn)，施行人工流產(chǎn)，待一般健康恢復后，再手術(shù)。
E.患者在3歲以下，因年齡小，手術(shù)大，手術(shù)時(shí)易發(fā)生輸血輸液障礙，不宜行病灶清除術(shù)。
F.合并脊柱或骶髂關(guān)節結核者，應先清除該部病灶，最后施行髖關(guān)節手術(shù)。
③術(shù)前準備：
A.抗結核藥的準備一般需要2～4周，在此期間鏈霉素應為每天1.0g(成人)，必要時(shí)3種一線(xiàn)藥同時(shí)使用。以加強抑菌作用，保證手術(shù)成功，避免術(shù)后結核病復發(fā)或擴散。
B.積極促進(jìn)患者體力恢復，改進(jìn)肝、胃、腎、心、肺功能，改善營(yíng)養狀況，糾正貧血，血紅蛋白低于10g的應給予補血藥，必要時(shí)可少量多次輸血，盡量將血紅蛋白提高到10g以上水平。血漿蛋白低下的可給高蛋白、高維生素飲食，必要時(shí)可輸血漿或全血。以增加病人對手術(shù)的耐受力，提高病人的愈合能力和抗感染的能力。使病人不但能耐受較長(cháng)時(shí)間的麻醉和手術(shù)，以便術(shù)者有比較充裕的時(shí)間細致地清除全部病灶內容，而且可以保證術(shù)后創(chuàng )口和病變的愈合。
C.凝血機能不良者，術(shù)前給維生素K或卡巴克洛(安絡(luò )血)等藥。
D.混合感染的急性期不宜手術(shù)，使急性炎癥消退，病人體力恢復后方能手術(shù)。對有慢性竇道的病人，術(shù)前7天應給敏感抗生素，竇道存在時(shí)間短的術(shù)前3天給廣譜抗生素。
E.髖關(guān)節手術(shù)是較為大型的手術(shù)，術(shù)前應進(jìn)行討論，制定手術(shù)計劃。通過(guò)仔細的術(shù)前檢查，術(shù)者對病灶的位置和范圍，死骨的大小、形狀和數目，膿腫的位置、大小和數目，竇道的位置、深度和數目必須有一個(gè)十分清楚的概念。
④病灶清除術(shù)時(shí)應注意的事項：
A.麻醉必須充分，否則病人呻吟不絕，肌肉緊張，既影響暴露又影響操作，不僅拖延手術(shù)時(shí)間，更主要的是達不到完善的手術(shù)效果。
B.必須有良好的暴露，適當寬敞的暴露并不加重手術(shù)危險性，相反有利于縮短手術(shù)時(shí)間和達到徹底之目的。
C.在暴露病灶過(guò)程中，應盡量避免將軟組織分層游離，因被游離的組織血運很差，其抵抗感染的能力就會(huì )減低。對于骨組織也應避免過(guò)多地剝離骨膜，特別是股骨頸的骨膜。否則也會(huì )降低骨的血運，既不利于抵抗感染，又不利于骨的愈合。
D.在暴露和清除病灶的過(guò)程中，盡量避免損傷髖周?chē)难芎蜕窠?jīng)。萬(wàn)一發(fā)生的話(huà)，要給予相應的救治。有時(shí)影響手術(shù)的繼續進(jìn)行。
E.清除病灶時(shí)一定要做到耐心、細致，不要急于求成。因有的骨病灶是多發(fā)的，有的骨空洞里面凹凸不平，彎彎曲曲，有的膿腫是多房性的，象“串鼠洞樣”四通八達，如不耐心細找，就有漏掉的可能。因此，醫師在行病灶清除術(shù)時(shí)應不厭其煩地反復刮、擦、洗。
F.竇道壁及其周?chē)鸟：劢M織應盡量切除到健康組織為止。硬化骨質(zhì)應盡量鑿除。殘余骨空洞附近有健康肌肉可利用的，可用帶蒂肌肉瓣充填。
G.病灶清除完畢，用生理鹽水反復沖洗，一直洗到回水澄清為止。對于長(cháng)而迂曲的骨空洞或看不見(jiàn)膿腫遠端，可以把一個(gè)彎金屬導管伸進(jìn)去，用生理鹽水加壓沖洗。
H.消滅死腔，注意止血，避免血腫形成。病灶周?chē)休^大的膿腫時(shí)，應先搔爬膿腫，并立即用沙墊壓迫止血。然后再清除骨病灶，待骨病灶清除完畢后，膿腫壁滲血已完全停止，既能減少血量，又可防止血腫形成。為了預防術(shù)后膿腔積液，可在膿腔內縫合數針將其閉鎖。
I.接病人去手術(shù)室以前注射抗生素，術(shù)中靜脈點(diǎn)滴抗生素，盡量提高血中抗生素的濃度。使組織間隙中的血凝塊里都有較高度的抗生素，這樣的血凝塊是不利于細菌繁殖的。局部應用抗生素可進(jìn)一步提高血凝塊中的抗生素濃度。
J.混合感染較嚴重的病例，創(chuàng )面止血最好用電灼，盡量不用絲線(xiàn)結扎。縫合深層組織時(shí)盡量使用細腸線(xiàn)，而不使用絲線(xiàn)。皮膚和皮下脂肪可用較粗絲線(xiàn)一層縫合，這樣不致因縫線(xiàn)而使竇道長(cháng)期不閉合。
一般傷口不必引流。有較大死腔時(shí)，可用橡皮管引流，術(shù)后24～48h拔除。術(shù)前已有竇道的，竇道口最好不縫合。
⑤術(shù)后處理：
A.病灶清除術(shù)后當天，輸血輸液應在4000mL左右，血壓才能穩定。第二天須繼續輸液2000mL左右。由于術(shù)中曾輸庫存血，術(shù)后2～3天內一般不必補鉀。
B.全麻術(shù)后病人應每天檢查肺部1次，并鼓勵咳痰，預防肺不張或肺炎。
C.術(shù)后1個(gè)月之內，抗結核藥的用法和用量與術(shù)前準備階段相同。為了減少復發(fā)率，術(shù)后使用抗結核藥的時(shí)間應長(cháng)一些，一般可用3個(gè)月到1年，必要時(shí)還可延長(cháng)。
D.有混合感染的病人，術(shù)后繼續使用抗生素2～3周，無(wú)混合感染的病人用抗生素1～2周即可。
(2)矯正畸形和功能重建術(shù)：局部病灶已治愈，關(guān)節仍能活動(dòng)或已強直，但處于非功能位時(shí)可采取截骨術(shù)矯正畸形。有的患者髖關(guān)節已強直，但周?chē)∪馍泻茫颊咭笞龌顒?dòng)關(guān)節時(shí)，可做關(guān)節成形術(shù)或重建術(shù)等。關(guān)于這方面的內容在下一節詳述。
3.不同類(lèi)型和不同階段髖關(guān)節結核的具體治療措施
(1)單純滑膜結核的治療：
①非手術(shù)療法：未曾用過(guò)抗結核治療的病人，可先采用休息、營(yíng)養、抗結核藥等非手術(shù)療法。在抗結核藥方面應首選異煙肼和鏈霉素。對鏈霉素有反應不能使用的，可用對氨水楊酸鈉(對氨柳酸鈉)代替。對于能夠合作的患兒或老年患者，可同時(shí)給予關(guān)節內注射。每次兒童給鏈霉素0.5g，異煙肼0.1g;成人每次給鏈霉素1.0g，異煙肼0.2g，每周1次。與此同時(shí)給維生素B、C、魚(yú)肝油等。某些滑膜結核發(fā)展很快，因此在采用非手術(shù)方法治療過(guò)程中，必須密切注意觀(guān)察病情的發(fā)展。經(jīng)過(guò)l～3個(gè)月的上述治療，如病情不見(jiàn)好轉，或反而有所加重，則應及時(shí)采用手術(shù)療法，以免由單純滑膜結核發(fā)展為全關(guān)節結核。為了及時(shí)觀(guān)察病情，一般不用石膏固定，但應使病人充分臥床休息。石膏褲固定對于那些不合作的患病兒童還是可取的。住院病人為了減輕髖部疼痛和加強制動(dòng)作用可行患肢皮牽引，牽引重量?jì)和?.5～1.0kg，成人2kg左右。
②滑膜切除術(shù)：?jiǎn)渭兓そY核經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效時(shí)，應及時(shí)手術(shù)，以搶救關(guān)節。因髖關(guān)節前方滑膜較多，故滑膜切除術(shù)應盡量采用髖前方入路，即史密斯-皮得森(Smith-Petersen)氏暴露的手術(shù)法。
麻醉可根據病人年齡選用全身麻醉或硬膜外阻滯麻醉。因髖關(guān)節的位置較深在，手術(shù)出血較多，一般須輸血200～600mL。較小兒童手術(shù)開(kāi)始前就應作好靜脈穿刺，以便術(shù)中輸血輸液。
關(guān)于手術(shù)暴露方法取斯密斯-皮得森(Smith-Peterson)髖前側手術(shù)切口。當十字切開(kāi)關(guān)節囊和滑膜后，可見(jiàn)稀薄的膿汁或混濁的液體溢出。宜將前方關(guān)節囊的纖維層和滑膜組織盡量切除，再由髖臼和股骨頭的間隙伸入彎剪刀，剪斷圓韌帶。注意忌作破壞性的手術(shù)，應保持關(guān)節軟骨面的完整性。
然后將患髖稍屈曲、內收并盡量外旋，在不用暴力的操作下，使股骨頭緩慢脫出。脫出有困難的應檢查一下前方關(guān)節囊的切除范圍是否充分，如不夠應再切除一部分;或用彎骨膜剝離子伸入到關(guān)節之間，將股骨頭向外撬動(dòng)，協(xié)助脫位。
股骨頭脫位后，應檢查股骨頭和髖臼軟骨面是否完整，在軟骨面下方有無(wú)隱藏的骨病灶。當軟骨面有局限性發(fā)紅、變薄、軟化、有壓縮性時(shí)，其下方就可能有隱藏的骨病灶。當然，在單純的滑膜結核，軟骨面和軟骨下骨板應無(wú)病變。
將患肢進(jìn)一步外旋內收，露出關(guān)節后部滑膜，并將其切除。為了保護股骨頭、頸的血運，對于股骨頸周?chē)幕そM織不必完全切除，僅加以搔爬即可。
將病灶反復刮、擦、洗后，成人局部注入鏈霉素1.0g，異煙肼0.2g;兒童半量。
股骨頭復位后，一般比較穩定，不易再脫位，因而成年患者可不用石膏固定。術(shù)后病人仰臥，不許翻身。患肢置外展位，并稍?xún)刃紓饶_穿木板鞋，同時(shí)用皮牽引固定，重量2～3kg，固定時(shí)間3～4周(圖5)。對于不太合作的兒童患者，可行單側石膏褲固定。兩周后拆線(xiàn)，4周后棄石膏。
去掉牽引或石膏固定后，先在床上練習患髖活動(dòng)，術(shù)后6周可扶雙拐下地活動(dòng)。術(shù)后3個(gè)月拍X線(xiàn)片復查，如病情穩定，且股骨無(wú)缺血性致密，才能離拐行走。術(shù)后應繼采用鏈霉素3～6個(gè)月，異煙肼6個(gè)月到1年。
(2)單純骨結核的治療：在單純骨結核中，髖臼和股骨頭病變最容易侵犯關(guān)節，因此應盡早采取手術(shù)治療。股骨頸基底病變侵入關(guān)節的機會(huì )較少，如病變范圍較少，且無(wú)明顯死骨，可先采用非手術(shù)療法，不見(jiàn)好轉的再施行手術(shù)。
清除骨病灶的適應證是：病灶范圍較大，接近關(guān)節;出現死骨;病灶與周?chē)M織有明顯的分界和關(guān)節無(wú)明顯的特異性改變。由于應用抗生素的治療，最后一點(diǎn)只具有相對的意義。此外，有可能采用關(guān)節外途徑到病灶將其清除而不破壞關(guān)節的完整性最為理想。如股骨頸基底病變尚未侵入關(guān)節的，可由關(guān)節囊外鑿骨開(kāi)洞，將骨病灶清除。髖臼、股骨頭和股骨頸中部病變一般須打開(kāi)關(guān)節囊，才能清除骨病灶。
到達股骨頸和股骨頭的病灶，一般說(shuō)來(lái)比較容易，而達組成髖關(guān)節諸骨中病灶的途徑就比較困難，如位于髂骨體的髖臼病灶。因此術(shù)前的定位和手術(shù)入路的選擇有其重要意義。
手術(shù)暴露一般均采用Smith-Petersen氏切口。當然，清除已發(fā)現的病灶的技術(shù)是比較簡(jiǎn)單：刮除骨空腔，鑿去病灶外層骨壁等。如果是在顯露出骨質(zhì)以后，看不到病灶任何外部征象時(shí)，手術(shù)便發(fā)生困難。在這種情況下，可以伸入手指或克氏針進(jìn)行探查，凡是感覺(jué)出有比較軟而薄的骨壁即為可疑。骨軟化部多半與病灶的近骨壁出口處相一致，常位于髖臼邊緣的滑膜附著(zhù)的上面。局部骨膜充血和腫脹都將有利于發(fā)現病灶的位置。還可以根據X線(xiàn)片的位置進(jìn)行鉆孔探查，必要時(shí)手術(shù)臺上拍X線(xiàn)片確定病灶的位置。
是否須脫出股骨頭，可根據當時(shí)的情況決定。不脫位也能將骨病灶清除干凈，就盡量不要脫出股骨頭。骨病灶清除完畢后，用生理鹽水反復沖洗。若殘余骨洞較大，無(wú)混合感染，植骨塊也易脫落到關(guān)節腔內，可由同側髂骨翼采取海綿骨碎塊充填空洞，以促進(jìn)骨空洞的閉合。
局部注入鏈霉素及異煙肼后，逐層縫合創(chuàng )口。以后的處理同單純滑膜結核。骨質(zhì)破壞較重的須待骨質(zhì)愈合后，才能離拐行走。
髖臼后緣結核常在臀部出現膿腫，此時(shí)可采取后方入路進(jìn)行病灶清除，即Kocher氏切口。當揭開(kāi)臀大肌后，往往就能看到寒性膿腫。將膿腫塊切開(kāi)，吸凈膿汁，徹底搔爬膿腫壁上的肉芽組織，并用紗布墊壓迫止血。在骨病灶和膿腫間有竇道，沿此竇道伸入小彎刮匙，往往就能探到骨病灶。將骨洞口適當擴大，徹底清除骨空洞內容后，用生理鹽水反復沖洗。為了探查關(guān)節腔是否受累，可切開(kāi)關(guān)節囊，檢查滑膜及可以見(jiàn)到的軟骨面。如關(guān)節內無(wú)病變，應將關(guān)節囊立即縫閉。
同樣，在局部注入抗結核藥物后，逐層縫合創(chuàng )口。術(shù)后處理同前。
(3)早期全關(guān)節結核的治療：?jiǎn)渭兓そY核或單純骨結核，如果未經(jīng)治療或者已經(jīng)積極治療(非手術(shù)治療和手術(shù)治療)仍不能及時(shí)消除病灶病變，絕大多數情況下，疾病將發(fā)展到全關(guān)節結核階段。為了搶救關(guān)節功能，對于病變尚屬活動(dòng)的早期全關(guān)節結核，如無(wú)手術(shù)禁忌，在適當準備后應及時(shí)手術(shù)清除病灶，以免病變繼續發(fā)展為晚期全關(guān)節結核，而使關(guān)節功能全部喪失。
無(wú)論病變來(lái)自滑膜結核或骨結核，凡無(wú)明顯膿腫或膿腫位于關(guān)節前方的都應采用前方入路的手術(shù)方法。打開(kāi)關(guān)節后必須將股骨頭脫位。切除肥厚水腫的滑膜，刮除或鑿除骨病灶，切除被破壞的軟骨面到正常組織為止。
如膿腫在髖關(guān)節的后方，可采取后方入路的手術(shù)方法。露出后方關(guān)節囊后，將后方關(guān)節囊及滑膜全部切除。屈曲并內旋患肢，使股骨頭脫出。刮除或鑿除骨病灶，切除被破壞的軟骨到健康組織，并切除前方的滑膜組織。
將膿腫及病灶反復沖洗后，注入抗結核藥物和抗生素。一般不植骨充填骨空洞。逐層縫合創(chuàng )口，術(shù)終。
無(wú)論采用前方入路或后方入路，凡股骨頭復位后很穩定，不再脫位的成年病人，術(shù)后可不用石膏褲固定，僅用外展位皮牽引及木板鞋固定即可。不能合作的兒童病人可上單腿石膏褲固定4～6周。去固定后先在床上練習活動(dòng)，術(shù)后6～8周可扶雙拐下地活動(dòng)。術(shù)后3個(gè)月拍X線(xiàn)片復查，如趨于治愈，且股骨頭不致密無(wú)變形(為供血良好的表現)，即可離拐自由行走。如股骨頭致密或變扁，是股骨頭缺血壞死的表現，患者應繼續架雙拐行走，使患肢不負重，致股骨頭血運恢復為止，一般需2～3年。但髖關(guān)節病灶清除術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死的比較少見(jiàn)。
(4)晚期全關(guān)節結核：髖關(guān)節仍有活動(dòng)性病變，或有經(jīng)久不愈的竇道者。
這一類(lèi)病人有的是未曾治愈過(guò)，由單純結核、早期全關(guān)節結核一直發(fā)展到晚期全關(guān)節結核，病期一般在l～2年左右;有的是病變曾一度停止或治愈，以后又復發(fā)，病期較長(cháng)，最長(cháng)的可達10～20年之久。
這種情況下，均可采用非手術(shù)療法，治療時(shí)間長(cháng)一些也無(wú)妨，因不存在搶救關(guān)節功能的問(wèn)題。但為了提高治愈率和縮短療程，估計非手術(shù)療法不易奏效時(shí)，也應采取積極的手術(shù)療法。正如Menard所說(shuō)：結核病“不會(huì )消滅，只會(huì )靜止”。所以，手術(shù)的任務(wù)就是要“去除已靜止的結核病”。骨關(guān)節結核的治療，由傳統的保守療法發(fā)展到手術(shù)治療這一事實(shí)，也充分證實(shí)了這一論斷的正確性。
手術(shù)治療可根據膿腫和死骨的位置、畸形程度及骨質(zhì)缺損情況分別采用前方入路、后方入路和外側入路。膿腫或死骨在髖關(guān)節前方的一般應采用前方入路;膿腫或死骨在髖關(guān)節后方的一般應采取后方入路;股骨頭頸破壞嚴重的可采取外側入路。三種入路以前方入路應用最多，外側入路次之，后方入路應用最少。

　　為了徹底清除病灶，避免遺漏死骨或其他病變組織，無(wú)論采用前方入路或后方入路，都應設法使股骨頭脫位，充分暴露股骨頭和髖臼。股骨頭脫位是手術(shù)最重要的一步，有時(shí)還引起病人心臟機能衰竭，血壓下降，同時(shí)也是外科醫師較難操作的步驟。因為病變存在時(shí)間較久，關(guān)節內已有纖維粘連，甚至已形成纖維強直或骨性強直，脫位往往很困難。再加上由于長(cháng)期廢用，骨質(zhì)疏松，如果用暴力脫位，就有可能引起股骨粗隆間或股骨干的骨折。如果沒(méi)有粘連和已廣泛地切開(kāi)關(guān)節囊，則無(wú)多大困難，將股部作通常的屈曲和外旋即可將股骨頭脫位。圓韌帶的堅固性通常因病變而減弱時(shí)更是如此。有粘連甚至強直存在，脫位確實(shí)有困難的，可用寬平鑿將大、小粗隆鑿掉，以解脫臀中、小肌和髂腰肌攣縮的影喻。然后再用大圓鑿伸入到股骨頭髖臼之間，將其之間的聯(lián)系鑿斷，再進(jìn)行脫位就不會(huì )有很大困難了(圖6)。用大圓鑿切斷股骨頭和髖臼之間的骨性聯(lián)系時(shí)，容易使切骨面偏向遠側，誤將股骨頭截斷，而股骨頭的一部分和死骨都遺留在臼內，在這種情況下，必須把殘余的股骨頭挖出來(lái)，才能達到病灶清除的目的。為了避免截斷股骨頭的錯誤發(fā)生，要在鑿取以前充分搖擺患髖，準確辨認關(guān)節間隙極為重要。

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　　大圓鑿分離關(guān)節面以后，不要從髖臼內取出，當助手將髖及膝關(guān)節屈曲，大腿向外轉和小腿向內轉時(shí)，術(shù)者此時(shí)運用放在關(guān)節間隙大圓鑿作杠桿，將股骨頭從髖臼內撬出。助手切不可行旋轉，以免發(fā)生骨折。

　　當股骨頭脫出后，必須仔細地清除此時(shí)所發(fā)現的股骨頭、股骨頸和髖臼內的一切骨病灶。

　　用眼、手指和刮匙檢查已清除過(guò)的范圍是否已達到健康組織，如果清除滿(mǎn)意的話(huà)，用生理鹽水沖洗后，注入抗結核藥物或抗生素。最后使股骨頭復位，逐層閉合創(chuàng )口。

　　如果患者年齡在15歲以上，須要多走路、多站立或須從事體力勞動(dòng)的，在病灶清除干凈后，可行關(guān)節融合術(shù)。髖關(guān)節融合在什么角度為宜，各家學(xué)者的意見(jiàn)不一致。據天津醫院骨科的經(jīng)驗，認為一般成年人應融合在20°～30°屈曲，O°～5°外展，患足外旋15°～20°位。女病人或坐位工作的人屈曲可多一些(30°)，站立工作的人可屈曲少一些(20°)，15～16歲的青年人屈曲要少一些(10°～20°)，外展要多一些(5°～10°)。因為青少年還在生長(cháng)過(guò)程中，患髖屈曲角度還要增加，外展角度還要減少。

　　髖關(guān)節結核病灶清除術(shù)后，不利于融合的因素除骨接觸面之間的轉動(dòng)外，還有骨質(zhì)疏松和骨缺損太多。大量的骨質(zhì)被病變侵蝕破壞，徹底切除病變后，還要把殘存的軟骨面切除，因而就使髖臼進(jìn)一步擴大，股骨頭進(jìn)一步縮小，以致二者間很不相稱(chēng)。在這種情況下，同時(shí)施行植骨術(shù)(必須沒(méi)有混合感染的情況下)，才能保證骨性融合的實(shí)現。

　　髖關(guān)節植骨融合術(shù)的方法簡(jiǎn)介如下：當病灶清除完畢之后，徹底沖洗創(chuàng )口，將股骨頭復位，并將患肢放在功能位。由同側髂骨翼采取8cm×4cm的長(cháng)方形植骨塊，將其制成長(cháng)條形植骨塊一條及碎植骨片若干(注意，長(cháng)條形植骨塊一定要夠長(cháng)，上及髖臼上緣，下達大粗隆)。將碎骨片充填在股骨頭和髖臼之間的缺損處。再在髖臼上緣鑿出骨粗糙面，并將大粗隆從上方撬起。此時(shí)，將長(cháng)條形植骨片安放在髖臼上緣和大粗隆之間，并用兩個(gè)螺絲釘固定。下面2個(gè)螺絲釘要長(cháng)一些，將大粗隆和植骨片同時(shí)固定(圖7)。

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　　局部仍然注入抗結核藥物，縫合切斷的肌腱，并將創(chuàng )口縫合。術(shù)后以雙髖石膏褲固定4～6個(gè)月。為了使膝關(guān)節能及時(shí)練習伸屈活動(dòng)，可在術(shù)后2～3月將患腿自膝上1寸處截斷，使長(cháng)腿石膏褲變?yōu)槎掏仁嘌潯Ｐg(shù)后4～6個(gè)月拆除石膏，拍X線(xiàn)片復查，如已有骨性融合，即可離床下地行走。

　　對于15歲以下兒童，一般不作關(guān)節融合術(shù)，其理由有三：①融合手術(shù)易傷及骨骺板，影響日后股骨生長(cháng)。②兒童骨化不完全，軟骨成分多，如將軟骨全部切除，則髖臼擴大，股骨頭縮小，二者差距太大，融合不易成功。③即便融合成功，日后仍可發(fā)生屈曲、內收畸形。

　　因此，在病灶清除完畢后，可將股骨頭安放于臼內，術(shù)后用石膏褲固定3～4個(gè)月。去石膏后，如病變已愈合，即可下地練習走路。待病人成年以后，如患髖仍無(wú)骨性強直，且因疼痛影響走路的，可行關(guān)節融合術(shù);如患髖已發(fā)生骨性強直，但有比較嚴重屈曲、內收畸形的可作截骨術(shù)矯正畸形。

　　股骨頭、頸已破壞消失的病人，多伴有嚴重的屈曲、內收畸形。手術(shù)時(shí)最好采用外側入路的手術(shù)方法。因患髖屈曲、內收嚴重，若采用前方入路，操作十分困難。而外側入路則有手術(shù)簡(jiǎn)便，損傷小，出血少，可以直視髖臼等優(yōu)點(diǎn)。這種手術(shù)一般不需要植骨，且骨性融合一般在術(shù)后2～3個(gè)月可以產(chǎn)生。關(guān)節融合后即可下地行走。

　　髖關(guān)節病變已痊愈，但因疼痛、畸形或關(guān)節強直而來(lái)就醫者，可根據不同情況，采取不同手術(shù)方法：

　　①關(guān)節疼痛者：關(guān)節疼痛多數是因髖關(guān)節有纖維強直，關(guān)節負重力差，骨端摩擦所引起。這種疼痛是慢性的、長(cháng)期的，勞累后加重;休息后減輕。病人體溫不高，血沉不快。但另有一些病人是因局部病變復發(fā)，膿汁再行聚集，膿腫壓力增大而疼痛。后一種情況是在生長(cháng)期無(wú)癥狀之后又感局部疼痛，患者多有體溫增高，血沉增速。對于前一種情況可先采取對癥治療，如病人同意，且符合工作要求的話(huà)，也可行關(guān)節融合術(shù)。對后一種情況也同樣先采取非手術(shù)療法，無(wú)效時(shí)可行病灶清除及關(guān)節融合術(shù)。

　　②關(guān)節畸形的治療：髖關(guān)節結核所造成的畸形多為屈曲、內收畸形。其中有關(guān)節已顯強直和關(guān)節仍有一定屈伸功能兩種情況。

　　髖關(guān)節已顯骨性強直的，可行粗隆下截骨術(shù)治療。本手術(shù)的麻醉可選用腰麻或硬膜外阻滯麻醉。術(shù)中可輸血200～400mL。入路可選髖外側切口。截骨方法有兩種：一種是不用內固定的斜面插入截骨法，一種是使用鋼板內固定的楔形截骨法。

　　斜面插入截骨法：在股骨小粗隆的水平，用鉆打眼標記后，用平鑿截骨，正位要求截骨平面自外上斜向內下，在側位要求自后上斜向前下，使截骨后近側骨端的內面和前面具有較長(cháng)的骨斜面，以防止畸形糾正后遠側骨端因內收肌和屈髖的牽引而向內或向前滑脫。

　　股骨上端被截斷后，擴大近側骨端髓腔，將遠側尖形骨端插入近側骨段髓腔內。然后將股骨干外展擺在預先設計的位置上，行石膏褲固定。如果在外展股骨時(shí)發(fā)現內收肌過(guò)度緊張，可在內側另作切口將其切斷(圖8)。

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　　術(shù)后兩周石膏開(kāi)窗拆線(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月棄石膏拍X線(xiàn)片復查。截骨處愈合后可下地練習走路。

　　粗隆下楔形截骨法：在小粗隆下用平鑿截取一基底向外，尖向內，前窄后寬的骨片。其尖端的角度即為要糾正的內收角度(此角度一般是從X線(xiàn)片上測得)。截骨后將斷端對正，并用彎成適當角度的鋼板固定之(圖9)。

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　　以后的處理同斜面插入截骨法。

　　在上述兩種截骨法中，以斜面插入法優(yōu)點(diǎn)較多，具有操作簡(jiǎn)便、骨接觸面廣，容易愈合等優(yōu)點(diǎn)，而且術(shù)后不用另行取鋼板術(shù)。但楔形截骨法的矯正角度易掌握，而且有可靠的鋼板內固定，所以我們選擇較多。

　　股骨頭、頸已破壞消失，髖關(guān)節仍有一定程度的屈伸活動(dòng)，且疼痛不明顯的，也可按上述粗隆下楔形截骨法進(jìn)行手術(shù)治療。因髖關(guān)節尚未強直，患肢移動(dòng)所引起的杠桿作用大部分在髖關(guān)節吸收，如內固定比較牢固，術(shù)后可不用石膏固定，僅行皮牽引固定l～2個(gè)月即可。術(shù)后2～3個(gè)月拍X線(xiàn)片復查，截骨處已愈合了的，可以下地練習行走。

　　③關(guān)節強直的治療：髖關(guān)節強直，工作和生活不便，希望作活動(dòng)關(guān)節的，可以考慮行金屬杯成形術(shù)，惠特曼(Whitman)氏成形術(shù)和貝氏截骨術(shù)。但是必須具備以下條件：

　　A.工作上不需要久立或走遠路的。

　　B.青壯年病人。

　　C.無(wú)嚴重混合感染的病人。

　　E.局部無(wú)廣泛疤痕的。

　　F.髖周?chē)∪饬α枯^好。

　　G.無(wú)嚴重屈曲、內收畸形的。

　　H.患肢無(wú)明顯短縮的。

　　(5)合并繼發(fā)感染的全關(guān)節結核：合并繼發(fā)感染的全關(guān)節結核多屬于病程長(cháng)、骨質(zhì)破壞嚴重、外加化膿性關(guān)節炎或骨髓炎的病例。具體處理原則依年齡大小而異：①年齡在15歲以下的病人：?jiǎn)渭冃胁≡钋宄g(shù)，不必施行關(guān)節固定術(shù)。術(shù)后病變可以完全愈合，多數病人可達到30°左右無(wú)痛性活動(dòng)功能，少數者發(fā)生關(guān)節強直，極少造成惡變或不愈合。②年齡在15歲以上的病人：病期一般較長(cháng)，病灶清除術(shù)可與關(guān)節內固定術(shù)同時(shí)進(jìn)行，但忌用植骨固定，以防擴散繼發(fā)感染之危險。這種處理法仍可以達到100%病后愈合。絕大多數病人發(fā)生骨性強直，僅有少數病人可發(fā)生纖維性強直。
(二)預后
單純滑膜結核和單純骨強核，經(jīng)保守治療和手術(shù)治療，一般效果比較滿(mǎn)意。合并感染的全關(guān)節結核的手術(shù)治療效果是滿(mǎn)意的，預后也比較理想。