(一)發(fā)病原因

　　感染性心內膜炎的發(fā)生與以下因素有關(guān)：

　　1.基礎疾病 感染性心內膜炎患者常有基礎心血管疾病。風(fēng)濕性心臟病占發(fā)病總數的60%～80%，其中以二尖瓣(尤其是二尖瓣脫垂)和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全最常見(jiàn)，三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣病變較少。先天性心臟病中以室間隔缺損及動(dòng)脈導管未閉為最常見(jiàn)，其次為二葉主動(dòng)脈瓣、法洛四聯(lián)癥和主動(dòng)脈竇瘤破裂等。其他疾病如馬方綜合征、梅毒性心臟病和肥厚型心肌病等也可引起。

　　易患感染性心內膜炎的原因，可能是因為血流從壓力高的心腔或血管經(jīng)狹窄空道流向低壓的心腔或管腔，產(chǎn)生虹吸壓力效應(venturi pressure effect)而形成渦流，或由于射流損傷(MacCallum斑)，造成心內膜或心臟瓣膜損害，使膠原組織暴露導致血小板、纖維蛋白原在瓣膜上聚集，在此基礎上微生物能輕易的種植在無(wú)菌性贅生物上，造成感染性心內膜炎。

　　感染性心內膜炎也可由于醫源性因素引起，包括心血管介入性診治和心臟或非心臟手術(shù)、心內壓力監測插管、房室分流、高能營(yíng)養、活檢、起搏器、動(dòng)靜脈插管、導尿管、氣管插管(特別是在燒傷患者，抵抗力減低時(shí))。2%～6%長(cháng)期血液透析患者發(fā)生感染性心內膜炎。惡性腫瘤接受化療、骨髓或器官移植后免疫抑制治療者，以及吸毒和艾滋病患者，易患本病。

　　2.病原體 急性感染性心內膜炎大多由毒性強烈的細菌侵入心內膜所致，金黃色葡萄球菌感染是引起急性感染性心內膜炎的主要原因，也是吸毒和人工瓣膜患者的主要致病菌。這些患者常有全身性細菌播散，包括皮膚、骨、關(guān)節、眼和腦等。5%～10%吸毒和人工瓣膜感染性心內膜炎患者由革蘭陰性細菌所致。厭氧菌感染引起的感染性心內膜炎約占1%，可能是由于心內血液含氧量高而不利于厭氧菌的生長(cháng)。

　　亞急性感染性心內膜炎一般均為毒力較低的細菌引起，草綠色鏈球菌占多數，依次為腸球菌和隱球菌等。以往的報告指出，非人工瓣膜的感染性心內膜炎時(shí)，80%為鏈球菌或葡萄球菌所致。病原菌入侵途徑系通過(guò)口腔、泌尿道、肺部和腸道感染灶進(jìn)入血液。在正常人，這些病原菌能被機體隨時(shí)消滅，而在心臟瓣膜有病變時(shí)，容易滯留細菌，引起感染性心內膜炎。微生物所侵犯的部位，常位于血流經(jīng)過(guò)狹窄孔道前方，例如二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)位于瓣葉的心房面;室間隔缺損時(shí)位于右心室內膜;動(dòng)脈導管未閉時(shí)位于肺動(dòng)脈內膜等。吸毒或艾滋病患者常有三尖瓣感染性心內膜炎伴反復肺梗死，二尖瓣和主動(dòng)脈瓣真菌性感染性心內膜炎伴肢體動(dòng)脈栓塞。

　　膿腫形成是瓣膜感染的嚴重并發(fā)癥之一，可因感染灶直接侵犯纖維性心臟骨架(即瓣膜周?chē)Y締組織)所致，同時(shí)累及鄰近心肌。偶爾血源性播散導致心外膿腫形成。膿腫形成多見(jiàn)于急性感染性心內膜炎，而亞急性感染性心內膜炎時(shí)少見(jiàn)。

　　3.免疫學(xué)因素 心內膜贅生物中的細菌刺激免疫系統產(chǎn)生非特異性抗體，導致多株γ球蛋白增高，類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性，偶然梅毒血清試驗侵陽(yáng)性。類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性見(jiàn)于半數亞急性感染性心內膜炎患者，對血培養陰性患者診斷本病提供線(xiàn)索，且在細菌被殺滅后轉為陰性。60%～100%感染性心內膜炎患者(尤其是亞急性感染性心內膜炎)存在抗心內膜和抗肌纖維膜抗體。

　　在細菌感染之前，大多數患者已存在針對多種細菌的特異性抗體，后者在感染加重時(shí)進(jìn)一步增高，經(jīng)治療后減低。顯然，這種特異性抗體對預防心內膜感染和再感染無(wú)作用。

　　約30%感染性心內膜炎患者血清溶血補體減低，經(jīng)治療后增高，并轉為正常。免疫復合體腎小球腎炎患者溶血補體減低，82%～97%感染性心內膜炎患者存在循環(huán)免疫復合體，當后者濃度增高時(shí)，患者常有心外表現，例如關(guān)節炎、脾大、腎小球腎炎，病程延長(cháng)，低補體血癥。某些研究已肯定，感染性心內膜炎患者的腎小球腎炎由免疫復合體引起。同樣，關(guān)節炎、滑膜炎、心包炎、Osler結節、Roth出血點(diǎn)也是免疫復合體所致的炎癥反應。

　　(二)發(fā)病機制

　　感染性心內膜引起腎損害的發(fā)病機制，一般認為微栓塞是引起局灶性腎炎的原因，但免疫熒光和電子顯微鏡檢查提供了免疫復合物發(fā)病機制的重要證據。彌漫性和局灶性腎小球腎炎的免疫熒光染色表現相似，主要表現為沿毛細血管壁有彌漫性顆粒狀的C3沉積。毛細血管壁和系膜區尚有免疫球蛋白(主要是IgG)的沉積。有些局灶性腎炎中免疫熒光沉積物也可在似乎是正常的腎小球中見(jiàn)到。通常在局灶性腎小球腎炎中見(jiàn)不到電子密度增加的沉積物，而在彌漫性腎小球腎炎中則常發(fā)生，大多位于腎小球基膜和內皮細胞之間以及在系膜內。有些患者在腎小球基膜內以及與上皮細胞足突之間也可有沉積物。在凝固酶陽(yáng)性的葡萄球菌所致的心內膜炎患者中，沉積物主要位于上皮細胞下，與急性鏈球菌感染后的腎小球腎炎表現相似。

　　引起感染性心內膜炎的細菌或其產(chǎn)物作為抗原，產(chǎn)生相應抗體，兩者組成循環(huán)免疫復合體。在腎小球內免疫復合體的沉積部位與細菌的類(lèi)型、感染時(shí)期有關(guān)，但主要取決于抗原-抗體復合物的大小和溶解度。當抗原過(guò)剩時(shí)所形成的免疫復合物，體積較小而溶解度高，易在腎小球上皮細胞下沉積，多見(jiàn)于細菌性心內膜炎的敗血癥期，尤其是凝固酶陽(yáng)性的葡萄球菌性心內膜炎，常伴有彌漫性增殖性腎小球腎炎。當抗體稍多于抗原時(shí)，所形成的免疫復合物呈中等度體積而溶解度差;當抗體明顯多于抗原時(shí)，所產(chǎn)生的較大免疫復合體是不溶解的。這些中等度和大體積的免疫復合物常沉積于腎小球內皮下，引起局灶性或彌漫性腎小球腎炎，多見(jiàn)于草綠色鏈球菌所致的亞急性細菌性心內膜炎。此外，在血循環(huán)中可找到抗原-抗體復合物。本病尚有補體激活和利用，有人從病變的腎臟組織取得抗體，后者與同一患者血培養中獲得細菌引起的陽(yáng)性免疫反應。