(一)發(fā)病原因


　　動(dòng)脈粥樣硬化被認為是腹主動(dòng)脈瘤的最基本的病因。腎動(dòng)脈開(kāi)口以下的腹主動(dòng)脈是粥樣硬化最易發(fā)生的部位，也是動(dòng)脈瘤最易形成的部位，并常常延伸至主動(dòng)脈分叉處，僅有2%～5%的腹主動(dòng)脈瘤發(fā)生在腎動(dòng)脈開(kāi)口上方，后者大多是胸主動(dòng)脈瘤向腹主動(dòng)脈的延伸所致。


　　遺傳性因素在腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)展中起一定作用。有報道約有28%的患者一級親屬中有遺傳性疾病。進(jìn)一步的研究也表明，細胞組織的缺陷也是腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)病因素，可表現為主動(dòng)脈中層彈力纖維斷裂和炎癥反應，有大量的巨噬細胞和細胞活性物質(zhì)的浸潤。


　　(二)發(fā)病機制


　　為了解腹主動(dòng)脈瘤的形成，我們首先應該了解一下正常動(dòng)脈壁的結構。彈力蛋白和膠原蛋白是主動(dòng)脈壁最重要的結構成分，它們與平滑肌細胞一起共同構 成主動(dòng)脈的中膜。正常情況下，彈力蛋白呈折疊的篩狀結構。在外力作用時(shí)，可以比其自然長(cháng)度伸展70%，為動(dòng)脈提供縱向上的回縮牽引力和周徑方向上維持動(dòng)脈 正常截面積的牽引力，是動(dòng)脈壁承受壓力負載的第一級力量，它的降解是動(dòng)脈形成瘤樣擴張的關(guān)鍵起始步驟。動(dòng)脈壁中膠原蛋白的主要形式是膠原蛋白Ⅰ型和Ⅲ型。 膠原纖維由三股螺旋形纏繞的多肽鏈構成，伸展性雖小，但抗拉強度卻比彈性纖維大20倍，其功能是維持動(dòng)脈壁的抗張強度。正常結構時(shí)，主動(dòng)脈的膠原蛋白是按 照彈力蛋白承擔負荷的形式圍成的，從而使主動(dòng)脈成為一個(gè)易于伸展的彈性管道。當負荷增加，且血管持續伸展時(shí)，膠原纖維即螺旋形展開(kāi)，并作為承擔負荷的成分，而補充彈力蛋白的作用，使血管減少膨脹。彈力蛋白是負荷的主要承擔者，而膠原蛋白則作為儲備，充當起牢固而且幾乎不擴張的安全網(wǎng)絡(luò )。二者構成的基質(zhì)層 對壓力負載有一個(gè)明確的界限。遺傳基因的異常，彈力蛋白和膠原的降解，動(dòng)脈硬化對基質(zhì)連接層的毀損以及逐漸增大的脈沖壓力，都集中作用于該層，超過(guò)一定的限度，將導致腹主動(dòng)脈瘤的形成。


　　1.動(dòng)脈硬化的作用 由于腹主動(dòng)脈瘤和動(dòng)脈硬化均主要發(fā)生于老齡人群，兩者常并存，故人們一直認為腹主動(dòng)脈瘤是動(dòng)脈硬化演變的結果，并常把之描述為“動(dòng)脈硬化性的腹主動(dòng)脈瘤 ”。研究表明，粥樣硬化與動(dòng)脈瘤的形成和擴張有關(guān)。其可能機制主要有以下3個(gè)方面。首先，由于缺乏滋養血管，人腹主動(dòng)脈壁的營(yíng)養供應主要來(lái)源于管腔內血液的 彌散，而動(dòng)脈硬化斑塊及其附壁血栓的形成，勢必造成營(yíng)養彌散障礙，導致動(dòng)脈內膜、中膜的壞死，使管壁力量薄弱，易于形成動(dòng)脈瘤。其次，動(dòng)脈硬化斑塊脫落后，裸露的平滑肌細胞將激活膠原酶，使大量的膠原蛋白降解，這也是導致主動(dòng)脈壁中膜薄弱易于成瘤的因素之一。此外，在低切應力區域(如主動(dòng)脈分叉的上方)，血流迂曲，血液中的致硬化因子與管壁接觸時(shí)間延長(cháng)，硬化斑塊及其附壁血栓使分叉處的兩個(gè)髂總動(dòng)脈口徑更狹窄，從而使主動(dòng)脈壁承受更大的反射壓力，也極易誘發(fā)動(dòng)脈瘤的形成。


　　Allardice等人的研究結果表明，在腿部及頸部動(dòng)脈有硬化表現的病人中，腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)病率明顯增加，而Gaspar通過(guò)對進(jìn)行腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)的病人的研究發(fā)現，在約44%的病人中同時(shí)患有動(dòng)脈硬化性疾病。　　盡管近來(lái)的研究提示動(dòng)脈硬化很可能是一種與腹主動(dòng)脈瘤相并存的疾病，在其形成和發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮著(zhù)趨動(dòng)作用。但多數研究和臨床資料表明，動(dòng)脈硬化仍是腹主動(dòng)脈瘤最常見(jiàn)最重要的原因。


　　2.腹主動(dòng)脈的結構缺陷與主動(dòng)脈壁結構成分的變化 是導致腹主動(dòng)脈壁力量減弱，是腹主動(dòng)脈瘤形成必不可少的局部因素。首先與主動(dòng)脈相比，腹主動(dòng)脈壁比較薄弱，彈力蛋白層數目顯著(zhù)減少，往往低于40層。實(shí)驗 證明，當主動(dòng)脈的彈力蛋白層經(jīng)破壞降至40層以下時(shí)，就易形成動(dòng)脈瘤。彈力蛋白的半衰期為70年，這剛好與臨床上動(dòng)脈瘤的發(fā)病高峰時(shí)期相一致。其次，腹主 動(dòng)脈的滋養血管較少，其中膜、內膜的營(yíng)養供應主要來(lái)源于管腔內血液的彌散。當有動(dòng)脈硬化斑塊形成時(shí)，可導致?tīng)I養彌散障礙，以至內膜、中膜壞死，管壁變得薄弱。再次，腹主動(dòng)脈壁的修復能力較弱。平滑肌細胞在血管壁受到損傷的修復中起到重要的作用。而該細胞需要在脈沖壓震蕩力的刺激下合成膠原和彈力蛋白。由于 腹主動(dòng)脈的僵硬度較大，脈沖壓對平滑肌細胞刺激的震蕩力減少，其合成動(dòng)力下降，再加上血管發(fā)生瘤性擴張后，有許多平滑肌細胞被纖維化的結締組織所代替，使得膠原蛋白和彈力蛋白的合成減少。定量分析顯示，正常主動(dòng)脈中層的干重組織中彈性纖維占35%，但在動(dòng)脈瘤患者僅占8%。已有的動(dòng)物模型證明，在動(dòng)脈內滴 注彈力蛋白酶或開(kāi)腹暴露一段腹主動(dòng)脈用彈力蛋白酶浸漬，破壞彈性蛋白，均可導致腹主動(dòng)脈瘤的形成。1988年Loosemore等人也提供了膠原蛋白質(zhì)和 量的變化，可能是動(dòng)脈瘤形成基礎的證據。就這樣，動(dòng)脈壁的基質(zhì)不斷失活和降解，同時(shí)又不能得到有效的營(yíng)養和及時(shí)的補充、修復，使得動(dòng)脈壁不斷變薄，強度下降，最終導致動(dòng)脈瘤的出現。


　　腹主動(dòng)脈的局部負荷增加，在動(dòng)脈瘤的形成過(guò)程中同樣起著(zhù)不可忽視的作用。主動(dòng)脈系統中，由近心端向遠心端，其順應性逐漸變小，加上其先天的上闊 下窄的椎形結構，使得主動(dòng)脈壁承受的壓力由上向下逐漸增大。另外，傳向周?chē)軇?dòng)脈血壓脈沖在腹主動(dòng)脈內被反射放大。其大小決定于主動(dòng)脈和分叉后血管口徑的比例。當兩個(gè)髂總動(dòng)脈口徑的總和是腹主動(dòng)脈口徑的1.1～1.2倍時(shí)，該反射最小。隨著(zhù)年齡的增長(cháng)，該比例逐漸下降，50歲時(shí)已降至0.75。臨床上腎 動(dòng)脈以下的腹主動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤的發(fā)病率最高，這是由于在高齡患者常伴有動(dòng)脈硬化疾患，動(dòng)脈硬化斑塊及其附壁血栓，使分叉處的兩個(gè)髂總動(dòng)脈的口徑更狹窄，從而使腎動(dòng)脈水平以下的腹主動(dòng)脈段承受更大的反射壓力，加之局部致硬化因子的滯留時(shí)間較長(cháng)，從而使該部位動(dòng)脈瘤的發(fā)病率明顯增高。


　　3.遺傳學(xué)因素的作用 研究表明，腹主動(dòng)脈瘤具有家族遺傳的傾向。Johnson和Koepsell對250例腹主動(dòng)脈瘤患者及對照者的家族史進(jìn)行了比較，發(fā)現19.2%的患者 與已知的動(dòng)脈瘤病人具有一級血緣關(guān)系，而在對照者中僅為2.4%，其患病的危險性增加了11.6%，尤其同胞兄弟具有更大的危險性。腹主動(dòng)脈瘤遺傳主要為 X染色體的伴性遺傳，以及常染色體顯性遺傳。彈力蛋白和膠原蛋白的遺傳缺陷，會(huì )直接引起主動(dòng)脈壁的薄弱，而各種酶的遺傳變化，則使動(dòng)脈壁基質(zhì)結構蛋白的失活和降解增加，以及其間的整合聯(lián)合受到破壞，從而間接導致動(dòng)脈壁的薄弱，如Marfan綜合征發(fā)生的胸腹主動(dòng)脈瘤。


　　(1)與彈力蛋白降解有關(guān)的基因變異：彈力蛋白的基因變異尚未在動(dòng)脈瘤病人中得到證實(shí)。目前比較清楚的是第16號常染色體長(cháng)臂上的結合珠蛋白基因和與其相鄰的膽固醇酯轉 移蛋白基因的變異。腹主動(dòng)脈瘤患者當中，結合珠蛋白α1等位基因的表達頻率明顯增加，致使結合珠蛋白的合成增多，該蛋白可以促進(jìn)彈力蛋白酶對彈力蛋白的降解，從而影響到動(dòng)脈壁彈力結締組織的完整性，導致動(dòng)脈瘤的發(fā)生。而膽固醇酯轉移蛋白基因的變異，可影響到脂類(lèi)代謝，使患者血液中高密度脂蛋白(HDL)的濃度下降，而甘油三酯，低密度脂蛋白(LDL)的濃度升高，導致動(dòng)脈硬化的出現，間接促進(jìn)動(dòng)脈瘤的形成和發(fā)展。


　　與之相對應的是α1-AT(α1抗胰蛋白酶原) 基因表達的缺失。α1-AT是彈力蛋白酶的主要抑制劑。負責α1-AT的基因表型約35%為單合子基因，這種基因表型在約90%的腹主動(dòng)脈瘤病人中不發(fā)生 表達，從而使α1-AT的抑制水平明顯下降。彈力蛋白酶的活性則顯著(zhù)上升，大量的彈力蛋白被降解，主動(dòng)脈壁變得薄弱，易于動(dòng)脈瘤的發(fā)生和發(fā)展。


　　(2)與膠原蛋白及其代謝有關(guān)的基因變異：Ⅲ型膠原基因的一個(gè)或單個(gè)堿基發(fā)生突變，其619號位的甘氨酸被精氨酸所取代，可引起Ⅲ型膠原蛋白的 異常表達，實(shí)驗已經(jīng)證明這與腹主動(dòng)脈瘤的形成有關(guān)。但由于該基因突變表現為個(gè)性化，而未在廣大病人中得到證實(shí)。最近一項關(guān)于54例腹主動(dòng)脈瘤患者基因變異 的研究結果提示，Ⅲ型前膠原蛋白的基因突變雖僅存于少數患者，但單個(gè)氨基酸殘基的替換也會(huì )使膠原蛋白發(fā)生深刻地質(zhì)的變化，該基因突變在腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)病中起著(zhù)重要作用。


　　與膠原代謝有關(guān)的膠原酶抑制體的基因則位于X染色體上。在腹主動(dòng)脈瘤病人中，該基因出現缺失，膠原抑制體的合成減少，膠原酶抑制水平降低，最終導致膠原的降解明顯增加，動(dòng)脈壁薄弱，動(dòng)脈瘤形成。　　總之，腹主動(dòng)脈瘤的遺傳是一個(gè)非常復雜的多因素機制，它牽涉到數個(gè)不同的基因，正是由于這些基因的相互協(xié)同作用，才導致了動(dòng)脈瘤的發(fā)生和發(fā)展。


　　4.酶化學(xué)的作用


　　(1)彈力蛋白酶的作用：研究結果表明，腹主動(dòng)脈瘤患者壁內彈力蛋白酶的含量及活性均高于主動(dòng)脈阻塞患者。另外，在動(dòng)脈硬化發(fā)生后，動(dòng)脈壁的平滑肌細胞受刺激大量產(chǎn)生和分泌SME。這兩種彈力蛋白酶的大量增加，使彈力蛋白的降解率 異常升高，其正常的折疊篩狀結構被破壞，在縱向及周徑方向上均不能提供足夠的彈性牽引力，從而造成動(dòng)脈迂曲變形，進(jìn)一步擴張成瘤。整個(gè)主動(dòng)脈壁內彈力連接組織的裂解破壞，為動(dòng)脈瘤的形成奠定了基礎。彈力蛋白酶活性的升高除受遺傳學(xué)因素影響外，還受到諸多環(huán)境因素的影響。有研究表明，吸煙、創(chuàng )傷、高血壓等可促使彈力蛋白酶的活性在原來(lái)的基礎上升高2倍。


　　(2)膠原酶的作用：研究表明，腹主動(dòng)脈瘤患者主動(dòng)脈壁內的膠原酶濃度及活性均增加。其可能機制為膠原酶抑制體基因表達的缺失。另外當彈力蛋白被降解后，動(dòng)脈所形成的氣球狀瘤變，也能激活膠原酶。在濃度和活性均增加的膠原酶的作用下，膠原的正常結構遭到破壞，降解顯著(zhù)增加，使動(dòng)脈壁的抗張強度明 顯下降，當膠原的儲備耗竭，無(wú)法承受因彈力蛋白失活所轉嫁的壓力負載時(shí)，動(dòng)脈瘤即發(fā)生破裂。


　　(3)金屬酶的作用：1984年Tilson等在制作腹主動(dòng)脈瘤的動(dòng)物模型時(shí)發(fā)現，小鼠銅代謝的缺乏，將引起一種含銅的金屬酶——溶解氧化酶的活性下降，而該酶對膠原和彈性蛋白的整合連接起著(zhù)重要作用。提示該酶的缺乏，將導致主動(dòng)脈壁的薄弱，易于動(dòng)脈瘤的發(fā)生。Menkes綜合征的患者中也同時(shí)發(fā)現有動(dòng)脈壁彈性組織的減少和銅代謝的異常，說(shuō)明金屬酶的異常在腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)病中，也起著(zhù)一定的作用。1994年Karen等人的研究發(fā)現，在腹主動(dòng)脈 瘤患者當中，與鋅有關(guān)的基質(zhì)金屬蛋白酶MMP-3和MMP-9的活性均增高，該酶主要負責血管壁中基質(zhì)成分的降解，而動(dòng)脈壁正常基質(zhì)成分的破壞，將導致動(dòng) 脈壁的薄弱，嚴重時(shí)可形成動(dòng)脈瘤。


　　5.危險因素 以上諸多因素為腹主動(dòng)脈瘤形成的基本條件，而各種危險因素則在動(dòng)脈瘤的發(fā)生發(fā)展當中起了促進(jìn)作用。


　　(1)吸煙：二十多年前即明確了吸煙與腹主動(dòng)脈瘤之間相關(guān)密切，腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)生率隨著(zhù)香煙消費的升高而增加。這除和香煙焦油中多種有毒成 分有關(guān)外，煙草燃燒時(shí)產(chǎn)生的氣態(tài)物質(zhì)被吸收入血后，可以將蛋氨酸氧化成蛋氨酸亞砜，從而致α1-AT失活，蛋白水解酶的活性增加，加重主動(dòng)脈壁彈力蛋白的 降解，引起主動(dòng)脈壁力量的減弱，導致動(dòng)脈瘤的發(fā)生和發(fā)展。統計表明，吸煙者死于動(dòng)脈瘤破裂比不吸煙者多4倍，而吸煙成癖者比后者要多達14倍。


　　(2)炎癥反應：在4%～10%的腹主動(dòng)脈瘤病人，手術(shù)時(shí)發(fā)現具有較厚的白色瘤壁，與周?chē)尺B緊密，這就是所謂的“炎性腹主動(dòng)脈瘤”。其特征為 大量的炎性細胞浸潤，常蔓延至主動(dòng)脈壁外遠處的周?chē)M織。目前認為這種動(dòng)脈瘤性變化，是動(dòng)脈壁成分的自身免疫反應，脂質(zhì)氧化產(chǎn)物——蠟樣質(zhì)，滲出毗鄰組織 引起的。


　　對任何動(dòng)脈瘤的主動(dòng)脈壁進(jìn)行組織學(xué)檢查， 均可以見(jiàn)到不同程度的炎性浸潤，并且淋巴細胞和組織細胞在外膜和中膜的炎癥浸潤范圍是與觸診時(shí)的壓痛和擴大的主動(dòng)脈直徑相關(guān)的。近來(lái)的研究表明，巨噬細胞和活化的T、B淋巴細胞均參與慢性炎癥反應。在炎癥過(guò)程中巨噬細胞分泌的TL-1B和TNF-α起到了重要作用。他們可以刺激金屬蛋白酶的產(chǎn)生，促進(jìn)結締組織的降解，從而削弱和破壞主動(dòng)脈的中層，因而炎癥也可能是腹主動(dòng)脈瘤的誘因之一。


　　(3)創(chuàng )傷的影響：有文獻報道，10例病人在經(jīng)歷剖腹探查術(shù)后36h內出現腹主動(dòng)脈瘤的破裂。這很可能是剖腹探查打亂了基質(zhì)蛋白結締組織合成代 謝與分解代謝之間的動(dòng)態(tài)平衡，而成為促使動(dòng)脈瘤破裂的危險因素。研究表明，手術(shù)創(chuàng )傷如腸切除、剖腹探查等均可引起主動(dòng)脈彈力蛋白酶活性的明顯增加。


　　(4)高血壓的作用：高血壓也是腹主動(dòng)脈瘤的危險因子，它與其發(fā)病率的增高和破裂危險性的增加均有聯(lián)系。近來(lái)腹主動(dòng)脈瘤的緊縮棉線(xiàn)小鼠模型的研究結果表明，高血壓的存在是動(dòng)脈瘤形成的基本條件，特別是收縮期高血壓對主動(dòng)脈瘤的形成起著(zhù)重要作用。然而是否高血壓參與了動(dòng)脈瘤的形成或只促進(jìn)已經(jīng)削弱 的主動(dòng)脈壁發(fā)生擴張，尚未得出肯定的結論。


　　(5)高齡的影響：腹主動(dòng)脈瘤是一種老年性疾病，50歲以下者少見(jiàn)。正常情況下，動(dòng)脈壁結構的改變是與年齡相伴行的。隨著(zhù)年齡的增長(cháng)，動(dòng)脈壁的彈力蛋白纖維發(fā)生降解、斷裂和鈣化。老化的主動(dòng)脈壁無(wú)法抵制引起主動(dòng)脈瘤性擴張因子的作用，于是在老年導致主動(dòng)脈瘤的發(fā)生。


　　綜上所述，腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)生和發(fā)展是諸多引起主動(dòng)脈壁薄弱和增加其負荷的因子長(cháng)期相互作用的必然結果。彈力蛋白的降解和失活，將導致腹主動(dòng)脈瘤 的形成，這是成瘤的關(guān)鍵因素。而膠原儲備的耗竭則可引起不可逆的、連續的動(dòng)脈瘤的擴張，乃至最后的破裂。吸煙、炎癥、創(chuàng )傷、高齡、高血壓等危險因素對腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)生和發(fā)展具有促進(jìn)作用。


　　腹主動(dòng)脈瘤的診斷主要靠臨床癥狀和 結合有創(chuàng )性或無(wú)創(chuàng )性檢查，才能做出正確的診斷。目前隨著(zhù)高齡和動(dòng)脈硬化的增多，腹主動(dòng)脈瘤也在增加。在臨床實(shí)踐中如何篩選出這類(lèi)病人，早期診斷、早期治療仍是亟待解決的問(wèn)題。在診斷上仍然強調病史、查體和有機配合影像學(xué)檢查才能做出正確診斷。否則單純強調臨床表現或影像檢查都不利于診斷和治療。


　　6.病理 腹主動(dòng)脈瘤壁一般為單個(gè)球形或棱形，也有多發(fā)者。組織學(xué)檢查可見(jiàn)動(dòng)脈瘤壁彈力纖維斷裂，彈性蛋白含量減少;中膜和外膜慢性炎癥，B淋巴細胞和漿細胞浸潤。 并含大量免疫球蛋白，提示自身免疫反應。無(wú)論哪種動(dòng)脈瘤的瘤壁都有內膜消失和彈力層斷裂，當動(dòng)脈內壓力超過(guò)動(dòng)脈壁的膨脹極限時(shí)，動(dòng)脈瘤將破裂。幾乎所有腹主動(dòng)脈瘤腔內都有血凝塊，血凝塊可機化和感染，血凝塊脫落可引起遠端動(dòng)脈栓塞。B型超聲波掃描隨訪(fǎng)腹主動(dòng)脈瘤，發(fā)現瘤體直徑平均每年增長(cháng)3.8mm。創(chuàng )傷 性動(dòng)脈瘤、感染性動(dòng)脈瘤和吻合口假性動(dòng)脈瘤都是動(dòng)脈壁破裂后形成的動(dòng)脈旁搏動(dòng)性血腫，都屬于假性動(dòng)脈瘤。


　　病理類(lèi)型：


　　(1)分類(lèi)：根據動(dòng)脈瘤壁的結構可以分為3類(lèi)：


　　①真性動(dòng)脈瘤：瘤壁各層結構完整，病因多為動(dòng)脈硬化性。


　　②假性動(dòng)脈瘤：為動(dòng)脈破裂后形成，無(wú)完整動(dòng)脈壁結構，瘤壁由部分動(dòng)脈內膜和纖維組織構成，瘤腔內血流通過(guò)動(dòng)脈破口與動(dòng)脈真實(shí)管腔相交通，臨床多見(jiàn)于創(chuàng )傷性動(dòng)脈瘤。


　　③夾層動(dòng)脈瘤：動(dòng)脈內膜破裂后，動(dòng)脈血流經(jīng)動(dòng)脈內膜及中膜間穿行，使動(dòng)脈壁分離、膨出，瘤體遠端動(dòng)脈內膜可另有破口，與動(dòng)脈真腔再相通，呈夾層雙腔狀。動(dòng)脈瘤內可形成附壁血栓，可繼發(fā)感染，瘤壁薄弱處可破裂，引起嚴重出血而導致生命危險。


　　(2)分型：根據瘤體侵犯部位的不同，腹主動(dòng)脈瘤可分為2型：


　　①腎動(dòng)脈開(kāi)口水平以上的高位腹主動(dòng)脈瘤，也可稱(chēng)為胸腹主動(dòng)脈瘤和腎上型腹主動(dòng)脈瘤。


　　②動(dòng)脈瘤位于腎動(dòng)脈開(kāi)口水平以下，稱(chēng)為腹主動(dòng)脈瘤或腎下型腹主動(dòng)脈瘤。臨床上多見(jiàn)于腎動(dòng)脈水平以下，髂動(dòng)脈以上的腹主動(dòng)脈瘤。此類(lèi)型動(dòng)脈瘤瘤體近遠端都有一段動(dòng)脈壁較為正常，這就為手術(shù)治療提供了有利的條件。