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角膜內皮移植術(shù)治療人工晶體眼角膜水腫:后彈力層“去”或“留”?

2018-07-19 來(lái)源:協(xié)和眼科資訊  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:后彈力層剝除角膜內皮移植術(shù)是目前治療人工晶體眼角膜水腫的標準方法。然而,在角膜內皮失代償而后彈力層透明的患者,剝除后彈力層可能是不必要的;在這些病例中剝除后彈力層可能很困難,并可導致對后部角膜基質(zhì)纖維無(wú)意的牽拉。

 后彈力層剝除角膜內皮移植術(shù)(Descemet’sstrippingendothelialkeratoplasty,DSEK)是目前治療人工晶體眼角膜水腫(pseudophakiccornealoedema,PCE)的標準方法。然而,在角膜內皮失代償而后彈力層透明的患者,剝除后彈力層可能是不必要的;在這些病例中剝除后彈力層可能很困難,并可導致對后部角膜基質(zhì)纖維無(wú)意的牽拉。對手術(shù)過(guò)程的改良方法為數不多,但可幫助在PCE患者身上成功完成DSEK術(shù),包括對后彈力層進(jìn)行臺盼藍染色、利用燈管增強可視性以及不剝除后彈力層的角膜內皮移植術(shù)。既往有少數研究在人工晶體眼大泡性角膜病變、移植物排斥、激光虹膜切開(kāi)術(shù)后角膜失代償,甚至是先天性遺傳性角膜內皮營(yíng)養不良的患者中成功實(shí)施了不剝除后彈力層的角膜內皮移植術(shù)。那么在用角膜內皮移植術(shù)治療PCE時(shí),后彈力層該是去是留?A.Mohamed等發(fā)表在今年10月BJO上的一篇文章比較了剝除/不剝除后彈力層的內皮角膜移植術(shù)治療PCE的效果。

 
方法:前瞻性、非連續性、對照性病例系列研究。該研究納入了26位2010-2012年期間接受手術(shù)治療PCE的患者,隨機分為兩組(各13例):第一組患者接受了常規的DSEK術(shù),而第二組則接受了不剝除后彈力層的角膜內皮移植手術(shù)(non-DSEK,nDSEK)。研究者收集患者的信息和臨床資料,記錄術(shù)中、術(shù)后早期和晚期出現的任何并發(fā)癥。研究的主要結果是術(shù)后內皮功能恢復,次要研究結果包括移植物生存以及并發(fā)癥。
 
兩組患者供體角膜片的制作方法大致相同;兩組均去除角膜上皮層以增強前房的可見(jiàn)性。在DSEK組,后彈力層在用0.06%臺盼藍染色后用反向Sinskey鉤撕除,這一步驟是在應用前房維持器或粘彈性眼科植入裝置的輔助下完成;nDSEK組則保留后彈力層。隨后將后板層角膜移植物在玻璃酸鈉的保護下放入眼內,并在前房?jì)茸M(mǎn)氣泡5min后放出少量氣泡,使手術(shù)結束時(shí)前房?jì)扔幸换顒?dòng)性氣泡。術(shù)后1天、1周、前3個(gè)月每月一次,之后每3個(gè)月一次對患者進(jìn)行隨訪(fǎng),觀(guān)察視力、透鏡(植片)狀態(tài)、角膜透明性以及可能的并發(fā)癥。
 
結果:術(shù)后6個(gè)月的最佳矯正視力中位數在DSEK組和nDSEK組分別為0.18(四分位數0.10,0.30)和0.44(四分位數0.18,0.51),沒(méi)有統計學(xué)差異(p=0.11)。所有患者角膜水腫均消退。在術(shù)后早期,nDSEK組的1例患者發(fā)生透鏡移位而進(jìn)行了前房?jì)仍俅巫⑷氲闹委煛DSEK組的1例患者發(fā)生了房角粘連導致的青光眼,行房角分離術(shù)后眼壓正常,最佳矯正視力為20/25;兩例患者術(shù)后出現移植物浸潤,廣譜抗生素治療后浸潤完全消失,術(shù)后6個(gè)月最佳矯正視力分別為20/25和20/80。未在nDSEK組的患者發(fā)現界面上的霧狀混濁,與DSEK組具有可比性。
 
討論:既往人們認為剝除后彈力層是角膜內皮移植術(shù)中不可省略的步驟,認為其對于移植物的粘附非常重要,保留后彈力層可能導致移植物脫離,本研究的作者認為這種理論并沒(méi)有直接證據支持。盡管在Fuchs內皮營(yíng)養不良這種后彈力層亦有病變的疾病中應該剝除后彈力層,但在一些后彈力層沒(méi)有結構破壞的情況(如PCE)且后彈力層不影響患者角膜光學(xué)性能的條件下,剝除后彈力層也許不是必要的。反之,強行剝除后彈力層可能影響后基質(zhì)纖維,造成界面不良,影響患者角膜整體的光學(xué)性能。
 
本研究的結果顯示,nDSEK和DSEK相比,兩組術(shù)后的最佳矯正視力沒(méi)有顯著(zhù)差異,兩組的角膜水腫均消退。作者還認為nDSEK有一些優(yōu)點(diǎn):包括節省手術(shù)時(shí)間,不影響后基質(zhì)纖維從而保證界面光滑,同時(shí)保留后彈力層對小梁網(wǎng)的支撐作用,減輕對小梁網(wǎng)的扭曲和發(fā)生青光眼的風(fēng)險。
 
結論:保留后彈力層的角膜內皮移植術(shù)可能也能獲得較好的手術(shù)效果,當然在決定后彈力層“是去是留”之前,還需要延長(cháng)隨訪(fǎng)期的更多研究。
 
原文:Outcomesofendothelialkeratoplastyinpseudophakiccornealoedema:withorwithoutDescemet’smembranestripping.MohamedA,KsAR,ChaurasiaS,RamappaM.BrJOphthalmol.2015Oct29.[Epubaheadofprint]
 
短評:
 
DSEK作為角膜內皮移植的有效術(shù)式之一,常用對受體角膜的處理是角膜內皮和后彈力層撕除后進(jìn)行供體角膜內皮植片的移植,從而恢復角膜內皮功能,達到增視的目的。本文報道了采用不撕除后彈力層,即保留后彈力層的角膜內皮移植術(shù),不僅達到了和傳統的后彈力層撕除DESK等同的術(shù)后效果,而且從節省手術(shù)時(shí)間,不影響后基質(zhì)纖維從而保證界面光滑,同時(shí)保留后彈力層對小梁網(wǎng)的支撐作用,減輕對小梁網(wǎng)的扭曲和發(fā)生青光眼的風(fēng)險等方面進(jìn)行了觀(guān)察,不失為一種新的探討。然而本研究不是大樣本隨機對照研究,結果有待驗證;此外,保留后彈力層的角膜內皮移植術(shù)在臨床應用中的適應人群選擇也需進(jìn)一步明確,就本文的手術(shù)步驟描述,保留后彈力層的同時(shí)對病損角膜內皮層的保留對遠期效果是否存在裨益尚需探討。

 

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