冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)防和處理

　　冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是一種要求高度精確的手術(shù)，術(shù)中需要準(zhǔn)確決斷，如主動(dòng)脈插管的位置，心肌保護(hù)方法的選擇，冠狀動(dòng)脈吻合口的位置、大小、數(shù)目，移植血管的材料和長(zhǎng)度等。手術(shù)操作要輕巧、快捷，吻合要精確、嚴(yán)密。同時(shí)，手術(shù)中還可能遇到各種各樣的困難，如處理得好，絕大多數(shù)患者可順利康復(fù)；如缺乏認(rèn)識(shí)、經(jīng)驗(yàn)，或處理失當(dāng)，將導(dǎo)致嚴(yán)重甚至致命的并發(fā)癥。關(guān)鍵在于積極預(yù)防和處理。

　　1．術(shù)后出血術(shù)后出血并不常見，發(fā)生率＜l%。乳內(nèi)動(dòng)脈血管床或心包、胸膜、膈肌以及其它胸壁組織止血不徹底，乳內(nèi)動(dòng)脈或靜脈分支出血，吻合口縫合不嚴(yán)密或合并感染，主動(dòng)脈壁組織薄弱，縫線切割，肝素中和不夠、反跳，停用阿司匹林時(shí)間過短，凝血機(jī)制紊亂等，均可造成術(shù)后出血。如系遠(yuǎn)端吻合口出血，常需在體外循環(huán)下縫合止血。特別是左邊緣支吻合口出血，探查時(shí)需抬起心臟，注意血壓和心率變化，以免發(fā)生室顫；另外，此處出血在抬起心臟后可能看不見，放下時(shí)方見心包后迅速積血，應(yīng)在肝素化、體外循環(huán)下修補(bǔ)止血。

　　2．心包填塞如患者術(shù)后出血，引流不暢，引流液由100ml以上突然減少，同時(shí)患者有低心排血量征象，表現(xiàn)為心率快、煩躁、血壓低、尿少、四肢濕冷、中心靜脈壓（CVP）高等，應(yīng)高度懷疑心包填塞的可能，盡早通過超聲心動(dòng)圖檢查確診，積極開胸探查，解除對(duì)心臟或冠狀動(dòng)脈移植血管的壓迫，徹底止血。

　　3．低心排血量綜合征由于患者術(shù)前心功能差，合并肺動(dòng)脈高壓，術(shù)中同時(shí)需行其它手術(shù)如瓣膜置換等而致手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)，或因手術(shù)者技術(shù)欠佳，心肌保護(hù)不好，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間過長(zhǎng)，心肌缺血解除不滿意等，均可導(dǎo)致術(shù)后心排血量下降。表現(xiàn)為低血壓、心率快、尿少或無尿、四肢潮冷、代謝性酸中毒等；Swan-Ganz導(dǎo)管可發(fā)現(xiàn)CO下降。CI＜2.0/.min/m2，PCWP升高，SvO2降低。此時(shí)應(yīng)靜脈加用多巴胺、多巴酚丁胺或腎上腺素等治療；心率慢者需用起搏器，以使心率維持在80~100次/分鐘，必要時(shí)可用IABP或左室輔助設(shè)施治療。

　　4.圍術(shù)期心梗由于患者血管條件差、手術(shù)失誤和術(shù)后循環(huán)維持不滿意，可引起圍手術(shù)期心梗，發(fā)生率2.5%~5%。心電圖表現(xiàn)為ST段弓背上升、單向曲線，出現(xiàn)新的Q波；結(jié)合CPK或CPK-MB、LDH、GOT等血清酶譜檢查，可以確診。如梗死面積小，程度輕，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響不大，可繼續(xù)觀察和靜脈輸入硝酸甘油、肝素等治療；如對(duì)心功能造成明顯影響，引起血壓下降，則應(yīng)給予多巴胺等正性肌力藥物，必要時(shí)加用IABP，一般多可度過術(shù)后危險(xiǎn)期；如患者術(shù)后早期血壓平穩(wěn)，突然出現(xiàn)心率快、血壓下降、心律不齊，伴有心電圖ST段升高，通過積極處理如輸血、應(yīng)用升壓藥后仍無改善，應(yīng)高度懷疑圍術(shù)期心梗，多數(shù)是因心肌缺血所致，需積極手術(shù)探查，必要時(shí)重做手術(shù)。

　　5.心律失常冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后心律紊亂較常見，多為室上性心動(dòng)過速或心房纖顫，也可見室性期前收縮，與患者術(shù)前病變范圍和程度、術(shù)中心肌保護(hù)、心功能狀態(tài)、術(shù)后血?dú)饧半娊赓|(zhì)改變有關(guān)，應(yīng)盡早去除病因。靜脈注入胺碘酮可有效地控制心律紊亂，如系室性期前收縮，則給予利多卡因等治療。

　　6.呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥患者年齡大，術(shù)前肺功能差，有吸煙史、支氣管擴(kuò)張史，術(shù)中膈神經(jīng)損傷，膈肌抬高，傷口疼痛，咳嗽無力，排痰困難，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，均可導(dǎo)致患者術(shù)后呼吸功能不全、肺不張或合并感染；應(yīng)加強(qiáng)體療和呼吸道護(hù)理，必要時(shí)可借助支氣管鏡、呼吸機(jī)進(jìn)行治療。術(shù)前加強(qiáng)呼吸訓(xùn)練，術(shù)中避免損傷膈神經(jīng)，多可預(yù)防呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。

　　7.腦血管意外患者高齡、腦動(dòng)脈硬化或狹窄，或有高血壓、腦梗死病史，手術(shù)時(shí)肝素化和體外循環(huán)對(duì)動(dòng)脈壓力和血流量的影響，都可加重腦組織損害；術(shù)中循環(huán)系統(tǒng)氣栓以及各種原因的腦血栓、栓塞或腦出血，均可引起術(shù)后患者昏迷，應(yīng)對(duì)癥處理。個(gè)別患者有精神癥狀，如煩躁、譫妄等，口服奮乃靜治療，一般3天內(nèi)均可恢復(fù)。良好的麻醉和體外循環(huán)技術(shù)是避免腦并發(fā)癥的關(guān)鍵。