堅實的肩膀需要呵護：肩袖損傷的診療

2017-11-28 來源：健客社區(qū) 標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：退變學說：則認為岡上肌血管減少區(qū)隨年齡增長退變增加，出現(xiàn)肌纖維組織壞死斷裂，遇輕微外傷即可出現(xiàn)明顯損傷，是為退變外傷

　　肩袖損傷是中老年常見的肩關(guān)節(jié)疾患，其發(fā)病率約占肩關(guān)節(jié)疾患的17%～41%。其主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛和嚴重的肩關(guān)節(jié)功能障礙。

　　解剖

　　肩袖是覆蓋于肩關(guān)節(jié)前、上、后方，由岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌的肌腱組成，附著于肱骨大結(jié)節(jié)和肱骨解剖頸的邊緣，其內(nèi)面與關(guān)節(jié)囊緊密相連，外面為三角肌下滑囊。其環(huán)繞肱骨頭的上端，可將肱骨頭納入關(guān)節(jié)盂內(nèi)，使關(guān)節(jié)穩(wěn)定，協(xié)助肩關(guān)節(jié)外展，且有旋轉(zhuǎn)功能。

　　病因

　　肩袖損傷的病因概括起來有退變學說和撞擊學說。

　　撞擊學說：由Neer于1972年提出，他認為95%的肩袖撕裂是由于肩峰下撞擊所致，因為肩袖肌腱位于喙肩弓和肱骨大結(jié)節(jié)之間，當肩關(guān)節(jié)外展上舉時，肩袖肌腱很易受到喙肩弓的碰撞而發(fā)生充血、水腫、變性甚至斷裂[1]。

　　退變學說：則認為岡上肌血管減少區(qū)隨年齡增長退變增加，出現(xiàn)肌纖維組織壞死斷裂，遇輕微外傷即可出現(xiàn)明顯損傷，是為退變外傷[2]。

　　現(xiàn)在多認為由撞擊和退變兩種因素共同作用。肩袖損傷依破裂程度可分為完全性斷裂和不完全性斷裂兩類。

　　圖2來源于百度圖片

　　臨床表現(xiàn)

　　肩關(guān)節(jié)疼痛和活動障礙是肩袖損傷的主要癥狀，疼痛初期呈間歇性，在勞作后及夜間患側(cè)臥位癥狀加重，休息后減輕。肩關(guān)節(jié)功能障礙，活動受限，上舉外展無力或不能外展。

　　查體可發(fā)現(xiàn)岡上肌、岡下肌和三角肌萎縮，肩峰前下方與大結(jié)節(jié)之間的間隙壓痛。肩袖裂口經(jīng)過肩峰下時可發(fā)生彈響，尤其完全破裂者更為明顯。疼痛弧征陽性，患臂外展上舉60°～120°范圍疼痛加重。完全破裂者，可以摸到破裂的裂隙。

　　影像學特點

　　X線檢查對診斷無特異性，但有助于鑒別和排除肩關(guān)節(jié)骨折、脫位及其他骨、關(guān)節(jié)疾病。

　　MRI是目前檢查肩袖損傷最有效的影像學方法。肩袖損傷分為I期出血水腫期、II期肌腱炎和肩袖纖維化期、III期部分或完全撕裂期。MRI通過形態(tài)和信號的異常反應(yīng)可顯示肩袖損傷的各期表現(xiàn)[1]。

　　在透視下經(jīng)關(guān)節(jié)囊內(nèi)注射含碘造影劑微小的肩袖撕裂在造影劑的襯托下顯示得更為清楚，磁共振關(guān)節(jié)造影的準確率超過90%。

　　圖3、4為左肩MR，提示左肩關(guān)節(jié)岡上肌損傷伴肌腱撕裂，左側(cè)肱二頭肌長頭腱滑囊炎。左肩關(guān)節(jié)內(nèi)少量積液，左肩退行性改變（圖片來源于邵逸夫醫(yī)院骨科）

　　鑒別診斷

　　1.肱二頭肌長頭肌腱斷裂

　　斷裂部多位于肱骨結(jié)節(jié)間溝處。急性外傷破裂時劇痛，肘部屈曲無力。慢性破裂者，屈肘力量逐漸減弱。抗阻力屈肘試驗無力感或疼痛加重。

　　2.肩部骨折脫位

　　明顯外傷史，可發(fā)現(xiàn)肩部有方肩畸形，Dugas征陽性。

　　3.肩周炎

　　又稱「五十肩」，「凍結(jié)肩」，早期肩部酸困疼痛，中期肩關(guān)節(jié)活動受限，功能障礙，晚期癥狀逐漸緩解，并有自愈傾向。

　　治療

　　1.非手術(shù)治療

　　包括：休息、非激素類抗炎藥物應(yīng)用、物理療法、局部封閉、鈣化沉淀物、抽吸、各種有利恢復(fù)肌肉力量練習及綜合康復(fù)方法。部分斷裂者大多不需要手術(shù)，可用石膏或外展架將肩關(guān)節(jié)固定在外展、前屈、外旋位3～4周，然后進行主動功能練習[3-5]。

　　2.手術(shù)治療

　　除因年邁體弱、對功能要求不高或伴有嚴重內(nèi)科疾患不宜手術(shù)外，均應(yīng)爭取早期手術(shù)。

　　手術(shù)原則是切除撕裂口邊緣壞死腱性組織，恢復(fù)肩袖解剖連續(xù)性，恢復(fù)肩峰下滑動。

　　手術(shù)方法包括開放手術(shù)（Open）、關(guān)節(jié)鏡輔助的開放手術(shù)（mini-open）、全肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。

　?。?）開放手術(shù)（Open）

　　自1911年第一臺開放肩袖修補手術(shù)至今已有100余年歷史。Neer提出了開放手術(shù)的5大基本原則：

　?、傩迯?fù)三角肌起點；

　?、谇宄辜珥g帶肩峰下減壓；

　　③松解肩袖；

　?、茈旃枪潭?；

　?、輫栏竦目祻?fù)鍛煉。

　　傳統(tǒng)的開放手術(shù)創(chuàng)傷較大，且術(shù)后感染率高[4，6-8]。

　?。?）關(guān)節(jié)鏡輔助的開放手術(shù)（mini-open）

　　是由Levy等在1990年提出的。這種手術(shù)相對于開放手術(shù)的優(yōu)點：

　?、贉p少了患者的住院天數(shù)；

　?、跍p少了三角肌的損傷；

　　③手術(shù)后早期（術(shù)后3個月）生活質(zhì)量評分高于開放手術(shù)。

　　但這種手術(shù)相對于全關(guān)節(jié)鏡手術(shù)也存在術(shù)后疼痛、關(guān)節(jié)黏連，術(shù)后感染率高等缺點[4，9，10]。

　　（3）全肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

　　隨著肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷提高，90年代初，許多學者進行了關(guān)節(jié)鏡內(nèi)肩峰下減壓、清理、肩袖損傷修復(fù)及肩峰成形術(shù)治療，報告的優(yōu)良率達80%～92%。手術(shù)術(shù)式包括肩袖損傷的單純修補術(shù)、McLuohling修復(fù)法、肩袖修復(fù)同時行肩峰成形術(shù)。

　?、偌缧鋼p傷的單純修補術(shù)

　　主要適用于較小的和新鮮損傷且不伴有其他病理改變及撞擊征者；

　?、贛cLuohling修復(fù)法

　　在肱骨大結(jié)節(jié)前上方解剖頸處使肌腱與骨固定或以肩袖近側(cè)端殘端埋入解剖頸處的骨槽內(nèi)并固定，適合遠側(cè)端殘端非常少或已無法進行直接吻合的患者[5]。

　　③肩袖修復(fù)同時行肩峰成形術(shù)

　　主要用于伴有撞擊征的肩袖損傷。

　　肩峰成形術(shù)包括切除喙肩韌帶，增厚的肩峰下滑囊，楔形切除肩峰前下方部位，直至臂在上舉外展時不發(fā)生撞擊為止。

　　肩峰下減壓、肩袖修補、肩峰成形術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用是治療肩袖損傷最常用的方法[1]。