冠脈搭橋術(shù)后保健十大要點(diǎn)

　　一、飲食：通常需要增加熱量，蛋白質(zhì)以及維生素的攝入，通過膳食治療控制高血脂癥是一項長期的任務(wù)，只有控制高血脂癥才能預(yù)防和減緩冠狀動脈或術(shù)后再堵塞。

　　二、鍛煉：開始行走的速度、步伐以自己能夠耐受為準(zhǔn)，一天多散步幾次，比一次長距離散步更有益一些。在運(yùn)動和鍛煉的過程中，如果出現(xiàn)胸疼、氣短、哮喘和疲勞，應(yīng)立刻停止。在完全恢復(fù)體力之前，疲勞是不可避免的，活動時您會感到自己的心臟跳動非常強(qiáng)，但只要心跳小于120次/分，這是正常的，不要有顧慮。

　　三、工作：在出院8周以后，可以和醫(yī)生討論重返工作崗位的問題，由病情、體能、恢復(fù)狀況以及工作時間和緊張程度不同，必須綜合加以考慮。

　　四、術(shù)后復(fù)查：通常定在術(shù)后3—6個月。

　　五、傷口的保護(hù)和處理：胸骨的愈合通常需要3個月，在此期間負(fù)重不可超過5公斤。術(shù)后數(shù)周如果傷口出現(xiàn)較嚴(yán)重的疼痛、紅腫，以及有分泌物從傷口中流出，您應(yīng)盡快去醫(yī)院就診。

　　六、休息時和坐位時抬高下肢：可以減輕腿部的不適或腫脹；如果下肢傷口不適可局部熱敷；但是如果傷口嚴(yán)重疼痛一直存在，最好到醫(yī)院就診。

　　七、體溫：術(shù)后體溫超過38度應(yīng)及時與醫(yī)師聯(lián)系。

　　八、姿勢和體位：睡眠時應(yīng)盡量保持平臥位6周。當(dāng)身體直立或坐位時，胸部應(yīng)盡可能挺起，將兩肩稍向后，如果您沒有在此恢復(fù)階段保持正確的姿勢，當(dāng)您挺起胸站直的時候，您會感到胸部有被勒緊的感覺。

　　九、訪問、待客：術(shù)后頭幾天盡量避免探視、吵鬧、避免與感冒、咽疼和其他有感染征象的人接觸。

　　十、護(hù)襪：在最初的恢復(fù)期中，白色的彈力襪，能改進(jìn)您下肢血液供應(yīng)，并且減少液體在您的下肢聚集，在手術(shù)后的4—6周內(nèi)，離開床時應(yīng)該穿上這種彈力襪(護(hù)襪)，回到床上休息時，再把這種彈力襪脫去。

　　藥物治療：您出院時，醫(yī)生會給您帶一些術(shù)后服用的藥物，您應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1、您要知道每一種藥物的名稱和外表；2、按照醫(yī)生的囑咐，按時服用藥物；3、請勿在未得到醫(yī)生準(zhǔn)許下，加用或停用藥物；4、請將服藥期間的任何副作用告訴您的醫(yī)生，有些藥物存在輕微的副作用，隨著時間的推移副作用會逐漸消失，但有些可能持續(xù)存在，請勿忽略。

　　吸煙與飲酒：吸煙應(yīng)絕對禁止。適量飲酒是可行的，但對有糖尿病、高甘油三脂或心功能差的病人要完全避免飲酒。

　　過敏性體質(zhì)者行冠脈搭橋術(shù)的麻醉處理

　　一、病歷摘要

　　患者男性，57歲，體重54kg，身高169cm。因勞力性胸悶痛2年，加重1個月入院治療。入院后完善相關(guān)檢查后診斷為：冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛，三支血管病變即前降支（LAD）、右冠脈（RCA）、回旋支（LCX），心功能Ⅲ級。擬擇期在全身麻醉下行體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)。

　　術(shù)前1天麻醉訪視患者，患者自述平素體健。詳細(xì)詢問過敏史得知該患者既往有藥物及食物過敏史。過敏藥物以抗生素為主，過敏食物以魚、蝦蟹、蛋等食物為主。自述入院后行頭孢硫脒抗生素皮試時，可見皮試局部有紅腫癢。

　　既往在進(jìn)行輸液治療后，拔除輸液針后，針眼局部有紅腫癢。詢問其家族史否認(rèn)家族中有其他過敏體質(zhì)人員。與患者本人及家屬充分溝通第2天手術(shù)麻醉風(fēng)險后，患者和家屬表示理解并簽署麻醉知情同意書?；颊哂谑中g(shù)日早8：00推入手術(shù)室。麻醉前準(zhǔn)備，連接心電圖，心率示78次/min、無創(chuàng)血壓為130/85mmHg（1mmHg=0.1333kPa）、血氧飽和度示96%。行左側(cè)橈動脈穿刺并測橈動脈血壓為138/。建立外周靜脈通道。待外科醫(yī)生進(jìn)術(shù)間核對患者后行麻醉誘導(dǎo)，用藥及劑量分別為咪達(dá)唑侖4mg，芬太尼0.2mg，順式阿曲庫銨（賽機(jī)寧）15mg，依托咪酯14mg。

　　誘導(dǎo)期間，再次給予芬太尼0.1mg，患者有創(chuàng)血壓下降至（92～100）/（58～60）mmHg，肌松起效，患者循環(huán)平穩(wěn)，行氣管插管并呼吸機(jī)控制呼吸，潮氣量為480ml、頻率為12次/min。插管期間患者循環(huán)未見明顯波動。固定氣管導(dǎo)管后，行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)，穿刺置管順利。整個操作期間患者循環(huán)還較穩(wěn)定，血壓略有下降，約85/50mmHg，心率為70～80次/min，給予間羥胺0.2mg后患者血壓略升并保持在（90～105）/（55～65）mmHg之間。麻醉維持：丙泊酚4mg/kg·h、瑞芬太尼0.4mg/h、順式阿曲庫銨10mg/h持續(xù)泵入。

　　手術(shù)開始準(zhǔn)備切皮時給予芬太尼0.2mg，劈胸骨前再次給予芬太尼0.2mg，順式阿曲庫銨5mg。整個過程患者血壓基本保持平穩(wěn)，波動區(qū)間為（85～100）/（58～65）mmHg之間.劈胸骨后給予肝素鈉150mg，進(jìn)行肝素化。5min后測血?dú)馐緋H值7.325、PaCO230mmHg、PaO2458mmHg、SpO2100%、K+4.0mmol/L、Na+132mmol/L、Ca2+1.35mmol/L、Hb14g/dl。ACT（激活全血凝固時間）示871s。

　　術(shù)者與體外循環(huán)醫(yī)師建立體外循環(huán)后進(jìn)行體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)，體外循環(huán)前給予咪達(dá)唑侖6mg。體外循環(huán)期間，麻醉機(jī)為呼吸旁路設(shè)置，患者M(jìn)AP（平均動脈壓），保持在40～50mmHg之間。在體外循環(huán)期間麻醉未進(jìn)行過任何操做。手術(shù)進(jìn)行了兩個半小時后，開始復(fù)溫，此時泵入多巴胺6μg/（kg·min），硝酸甘油3μg/（kg·min）。復(fù)溫結(jié)束后，心臟自動復(fù)跳。心率由40次/min逐漸上升至70次/min。心電圖顯示st段逐漸恢復(fù)至正常水平。此時患者血壓較低，波動于（50～60）/（35～45）mmHg之間，考慮患者容量不足，體外循環(huán)輸注紅細(xì)胞2U，輸注后仍未見血壓有所好轉(zhuǎn)，考慮該患者可能有過敏的因素，單次給予腎上腺素0.03mg，患者血壓增高，并可以維持在（80～95）/（50～65）mmHg之間，之后持續(xù)泵入腎上腺素2μg/（kg·min），患者血壓維持穩(wěn)定，觀察20min后，未見循環(huán)劇烈波動，準(zhǔn)備停機(jī)。

　　停機(jī)后靜脈輸注紅細(xì)胞2U，血漿200ml。此時患者循環(huán)較穩(wěn)定，術(shù)者對術(shù)野處理好后，準(zhǔn)備靜脈緩慢推入魚精蛋白300mg，推注期間，患者血壓未見明顯下降。體外循環(huán)醫(yī)師給予還血穩(wěn)定循環(huán)。5min后患者心電圖出現(xiàn)改變，心率由85次/min逐漸下降至60次/min，血壓由原來的（100～115）/（60～75）mmHg之間逐漸下降至（65～75）/（40～50）mmHg之間，患者心跳明顯無力，術(shù)者手術(shù)臺上給予心臟按摩。靜脈單次推注腎上腺素0.2mg，半分鐘后，患者心率增快至90次/min，血壓升高至120/84mmHg，然而5min后患者再次出現(xiàn)血壓，心率同時下降，心臟飽滿，心跳無力，此時患者氣道壓由原來的16mmHg增高至22mmHg。再次單次給予腎上腺素0.4mg，并調(diào)整多巴胺用量為10μg/（kg·min），腎上腺素用量4μg/（kg·min）。

　　患者情況緊急再次給予全量肝素鈉，準(zhǔn)備再次轉(zhuǎn)機(jī)。肝素化5min后ACT為742，采取單根轉(zhuǎn)機(jī)，轉(zhuǎn)機(jī)后患者循環(huán)逐漸穩(wěn)定?；颊叽藭r心率為80次/min，血壓為70/45mmHg，術(shù)者臺上止血，并修補(bǔ)冠脈搭橋后的近端?；颊哐h(huán)穩(wěn)定后再次準(zhǔn)備停機(jī)，停機(jī)順利，循環(huán)未見明顯波動。為防止再次輸注魚精蛋白發(fā)現(xiàn)過敏反應(yīng)，給予靜脈滴注潑尼松150mg、葡萄糖酸鈣1g。再次緩慢推注魚精蛋白300mg，此時，患者生命體征較平穩(wěn)，心率為85次/min，血壓為110/85mmHg，為避免再次出現(xiàn)心率慢血壓低的情況，魚精蛋白注射完畢后觀察20min患者的循環(huán)狀態(tài)，患者狀態(tài)較穩(wěn)定，故此時靜脈滴注冷沉淀12U，血漿200ml?；颊哐?dú)夥治鰹椋簆H值7.165、PaCO253mmHg、PaO2308mmHg、SpO299%、K+3.6mmol/L、Na+141mmol/L、Ca2+1.22mmol/L、Hb11.9g/dl。給予5%碳酸氫鈉150ml。此時術(shù)者準(zhǔn)備撤主動脈置管。

　　10min后患者再次出現(xiàn)心臟飽滿，心肌無力，血壓下降為（60～70）/（40～50）mmHg之間，心率60次/min。果斷單次給予腎上腺素0.5mg后未見有所好轉(zhuǎn)，再次給予0.5mg，仍未見好轉(zhuǎn)，繼續(xù)再次腎上腺素1mg后，稍微有些好轉(zhuǎn)，避免心臟停跳，靜脈再次給予肝素鈉150mg，再次肝素化以備再次轉(zhuǎn)機(jī)。此時多巴胺8μg/（kg·min）、硝酸甘油3μg/（kg·min）、腎上腺素4μg/（kg·min）持續(xù)泵入?；颊哐h(huán)較穩(wěn)定，查血?dú)馐荆簆H值7.189、PaCO264mmHg、PaO2190mmHg、SpO298%、K+3.5mmol/L、Na+150mmol/L、Ca2+0.92mmol/L、Hb14g/dl、Lac8.2mmol/L。

　　給予患者5%碳酸氫鈉250ml，葡萄糖酸鈣1g。此時輸注血小板1個治療量，再次輸注冷沉淀12U，血漿400ml。在整個調(diào)整過程中，患者循環(huán)穩(wěn)定，心率維持在70～100次/min。血壓維持在（85～120）/（40～60）mmHg之間，穩(wěn)定后術(shù)者拔主動脈管后患者情況仍較穩(wěn)定，分析患者出現(xiàn)該情況的原因后為防止患者再次出現(xiàn)過敏性反應(yīng)現(xiàn)象，決定不在給予魚精蛋白進(jìn)行中和肝素。

　　患者滲血較嚴(yán)重，術(shù)者進(jìn)行止血關(guān)胸時進(jìn)行了長時間的止血處理，期間麻醉及血管活性藥物持續(xù)應(yīng)用，患者循環(huán)較穩(wěn)定。止血期間，分別測定了三次ACT，分為328s、286s、224s，說明在術(shù)者進(jìn)行關(guān)胸期間，患者體內(nèi)的肝素被自身代謝了，肝素化水平逐漸減弱?；颊邇纱瓮C(jī)后尿量為1900ml顏色為紅色，說明患者紅細(xì)胞損傷嚴(yán)重。該患者在手術(shù)過程中使用了血液回收儀，整個手術(shù)中共自體血回收約600ml。術(shù)者止血關(guān)胸共用了近4個多小時，期間共輸注紅細(xì)胞4U，自體血600ml，血漿1000ml。手術(shù)關(guān)胸時患者循環(huán)較穩(wěn)定，波動不大。測動脈血?dú)怙@示：pH值7.380、PaCO222mmHg、PaO2238mmHg、SpO299%、K+3.4mmol/L、Na+151mmol/L、Ca2+0.82mmol/L、Hb12.8g/dl、Lac8.6mmol/L。根據(jù)血?dú)夥治鐾谱⑵咸烟撬徕}1g。

　　術(shù)者關(guān)胸完畢并宣布手術(shù)結(jié)束，此時患者的心率為92次/min，血壓為110/75mmHg，血氧為100%，中心靜脈壓為5mmHg。處理好切口后，將患者移到病床上，此時停止麻醉藥輸注，多巴胺8μg/（kg·min）、硝酸甘油3μg/（kg·min）、腎上腺素2μg/（kg·min）繼續(xù)持續(xù)泵入。將患者送入心臟外科ICU時監(jiān)測心率為105次/min，血壓為122/74mmHg，血氧為100%。該手術(shù)一共進(jìn)行了13h，患者共輸注紅細(xì)胞8U、自體血600ml、血漿1900ml、冷沉淀24U及血小板1個治療量。輸注晶體液乳酸鈉林格注射液500ml、0.9%氯化鈉注射液500ml。該患者在心臟外科ICU經(jīng)過積極搶救治療，于術(shù)后14d拔除氣管導(dǎo)管，恢復(fù)較好。

　　二、討論

　　體外循環(huán)下進(jìn)行的冠脈搭橋術(shù)其優(yōu)點(diǎn)是給外科醫(yī)生提供一個無血、安靜的術(shù)野，可以準(zhǔn)確地進(jìn)行外科操作，而且在翻動心臟時不會影響體外循環(huán)時的血流動力學(xué)。然而，在行體外循環(huán)搭橋術(shù)時，有一類患者，往往沒有引起足夠的重視，那就是過敏性體質(zhì)的患者。一般將容易發(fā)生過敏反應(yīng)和過敏性疾病而又找不到發(fā)病原因的人稱之為“過敏體質(zhì)”的人。存在過敏體質(zhì)的人對藥物反應(yīng)高于一般人，其中一部分是由遺傳因素所致，稱為特異體質(zhì)；另一部分是由免疫系統(tǒng)參與而形成的差異，稱為變態(tài)反應(yīng)。造成過敏體質(zhì)的原因是復(fù)雜而多樣的。

　　從免疫學(xué)角度看，過敏體質(zhì)的人常有以下特征：①免疫球蛋白E（IgE）是介導(dǎo)過敏反應(yīng)的抗體，正常人血清中IgE含量極微，而一些過敏體質(zhì)的人血清IgE比正常人高1～10倍。②機(jī)體免疫平衡系統(tǒng)，正常人輔助性T細(xì)胞1（Th1）和輔助性T細(xì)胞2（Th2）兩類細(xì)胞有一定比例，兩者協(xié)調(diào)，使人體免疫保持平衡，過敏體質(zhì)者往往Th2細(xì)胞占優(yōu)勢。Th2細(xì)胞能分泌一種稱為白細(xì)胞介素-4（IL-4）物質(zhì)，它能誘導(dǎo)IgE的合成，使血清IgE水平升高。③某些過敏體質(zhì)的人缺乏消化酶，使蛋白質(zhì)未充分分解即吸收入血，使異種蛋白進(jìn)入體內(nèi)引起胃腸道過敏反應(yīng)。此類人常同時缺乏分布于腸黏膜表面的保護(hù)性抗體—分泌性免疫球蛋白A（sIgA），缺乏該抗體可使腸道細(xì)菌在黏膜表面造成炎性反應(yīng)，這樣加速了腸黏膜對異種蛋白的吸收，誘發(fā)胃腸道過敏反應(yīng)。④正常人體含有一定量的組織胺酶，對過敏反應(yīng)中某些細(xì)胞釋放的組織胺（可使平滑肌收縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性增加等）具有破壞作用。因此正常人即使對某些物質(zhì)有過敏反應(yīng)，癥狀也不明顯，但某些過敏體質(zhì)的人卻缺乏組織胺酶，對應(yīng)過敏反應(yīng)的組織胺不能破壞而表現(xiàn)為明顯的過敏癥狀。

　　本病例的患者其本身即屬于過敏體質(zhì)的患者，追問其食物藥物過敏史，可知患者對抗生素及魚、蝦蟹、蛋、奶等食物過敏。并且對針眼也有過敏反應(yīng)。臨床表現(xiàn)一般以局部的紅腫癢為主要癥狀。因此該例患者麻醉過程中選用的麻醉藥物均避免較易發(fā)生過敏的麻醉藥，本例患者在整個手術(shù)期間未用膠體液進(jìn)行擴(kuò)容治療，麻醉藥物的選擇均已進(jìn)口藥物為主，肌松藥順式阿曲庫銨為葛蘭素史克生產(chǎn)的“賽機(jī)寧”，在整個手術(shù)過程中盡量避免因?yàn)槁樽硭幎鸹颊甙l(fā)生過敏性反應(yīng)。叢麻醉誘導(dǎo)至體外循環(huán)的建立期間的約30分鐘內(nèi)，該患者生命體征基本平穩(wěn)，循環(huán)波動不大。未見氣道壓升高及惡性的低血壓現(xiàn)象。說明該患者對使用的麻醉藥并沒有發(fā)生過敏性反應(yīng)。

　　體外循環(huán)結(jié)束停機(jī)使用魚精蛋白后該患者出現(xiàn)循環(huán)的較大波動，一般升壓藥物無法保持循環(huán)穩(wěn)定，且心跳緩慢無力，說明該患者有可能主要對魚精蛋白過敏。魚精蛋白自二十世紀(jì)三十年代首次應(yīng)用以來，已被廣泛應(yīng)用于心外科手術(shù)，是目前體外循環(huán)手術(shù)中惟一有效拮抗肝素的藥物，它是一種從雄蛙魚的生殖腺中提取的富含精氨酸的多陽離子，低分子多肽，可與肝素分子中的聚戊糖序列牢固結(jié)合，從而解離肝素-抗凝血酶復(fù)合物，使肝素失去抗凝活性。由于魚精蛋白是一種異體蛋白，體外循環(huán)應(yīng)用時，對于部分患者可導(dǎo)致毒性或過敏反應(yīng)，出現(xiàn)動脈血壓下降、心輸出量減少、肺動脈壓和中心靜脈壓增高，體-肺循環(huán)阻力升高等反應(yīng)。一般魚精蛋白毒性反應(yīng)發(fā)生比較快，也應(yīng)該注意其延遲性反應(yīng)。魚精蛋白的過敏反應(yīng)分為四種類型：低血壓型；過敏反應(yīng)型；肺動脈高壓型；延遲性非心源性肺水腫。各類毒性反應(yīng)有明顯的時間相關(guān)性。

　　Horrow將魚精蛋白引起的不良反應(yīng)分為3種類型：即Ⅰ型，快速給藥反應(yīng)型。此型最常見，當(dāng)注射速度過快時，易引起心肌抑制、外周血管阻力下降導(dǎo)致低血壓；Ⅱ型，過敏反應(yīng)型。臨床表現(xiàn)為皮膚潮紅，黏膜和內(nèi)臟水腫，支氣管痙攣，外周血管阻力和血壓下降；Ⅲ型，嚴(yán)重肺血管收縮型。血壓下降外，尚有肺血管收縮，肺動脈壓力升高，右室膨脹，呼吸道阻力上升，臨床較為罕見，一旦發(fā)生則預(yù)后較差。各類型的魚精蛋白不良反應(yīng)在臨床表現(xiàn)上可相互交錯，但血壓下降則幾乎是共有的表現(xiàn)。

　　目前魚精蛋白毒性反應(yīng)機(jī)制不十分清楚，可能與以下因素有關(guān)：①魚精蛋白可直接抑制心肌纖維收縮力降低心肌細(xì)胞對β腎上腺能神經(jīng)元的敏感性，并可抑制竇房結(jié)功能。②激活補(bǔ)體及刺激機(jī)體產(chǎn)生血管活性物質(zhì)：組胺，血栓素等導(dǎo)致嚴(yán)重心血管反應(yīng)。③魚精蛋白使血小板在肺部聚集、導(dǎo)致肺血管血栓阻塞、肺血管阻力增加。④通過增加缺血心肌細(xì)胞膜鈣內(nèi)流對心肌有著直接的抑制作用。⑤導(dǎo)致血管內(nèi)皮舒張因子NO的釋放增加，從而引發(fā)一系列反應(yīng)導(dǎo)致機(jī)體低血壓，這一過程可以通過NO旁路抑制劑預(yù)防和緩解。

　　根據(jù)以上分析及相關(guān)文獻(xiàn)報道，總結(jié)本病例特點(diǎn)，筆者認(rèn)為其可能與以下因素有關(guān)：①患者屬于過敏性體質(zhì)。②患者血容量不足。③二次魚精蛋白的應(yīng)用。鑒于此，總結(jié)過敏性體質(zhì)患者在做心臟手術(shù)麻醉時的預(yù)防措施如下：①術(shù)前詳細(xì)詢問病史，特別是過敏史，此例患者即使術(shù)前訪視時詢問病史而得知其有食物藥物過敏史。不能盲目的相信臨床醫(yī)生的病歷記錄。②得知患者為過敏性體質(zhì)，術(shù)前應(yīng)備好必要的搶救藥物，如腎上腺素、異丙腎上腺素等。③應(yīng)用不易出現(xiàn)過敏的麻醉藥物進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)及維持，譬如不應(yīng)用膠體液及國產(chǎn)肌松藥等。④術(shù)中應(yīng)用地塞米松或甲基潑尼松龍，該患者在第二次給予魚精蛋白之前應(yīng)用了氫化潑尼松150mg，但效果不明顯。⑤輸注魚精蛋白時速度宜慢，一般要求＞5min，如推注過程中出現(xiàn)循環(huán)抑制應(yīng)立即停止輸入魚精蛋白，而且在輸注魚精蛋白前應(yīng)確保心臟搏動有力、循環(huán)穩(wěn)定，并補(bǔ)充足夠的血容量，要使得心律、血壓、心率及血?dú)饨Y(jié)果滿意。⑥鑒于本例患者第二次輸注魚精蛋白后30min內(nèi)出現(xiàn)循環(huán)抑制，故輸注魚精蛋白后至少20min才撤離體外循環(huán)機(jī)。

　　同時無論何時出現(xiàn)急性循環(huán)抑制時，應(yīng)采取及時有效的搶救；如直接心臟按摩的同時迅速靜脈給予腎上腺素及多巴胺，如無明顯改善，則應(yīng)迅速重新全量肝素化后建立體外循環(huán)進(jìn)行輔助轉(zhuǎn)流；與此同時應(yīng)注意患者腦、腎等重要臟器躲的保護(hù)。轉(zhuǎn)流期間根據(jù)循環(huán)的變化，調(diào)整多巴胺、腎上腺素、硝酸甘油等血管活性藥的使用及使用劑量，直至心臟搏動有力，心律正常，血壓穩(wěn)定，血氧滿意后再逐步減流量直至停體外循環(huán)；一般不主張二次轉(zhuǎn)流后不應(yīng)采用魚精蛋白，而是應(yīng)用止血劑、鈣劑及電凝止血等方法。但本例患者屬于過敏性體質(zhì)，外用的止血劑如巴曲亭、邦亭及加壓素等均可能導(dǎo)致患者再次出現(xiàn)過敏反應(yīng)，故在本例中未予使用。

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