胸部創(chuàng)傷發(fā)生于胸部的創(chuàng)傷在平時或戰(zhàn)時都較常見據(jù)估計約占全身創(chuàng)傷的/在創(chuàng)傷死亡者中約％主要因胸部創(chuàng)傷所致但胸部創(chuàng)傷在醫(yī)院內(nèi)死亡的百分比卻不高原因是嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷者多數(shù)于現(xiàn)場或運送途中死亡僅約％送至醫(yī)院時仍存活故及時而正確的現(xiàn)場急救處理以及完善而有效的轉(zhuǎn)送系統(tǒng)是非常重要的

　　胸部創(chuàng)傷的原因：

　　平時胸部創(chuàng)傷多見于工礦交通建筑等事故或自然災(zāi)害戰(zhàn)時胸部創(chuàng)傷發(fā)生率較高據(jù)統(tǒng)計在第二次世界大戰(zhàn)中其發(fā)生率占總傷員的％目前也是戰(zhàn)傷死亡的主要原因陣地因胸部創(chuàng)傷死亡者可高達(dá)％

　　胸腔內(nèi)包含有維持生命功能的兩大重要器官：心臟和肺臟正常的胸部結(jié)構(gòu)和功能對維持正常的循環(huán)呼吸生理功能極其重要一旦胸部受到嚴(yán)重?fù)p傷時必然會影響正常呼吸循環(huán)功能的維持引起一系列的病理生理改變導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能紊亂甚至衰竭若沒有及時正確的處理后果極為嚴(yán)重傷員可很快死亡在急救處理時按病情的輕重緩急迅速果斷地采取積極有效的措施多數(shù)傷員均可解除危險而獲得治愈僅有％的傷員需作開胸探查手術(shù)治療

　　胸部創(chuàng)傷的分類：

　　可從以下三個角度分類

　　按致傷原因和傷情分類可分為：①閉合性損傷是胸部受暴力撞擊或擠壓所致的胸部組織和臟器損傷但胸膜腔與外界大氣不直接相通常見的致傷原因有擠壓傷鈍器打擊傷高空墜落傷爆震傷等輕者只有胸壁軟組織挫傷或單純性肋骨骨折重者可有內(nèi)臟損傷(主要是心肺損傷)多處肋骨骨折并可引起氣胸血胸縱隔或皮下氣腫損傷性窒息及膈疝等爆震傷是爆炸產(chǎn)生的強大氣流沖擊波作用于胸部而引起胸內(nèi)臟器（主要是肺臟）的損傷主要見于戰(zhàn)時平時可見于工礦爆炸事故偶可由于吸入火焰高熱氣體或蒸氣而伴有呼吸道燒傷胸部閉合性損傷的嚴(yán)重程度取決于受傷組織或器官的數(shù)量和傷情以及有無胸外合并損傷②開放性損傷損傷穿破胸膜使胸膜腔與外界相通造成氣胸血胸或血氣胸有時還可穿破膈肌或傷及腹內(nèi)臟器主要見于戰(zhàn)時的火器傷在平時多為銳器刺傷

　　按損傷程度分類可分兩類：①非穿透傷只傷及胸壁而胸膜或縱隔完整無損②穿透傷損傷穿通胸膜腔或縱隔

　　按傷道情況分類可分三類：①貫通傷損傷既有入口又有出口常伴有內(nèi)臟損傷②盲管傷傷道只有入口而無出口往往有異物存留易致繼發(fā)感染③切線傷傷道僅切過胸壁或胸膜腔周緣

　　胸部創(chuàng)傷病理生理改變：

　　包括以下五個方面

　　胸廓完整性及胸廓運動協(xié)調(diào)性的破壞正常呼吸運動有賴于完整的胸廓解剖結(jié)構(gòu)及其運動的協(xié)調(diào)和對稱在胸部損傷特別是在發(fā)生多根肋骨雙骨折雙側(cè)多根肋骨骨折合并胸骨骨折的肋骨骨折時受傷的胸壁部分脫離胸廓整體失去支持形成浮游（動）胸壁也稱連枷胸該部分胸壁在吸氣時反而向內(nèi)塌陷使傷側(cè)肺受壓不能膨脹并使傷側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力增高縱隔向?qū)?cè)移位使對側(cè)肺也受壓縮在呼氣時該部分胸壁反而向外膨出傷側(cè)胸膜腔壓力變小肺膨脹致使肺內(nèi)二氧化碳不能排出于是產(chǎn)生矛盾（反常）呼吸其結(jié)果是肺通氣量減少殘氣量增加二氧化碳蓄積缺氧縱隔擺動和撲動回心血量減少心搏出量減少上述變化可導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能的嚴(yán)重紊亂甚至衰竭

　　正常胸膜腔負(fù)壓的減小或消失正常胸膜腔負(fù)壓(-～-cmHO)的存在對維持正常的呼吸運動保持肺組織膨脹和肺的表面張力都是很重要的發(fā)生氣胸（尤其是張力性氣胸或開放性氣胸）血胸血氣胸時胸膜腔正常負(fù)壓減小消失甚至變成正壓傷側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力增高肺受壓而萎縮縱隔向?qū)?cè)移位使對側(cè)肺組織受壓縱隔擺動其結(jié)果是肺呼吸面積及通氣量減少而致缺氧靜脈因心血量的受阻使心排血量下降均可造成呼吸循環(huán)功能不全這種病理生理改變在開放性氣胸或張力性氣胸時尤為明顯而嚴(yán)重此外胸壁或膈肌完整性的破壞也對胸膜腔正常負(fù)壓產(chǎn)生影響

　　胸膜－肺休克在胸部開放性損傷時大量空氣進(jìn)入胸膜腔對滿布神經(jīng)末梢的胸膜和肺產(chǎn)生強烈的刺激以及由于縱隔擺動對迷走神經(jīng)的牽扯刺激均可引起反射性呼吸循環(huán)功能失調(diào)而導(dǎo)致休克稱為胸膜－肺休克

　　循環(huán)功能不全或衰竭在存在浮游胸壁反常呼吸運動胸膜腔負(fù)壓減小或消失的胸部損傷中胸膜腔內(nèi)壓力增高縱隔移位擺動和撲動使腔靜脈扭曲移位靜脈血向心回流受阻回心血量減少心排出量減少冠狀動脈灌注及外周循環(huán)灌注不良導(dǎo)致循環(huán)功能不全或衰竭在有大量血胸或有心臟大血管直接損傷時就容易出現(xiàn)循環(huán)功能不全循環(huán)功能不全又可引起肺內(nèi)血流灌注減少從而加重了通氣/灌注比例失調(diào)進(jìn)一步影響呼吸功能

　　呼吸道梗阻嚴(yán)重胸部損傷由于肺組織內(nèi)出血支氣管的痙攣及分泌物增多或因疼痛使傷員不能作有效的咳嗽排痰動作使呼吸道內(nèi)分泌物血痰或嘔吐物積存而產(chǎn)生呼吸道的梗阻引起缺氧甚至窒息

　　胸部創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)：

　　視損傷嚴(yán)重程度而異主要有以下幾種

　　疼痛受傷部位劇烈疼痛呼吸或咳嗽時加劇

　　出血可以是胸壁傷口的出血也可以表現(xiàn)為血胸

　　咯血較大的支氣管損傷和深部肺組織損傷后帶有咯血但肺損傷不一定都有咯血肺表面挫傷可無咯血或傷后數(shù)日才于痰內(nèi)出現(xiàn)陳舊性血塊肺爆震傷者在口鼻腔內(nèi)可見血性泡沫樣分泌物

　　呼吸困難氣胸血胸連枷胸反常呼吸肺損傷縱隔氣腫呼吸道梗阻均可引起不同程度的呼吸困難

　　休克見于嚴(yán)重胸廓創(chuàng)傷心臟和大血管創(chuàng)傷引起的大量失血心包填塞以及心臟功能衰竭均可導(dǎo)致休克；開放性氣胸可引起胸膜－肺休克因治療原則不同應(yīng)鑒別各種不同原因引起的休克

　　皮下氣腫及縱隔氣腫常見空氣來源于肺氣管支氣管或食管的裂傷經(jīng)裂傷的壁層胸膜縱隔胸膜或肺泡細(xì)支氣管周圍疏松間隙沿支氣管樹蔓延至皮下組織胸壁皮下氣腫最先出現(xiàn)縱隔氣腫先出現(xiàn)在頸根部嚴(yán)重時（如存在張力性氣胸）氣腫可迅速沿皮下廣泛蔓延上達(dá)頸面部下達(dá)腹壁陰囊及腹股溝區(qū)張力性縱隔氣腫還可壓迫氣管及大血管而產(chǎn)生呼吸循環(huán)障礙

　　胸壁傷口傷道在開放性胸部創(chuàng)傷時在胸壁可見傷口根據(jù)傷口傷道在胸壁的位置可判斷可能被傷及的胸內(nèi)臟器以及是否同時有腹腔內(nèi)臟器的損傷

　　胸部創(chuàng)傷的急癥處理原則：

　　應(yīng)盡快糾正或終止上述病理過程

　　心肺復(fù)蘇對有嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙或已處于瀕死狀態(tài)者應(yīng)立即就地進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)

　　保持呼吸道通暢及時清除口腔及氣管內(nèi)分泌物如痰血塊胃內(nèi)容物等可用手將口腔內(nèi)分泌物挖出緊急時可用口對口吸痰在病情不重的清醒傷員可給予適當(dāng)止痛藥或肋間神經(jīng)阻滯處理以減輕疼痛后鼓勵作有效的咳嗽排痰在傷勢較重?zé)o力咳痰者可用鼻導(dǎo)管插入氣管內(nèi)吸痰或經(jīng)喉鏡氣管鏡吸痰必要時行氣管切開以利吸痰

　　補充血容量對失血性休克傷員要根據(jù)病情輸入全血血漿或代用品以補充血容量糾正休克

　　盡快消除胸壁軟化及反常呼吸運動采用各種方法使軟化胸壁固定以保持穩(wěn)定從而減輕或消除反常呼吸運動如讓傷員臥向受傷側(cè)胸壁軟化胸壁用棉墊和繃帶包扎或長寬膠布條重疊固定；局部沙袋壓迫固定用巾鉗在胸壁肋骨作重力牽引固定等對病情嚴(yán)重者還可經(jīng)氣管插管或氣管切開應(yīng)用人工呼吸機進(jìn)行輔助呼吸通氣有時亦可通過手術(shù)用鋼針行肋骨骨折的內(nèi)固定

　　迅速解除胸內(nèi)高壓以恢復(fù)正常胸膜腔負(fù)壓對氣胸特別是張力性氣胸應(yīng)立即行第二肋間的胸腔穿刺或胸腔閉式引流以迅速減除胸內(nèi)高壓對大量血胸或血氣胸亦應(yīng)采取胸腔穿刺或閉式引流予以減壓在胸腔閉式引流后若持續(xù)不斷有大量氣體排出病人呼吸困難不緩解傷側(cè)肺仍不能復(fù)張時則常提示有嚴(yán)重的肺裂傷支氣管損傷或食管損傷

　　開放性氣胸的急救應(yīng)立即用消毒的厚敷料（多層無菌的凡士林紗布外加厚紗布或棉墊）覆蓋封閉傷口再用寬膠布繃帶或胸帶包扎固定使開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸然后按閉合性氣胸進(jìn)行處理在傷員轉(zhuǎn)運過程中應(yīng)注意防止固定敷料的移位或滑脫

　　對血胸的處理目前主張早期胸腔穿刺或胸腔閉式引流以排除胸內(nèi)積血以利于肺的膨脹及胸內(nèi)負(fù)壓的恢復(fù)并可防止日后凝固性血胸纖維胸及胸腔繼發(fā)感染形成膿胸等并發(fā)癥的發(fā)生在已放置胸腔閉式引流的血胸傷員應(yīng)密切觀察胸腔引流血液的量和速度若引流血量每小時超過ml持續(xù)小時以上則提示胸內(nèi)有進(jìn)行性的活動出血

　　對心包積血的處理有心包填塞癥狀時應(yīng)立即作心包穿刺減壓緩解心包填塞癥狀及引起的血液動力學(xué)改變并積極作好開胸探查的手術(shù)準(zhǔn)備

　　胸壁傷口的處理在處理上述諸類緊急情況病情穩(wěn)定后根據(jù)胸壁傷口的污染程度和受傷時間采取進(jìn)一步的手術(shù)清創(chuàng)縫合或清創(chuàng)后延期縫合處理受傷在小時以內(nèi)污染不嚴(yán)重的傷口可在清創(chuàng)后一期縫合該類傷員應(yīng)常規(guī)給予破傷風(fēng)抗毒素

　　開胸探查手術(shù)的指征為：①進(jìn)行性血胸；②嚴(yán)重的肺組織裂傷或氣管支氣管損傷；③心臟大血管損傷引起的心包積血或心包填塞；④食管損傷或破裂；⑤膈肌損傷破裂或膈疝形成；⑥胸導(dǎo)管損傷；⑦胸腔內(nèi)異物存留

　　方藥1：補肺湯加減。方中黨參、黃芪、白術(shù)補益肺氣固表，桑白皮、枳殼宣肺利氣，紫菀、甘草止咳化痰。若胸痛甚加薤白通陽止痛。舌苔白膩痰多可加獲茯苓、半夏、厚樸燥濕化痰。

　　方藥2：百合固金湯加減。方中麥冬助百合潤肺，元參助生，熟地滋養(yǎng)腎陰，以抑肺經(jīng)之虛火。當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝以平肝火，貝母潤肺止咳。氣促者加五味子斂肺氣，有潮熱者可加地骨皮，銀柴胡，知母，鱉甲清虛熱，盜汗者加浮小麥，烏梅收斂止汗。

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