貧血是腫瘤患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，而鐵缺乏是其最常見(jiàn)的病因之一。

本文對歐洲腫瘤及血液學(xué)專(zhuān)家組2017年發(fā)布的《成年癌癥患者鐵缺乏的管理意見(jiàn)書(shū)》進(jìn)行了解讀，并與國內外腫瘤相關(guān)貧血指南、既往文獻進(jìn)行對比與總結，重點(diǎn)強調：應在癌癥患者中早期定期評估和監測鐵參數，早期識別和治療貧血，以促紅細胞生成類(lèi)藥物和鐵劑補充作為絕對性鐵缺乏和功能性缺鐵的治療基石，減少不必要的輸血。

癌癥患者貧血和鐵缺乏的發(fā)生率、病因和臨床影響

貧血在癌癥患者中的總發(fā)生率為30%~90%，2012年中國腫瘤相關(guān)性貧血調查顯示，貧血發(fā)生率為60.83%，其原因常是多方面的。

根據病理生理學(xué)機制，可將貧血分為3類(lèi)：正常紅細胞生成不足（腎功能不全、營(yíng)養物質(zhì)缺乏、腫瘤骨髓浸潤或抗腫瘤治療后骨髓抑制等）、紅細胞破壞增加（溶血）和失血。

32%~60%的癌癥患者存在鐵缺乏，絕大多數同時(shí)存在貧血，主要由鐵丟失（如胃腸道或婦科性失血、溶血等）、攝入不足或炎癥誘導的鐵隔離等引起。鐵缺乏主要分為絕對性鐵缺乏和功能性缺鐵。絕對性鐵缺乏是指儲存鐵不足；而功能性缺鐵是指儲存鐵處于參考范圍甚至高于參考范圍，但機體不能動(dòng)員、釋放和轉運足夠的鐵來(lái)滿(mǎn)足骨髓造血的需求，這也是癌癥患者鐵缺乏最主要的類(lèi)型。

鐵隔離導致的功能性缺鐵是腫瘤釋放促炎性細胞因子（如腫瘤壞死因子、白介素、γ干擾素等），進(jìn)而導致各種生物學(xué)效應的炎癥過(guò)程的結果，具體機制包括：（1）抑制腎臟促紅細胞生成素（EPO）的合成；（2）通過(guò)直接抑制紅系祖細胞的增殖或間接誘導EPO抵抗降低紅細胞生成的活性；（3）促炎性細胞因子刺激肝臟合成鐵調素。鐵調素可與十二指腸細胞、巨噬細胞和肝細胞表面的鐵轉運相關(guān)蛋白結合并促進(jìn)其降解，從而抑制鐵的吸收，并極大減少這些細胞內鐵的釋放。

另一種功能性缺鐵見(jiàn)于長(cháng)期使用促紅細胞生成類(lèi)藥物（ESAs）的患者。儲備于網(wǎng)狀內皮系統中的鐵在受ESAs刺激快速生成紅細胞過(guò)程中被大量地轉運至骨髓并耗竭，降低的鐵儲備無(wú)法支持進(jìn)一步的造血作用，造成鐵相對不足并因此可能影響后續ESAs的效果。鐵缺乏是一個(gè)可以從儲存鐵缺乏（ID）發(fā)展至缺鐵性紅細胞生成（IDE），最終導致IDA的連續譜。

癌癥患者貧血、鐵缺乏是導致其低體力狀態(tài)和生活質(zhì)量下降的重要因素，甚至可能增加死亡風(fēng)險。因此，需要對癌癥患者的貧血和鐵缺乏進(jìn)行早期篩查和合理的管理。

癌癥患者進(jìn)行鐵缺乏和貧血篩查的指征和時(shí)機

《意見(jiàn)書(shū)》明確指出，應在所有癌癥患者中，尤其是那些計劃進(jìn)行細胞毒性化療、放射治療或外科手術(shù)的患者，在治療前和治療期間，檢測是否存在貧血和/或鐵缺乏，以制定最合適的治療策略（推薦等級1C）。評估鐵狀態(tài)有助于臨床醫師早期識別是否需要補鐵，啟動(dòng)或修改鐵劑補充方案和劑量，避免補鐵不足或鐵過(guò)載。

NCCN指南推薦再次評估時(shí)間通常不早于啟動(dòng)補鐵治療后的4周，以利于有充分的時(shí)間進(jìn)行鐵利用和恢復造血。當外周血再次出現低色素紅細胞或平均紅細胞體積降低時(shí)也可考慮進(jìn)行鐵評估。

癌癥患者鐵缺乏和貧血的診斷

對于鐵缺乏的診斷，《意見(jiàn)書(shū)》指出癌癥患者的初始實(shí)驗室篩查至少應包括全血細胞計數（包括網(wǎng)織紅細胞）、血清鐵蛋白（需空腹檢測并排除近期使用鐵劑者以避免出現血清鐵蛋白假性升高）、轉鐵蛋白飽和度（TSAT）、肌酐和C反應蛋白（CRP）（推薦等級1C）。

血清鐵蛋白反映鐵儲存狀況，TSAT則反映血液循環(huán)中可利用鐵的水平。癌癥患者的鐵平衡狀態(tài)容易被打亂而造成鐵缺乏，所以即使血紅蛋白處于參考范圍，也應檢測與鐵缺乏相關(guān)的指標。血清鐵蛋白<30μg/L是診斷鐵缺乏最敏感、特異的實(shí)驗室指標，TSAT<20%則進(jìn)一步表明鐵不足以支持正常紅細胞生成。

NCCN推薦，如果二者降低的程度不一致，應以更低的鐵蛋白作為判斷補鐵是否可能獲益的標準。一般來(lái)說(shuō)，血清鐵蛋白越低，患者存在IDA的可能性越高。然而，癌癥患者的慢性炎癥狀態(tài)或肝功能損傷也可能引起血清鐵蛋白假性升高，這也是提倡檢測CRP和丙氨酸氨基轉移酶的原因。

通常在癌癥患者中，血清鐵蛋白<100μg/L且TSAT<20%則強烈提示可能已存在鐵缺乏、需要補鐵。血清鐵蛋白對于鐵缺乏分類(lèi)的臨界值仍有爭議，目前國內外各指南對鐵缺乏的監測、分類(lèi)、定義和治療建議見(jiàn)表1。

CSCO《腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南（2015—2016版）》對鐵缺乏的分類(lèi)與NCCN指南類(lèi)似，主要目的是為接受ESAs治療患者提供鐵缺乏治療判斷及選擇參考。

另外，《意見(jiàn)書(shū)》指出，其他指標如網(wǎng)織紅細胞血紅蛋白水平（CHr，<28pg）、低色素紅細胞比率（HYPO，>5%）、低血紅蛋白密度（LHD，>4%）、血清鐵蛋白受體與鐵蛋白對數的比值（sTfr/logFerritin，>2），可反映鐵利用情況，有條件的實(shí)驗室可考慮進(jìn)一步檢測是否為真正的鐵缺乏并為補鐵治療是否有益提供依據。

國際上診斷貧血主要采用世界衛生組織（WHO）和美國國立癌癥研究所（NCI）制定的貧血分級標準。指南通常采用NCI分類(lèi)。我國根據臨床實(shí)踐和治療方法得出的分類(lèi)有所差別，按國內標準，血紅蛋白測定值：成年男性<120g/L、成年女性<110g/L可診斷為貧血；嚴重程度分級：血紅蛋白<30g/L為4級（極重度），30~<60g/L為3級（重度），60~<90g/L為2級（中度），90g/L~<參考范圍下限為1級（輕度），處于參考范圍為0級（正常）。

癌癥患者鐵缺乏和貧血的治療

癌癥患者IDA的治療主要涉及輸血治療、ESAs治療和補鐵治療（包括補鐵的時(shí)機和適應證、補鐵的途徑和類(lèi)型的選擇）3個(gè)方面。