2017年8月,中國心臟大會(CHC2017)在北京召開。在此次大會上,來自南昌大學第二附屬醫(yī)院的李萍醫(yī)生以“高血壓合并腎功能不全的治療”為題做了精彩報告。
高血壓是腎病進展和心血管病的危險因素,50%-75%的慢性腎病患者同時患者高血壓。高血壓能導致靶器官損傷,腎實質疾病也能通過各種機制(容積、阻力)導致高血壓。2010年中國高血壓防治指南指出,隨著診室血壓升高,終末期腎病的發(fā)生率明顯增加;全國流行病學調查顯示,隨著腎小球濾過率的下降,慢性腎病患者的高血壓患病率增加。
美國、歐洲和中國的高血壓指南都對高血壓合并腎功能不全人群的血壓管理進行了專門的闡述和推薦。
2016年,中國醫(yī)師協會腎臟內科醫(yī)師分會與中國中西醫(yī)結合學會腎臟疾病專業(yè)委員會聯合頒布了中國腎性高血壓管理指南2016。該指南對降壓目標值、治療啟動時機和降壓用藥等問題進行了介紹。
1.啟動降壓治療的時機
一旦高血壓診斷確立,在生活方式調節(jié)的同時啟動藥物治療。60-79歲老年人>150/90mmHg開始藥物治療,≥80歲高齡患者血壓>150/90mmHg啟動藥物治療。
2.血壓控制目標
?。?)總體控制目標為<140/90mmHg,合并顯性蛋白尿時可控制在≤130/80mmHg。
?。?)KDIGO建議蛋白尿排泄率30-300mg/24h時血壓控制在≤130/80mmHg(2D證據),尿白蛋白排泄率>300mg/24h時血壓控制在≤130/80mmHg(對于合并蛋白尿患者嚴格控制血壓的證據仍有限);
?。?)在患者能耐受的情況下,盡早血壓達標,并堅持長期達標。評估血壓是否達標的治療時間為2-4周,達標則維持治療;治療耐受性差或高齡老年人的血壓達標時間可適當延長。
特殊人群血壓控制目標
?糖尿病:合并糖尿病的CKD患者血壓控制在<140/90mmHg,如耐受,患者血壓目標可以再適當降低為<130/80mmHg。尿白蛋白≥30mg/24h時血壓控制在≥130/80mmHg。
?老年患者:60-79歲老年CKD患者血壓目標值<150/90mmHg;如能夠耐受,血壓目標<140/90mmHg。≥80歲老年人血壓目標值<150/90mmHg,如果可以耐受,可以降至更低,避免血壓<130/60mmHg。
?血液透析患者:目前缺少高質量的循證醫(yī)學證據。KDIGO指南提出透析患者血壓控制靶目標為透析前血壓<140/90mmHg,透析后血壓<130/80mmHg,結合我國的實際情況建議透析前SBP<160mmHg(含藥物治療狀態(tài)下)。
?腎移植受者:目前對于腎移植受者血壓控制尚缺乏明確標準。KDIGO指南建議腎移植受者控制血壓≤130mmHg。
3.降壓治療
(1)非藥物治療
1)低鹽飲食:推薦非透析患者鈉鹽(氯化鈉)的攝入量為5~6g/d,透析患者鈉鹽攝入量<5g/d;
2)控制體重:維持健康體重(BMI20-24kg/m2),應避免體重過低和肥胖;
3)適當運動:推薦非透析CKD患者在心血管狀況和整體可以耐受的情況下,每周運動5次,每次至少30min;血液透析和腹膜透析患者在透析間期可進行能耐受的運動;需要在醫(yī)護人員指導下進行;
4)飲食多樣:根據蛋白尿、腎功能、血鉀、鈣磷代謝等情況具體調整飲食,適當攝入蔬菜、水果,減少飽和脂肪及總脂肪攝入;
5)戒煙限酒;
6)調整心理狀態(tài)。
(2)藥物治療
1)RAAS阻斷劑
?、貯CEI和ARB
?無論是否合并糖尿病,均為優(yōu)選降壓藥,尤其是伴蛋白尿者;
?CKD3-4期患者可以謹慎使用ACEI或ARB,建議初始劑量減半;
?嚴密監(jiān)測血鉀、血肌酐及GFR變化,及時調整藥物劑量和類型;
?、谌┕掏卓箘╇y治性高血壓可以考慮使用,需要嚴密監(jiān)測血鉀、血肌酐及GFR變化,及時調整藥物劑量;
③直接腎素抑制劑盡管FDA批準使用,但不明確DRI是否與ACEI或ARB有相近療效;不推薦DRI和ACEI或ARB聯合使用。
2)CCB
主要由肝臟排泄,不為血液透析所清除,尤其適用于有明顯腎功能異常者。
3)利尿劑
?、儆绕溥m用于容量負荷過重的CKD患者,與ACEI或ARB聯用可降低高血鉀風險;噻嗪類利尿劑可用于輕度腎功能不全者;
?、趀GFR<30ml/min/1.73m2時,推薦應用袢利尿劑;
?、郾b浝騽┛蓱门cCKD1-3期,eGFR<30ml/min/1.73m2者慎用,且常與噻嗪類利尿劑及袢利尿劑合用。
4)β受體阻滯劑
一般不用于單藥起始治療,適用于伴快速性心律失常、交感神經活性增高、冠心病、心功能不全者。
5)α受體阻滯劑
一般不作首選,多用于難治性高血壓的聯合治療。
絞股藍總甙片:養(yǎng)心健脾,益氣和血,除痰化瘀,降血脂。用于高血脂癥,見有心悸氣短,胸悶肢麻,眩暈頭痛,健忘耳鳴,自汗乏力或脘腹脹滿等心脾氣虛,痰阻血瘀者。 同仁堂三七粉: 跌打瘀血、外傷出血、產后血暈、吐血,衄血等血癥,冠心病、高血脂、高血壓等心腦血管疾病。 荷氏魚油軟膠囊:輔助降血脂。
健客價: ¥299治療原發(fā)性高血壓。 本品用于單藥治療不能充分控制血壓的患者。
健客價: ¥51治療輕、中度原發(fā)性高血壓。
健客價: ¥40治療輕、中度高血壓,對重度高血壓可與其他降壓藥合用。
健客價: ¥15用于治療單一藥物不能充分控制血壓的輕-中度原發(fā)性高血壓。本品不適用于高血壓的初始治療。
健客價: ¥481、高血壓 本品適用于高血壓的治療。可單獨應用或與其他抗高血壓藥物聯合應用。 2、冠心?。–AD) 慢性穩(wěn)定性心絞痛 本品適用于慢性穩(wěn)定性心絞痛的對癥治療??蓡为殤没蚺c其他抗心絞痛藥物聯合應用。 血管痙攣性心絞痛(Prinzmetal's 或變異型心絞痛) 本品適用于確診或可疑的血管痙攣性心絞痛的治療。可單獨應用也可與其他抗心絞痛藥物聯合應用。 經血管造影證實的冠心病 經血管
健客價: ¥301.高血壓。 2.冠心病。 3.慢性穩(wěn)定性心絞痛(勞累性心絞痛)。
健客價: ¥271.水腫性疾?。喊ǔ溲孕牧λソ?、肝硬化、腎臟疾病 (腎炎、腎病及各種原因所致的急、慢性腎功能衰竭),尤其是應用其他利尿藥效果不佳時,應用本類藥物仍可能有效。與其他藥物合用治療急性肺水腫和急性腦水腫等。 2.高血壓:在高血壓的階梯療法中,不作為治療原發(fā)性高血壓的優(yōu)選藥物,但當噻嗪類藥物療效不佳,尤其當伴有腎功能不全或出現高血壓危象時,本類藥物尤為適用。 3.預防急性腎功能衰竭:用于各種原
健客價: ¥10.9降壓藥。用于高血壓癥。
健客價: ¥15用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動脈夾層、心律失常、甲狀腺功能亢進、心臟神經官能癥等。近年來尚用于心力衰竭的治療,此時應在有經驗的醫(yī)師指導下使用。
健客價: ¥10用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動脈夾層、心律失常、甲狀腺機能亢進、心臟神經官能癥等。近年來尚用于心力衰竭的治療,此時應在有經驗的醫(yī)師指導下使用。
健客價: ¥13.5治療水腫性疾病、高血壓、預防急性腎功能衰竭、高鉀血癥及高鈣血癥、稀釋性低鈉血癥、抗利尿激素分泌過多癥(SIADH)、急性藥物毒物中毒。
健客價: ¥16降壓。用于高血壓。
健客價: ¥261.水腫性疾病包括充血性心力衰竭、肝硬化、腎臟疾病(腎炎、腎病及各種原因所致的急、慢性腎功能衰竭),尤其是應用其他利尿藥效果不佳時,應用本類藥物仍可能有效。與其他藥物合用治療急性肺水腫和急性腦水腫等。2.高血壓在高血壓的階梯療法中,不作為治療原發(fā)性高血壓的優(yōu)選藥物,但當噻嗪類藥物療效不佳,尤其當伴有腎功能不全或出現高血壓危象時,本類藥物尤為適用。3.預防急性腎功能衰竭用于各種原因導致腎臟血流灌注不
健客價: ¥101.水腫性疾病排泄體內過多的鈉和水,減少細胞外液容量,消除水腫。常見的包括充血性心力衰竭、肝硬化腹水、腎病綜合癥、急慢性腎炎水腫、慢性腎功能衰竭早期、腎上腺皮質激素和雌激素治療所致的鈉、水潴留。 2.高血壓可單獨或與其他降壓藥聯合應用,主要用于治療原發(fā)性高血壓。 3.中樞性或腎性尿崩癥。 4.腎石癥主要用于預防含鈣鹽成分形成的結石。
健客價: ¥51.水腫性疾病排泄體內過多的鈉和水,減少細胞外液容量,消除水腫。常見的包括充血性心力衰竭、肝硬化腹水、腎病綜合癥、急慢性腎炎水腫、慢性腎功能衰竭早期、腎上腺皮質激素和雌激素治療所致的鈉、水潴留。 2.高血壓可單獨或與其他降壓藥聯合應用,主要用于治療原發(fā)性高血壓。 3.中樞性或腎性尿崩癥。4.腎石癥主要用于預防含鈣鹽成分形成的結石。
健客價: ¥5高血壓。心絞痛。伴有左心室收縮功能異常的癥狀穩(wěn)定的慢性心力衰竭。
健客價: ¥3301.水腫性疾病 — 排泄體內過多的鈉和水,減少細胞外液容量,消除水腫。常見的包括充血性心力衰竭、肝硬化腹水、腎病綜合癥、急慢性腎炎水腫、慢性腎功能衰竭早期、腎上腺皮質激素和雌激素治療所致的鈉、水潴留。2.高血壓 — 可單獨或與其他降壓藥聯合應用,主要用于治療原發(fā)性高血壓。3.中樞性或腎性尿崩癥。4.腎石癥 — 主要用于預防含鈣鹽成分形成的結石。
健客價: ¥3.5降壓藥。用于高血壓癥。
健客價: ¥19.8高血壓。心絞痛。伴有左心室收縮功能異常的癥狀穩(wěn)定的慢性心力衰竭。
健客價: ¥181.水腫性疾病包括充血性心力衰竭、肝硬化、腎臟疾病(腎炎、腎病及各種原因所致的急、慢性腎功 能衰竭),尤其是應用其他利尿藥效果不佳時,應用本類藥物仍可能有效。與其他藥物合用治療急性肺 水腫和急性月囟水腫等。 2.高血壓。在高血壓的階梯療法中,不作為治療原發(fā)性高血壓的優(yōu)選藥物,但當噻嗪類藥物療效不佳。尤其當伴有腎功能不全或出現高血壓危象時,本類藥物尤為適用。 3.預防急性腎功能衰竭用于各種原
健客價: ¥17纈沙坦氨氯地平片(Ⅰ)(倍博特): 治療原發(fā)性高血壓。 本品用于單藥治療不能充分控制血壓的患者。 腦心通膠囊(步長):益氣活血、化瘀通絡。用于氣虛血滯、脈絡瘀阻所致中風中經絡,半身不遂、肢體麻木、口眼歪斜、舌強語謇及胸痹心痛、胸悶、心悸、氣短;腦梗塞、冠心病心絞痛屬上述癥候者。
健客價: ¥650高血壓:本品用于治療原發(fā)性高血壓及腎血管性高血壓??蓡为毞没蚺c其他降壓藥合用。
健客價: ¥18補肺腎,益精氣。用于肺腎兩虛引起的咳嗽,氣喘,咯血,腰背酸痛;慢性支氣管炎、慢性腎功能不全的輔助治療。
健客價: ¥65