TOPIC研究在2017年歐洲血運重建大會（EuroPCR）的最新臨床研究專題（Late-breakingtrialandtrialupdates）公布最終結果，該研究包括645例需行冠脈介入治療（PCI）的急性冠脈綜合征（ACS）患者，患者接受阿司匹林和一種新型P2Y12受體拮抗劑進行雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）治療1個月而無不良事件。1個月后患者隨機分為DAPT轉換組（阿司匹林75mg+氯吡格雷75mg）或未進行DAPT轉換組（繼續(xù)原有方案：阿司匹林75mg+新型P2Y12受體拮抗劑），結果表明，DAPT轉換組與未進行DAPT轉換組的患者比較，主要終點事件顯著減少，DAPT轉換組有43例（13.4%），未進行DAPT轉換組有85例（26.3%）（P＜0.01）（圖）。DAPT轉換組與未進行DAPT轉換組相比，顯著降低了所有級別的出血事件和BARC≥2級出血事件的發(fā)生率，DAPT轉換組有13例（4.0%）患者發(fā)生BARC≥2級出血，未進行DAPT轉換組有48例患者發(fā)生BARC≥2級出血（14.9%）（P＜0.01）；兩組所有級別的出血事件發(fā)生率分別為9.3%和23.5%（P＜0.01）。兩組缺血性事件的發(fā)生率無顯著差異，分別為9.3%和11.5%（P=0.36）。

　　該研究證實，ACS后行PCI的患者采用DAPT轉換治療策略（由新型P2Y12受體拮抗劑使用1個月后轉換為氯吡格雷）較未進行DAPT轉換治療策略有更多的臨床凈獲益，更低的出血發(fā)生率，同時未增加缺血性事件的發(fā)生。中日友好醫(yī)院孫藝紅教授在會議現(xiàn)場接受采訪，對TOPIC研究的重要意義和對中國臨床實踐的影響進行了解讀。

　　Q1：TOPIC研究比較了置入支架的ACS患者在阿司匹林+新型P2Y12受體拮抗劑DAPT后轉換為阿司匹林+氯吡格雷治療或維持阿司匹林+新型P2Y12受體拮抗劑的轉歸，請您點評一下TOPIC研究結果的發(fā)布對中國臨床實踐的意義何在？

　　孫藝紅教授：TOPIC研究評價了使用新型P2Y12受體拮抗劑和阿司匹林DAPT的PCI術后患者，從新型P2Y12受體拮抗劑轉換為經(jīng)典的阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療。研究證實，在這一高危人群中，這種降級的DAPT策略能夠明顯減少整個臨床事件。該研究主要終點是血栓事件和出血事件的聯(lián)合終點，即臨床凈獲益。這對于中國的臨床醫(yī)生和患者具有重要意義。首先，新型P2Y12受體拮抗劑在中國人群的研究證據(jù)不如氯吡格雷充分，尤其是長期治療的證據(jù)；此外，新型P2Y12受體拮抗劑在中國上市的只有替格瑞洛，價格也是中國患者在選擇治療方案中需要考量的重要問題。最后，研究發(fā)現(xiàn)中國患者總體出血風險較高，ACS患者在急性期穩(wěn)定后（該研究為1個月），轉換為氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療可明顯減少出血并發(fā)癥，并能減少患者的經(jīng)濟負擔。

　　Q2：應根據(jù)哪些因素考慮進行轉換治療，何時進行比較合適？

　　孫藝紅教授：對于轉換治療需考慮的因素，主要還是抗栓治療的獲益和出血風險的考量。TOPIC研究入選了年齡＞18歲、ACS診斷72小時內行早期PCI、應用阿司匹林和一種新型P2Y12受體拮抗劑治療、未發(fā)生主要不良事件的患者，主要排除標準為顱內出血史、抗栓藥物禁忌、ACS診斷1個月內發(fā)生主要不良事件、血小板減少癥、近12個月內發(fā)生大出血、長期抗凝治療以及妊娠患者。因此，首先患者PCI術后接受1個月新型P2Y12受體拮抗劑加阿司匹林DAPT治療后病情是否穩(wěn)定是最重要的因素，如果患者病情不穩(wěn)定，頻繁發(fā)生心絞痛或支架內血栓，是不能考慮換藥的。其次，對于PCI術后如果血栓事件風險不是特別高但是出血事件風險較高的患者，首先考慮換藥治療；而如果患者非常高危，例如血栓負荷很重、病變廣泛、置入支架數(shù)量較多，在換藥時要相對保守一點。最后，經(jīng)濟條件也是需要考慮的因素。