2016年，腦血管病領(lǐng)域涌現了一批結果十分亮眼的研究，不過(guò)也有不少研究慘遭“滑鐵盧”。這些研究雖然沒(méi)能進(jìn)一步改善臨床實(shí)踐，但并非只有陽(yáng)性的研究結果才有意義，每一次失敗都將成為未來(lái)的指路明燈。在此，醫脈通小編對這些陰性結果的重要研究進(jìn)行一次盤(pán)點(diǎn)，其中三項發(fā)表于新英格蘭醫學(xué)雜志，兩項發(fā)表于柳葉刀雜志，不可謂不重磅。希望大家能從這些陰性結果的研究中得到一些啟示。

　　SOCRATES研究

　　替格瑞洛與阿司匹林孰優(yōu)孰劣？

　　小編在這里把“蘇格拉底”研究放在第一位介紹，是因為替格瑞洛對血管事件預防的療效和安全性一直是備受關(guān)注的話(huà)題，同時(shí)我國為這項研究做出了不小的貢獻。然而，替格瑞洛在研究中的表現并沒(méi)有達到人們的期望值。

　　該研究結果于2016年5月首次于歐洲卒中組織會(huì )議上公布。研究納入了急性缺血性卒中或高危TIA人群，在24小時(shí)內對患者進(jìn)行隨機分組，分別接受替格瑞洛或阿司匹林治療，主要結局為首次卒中、心肌梗死或死亡。

　　作為一項優(yōu)效性設計的研究，替格瑞洛在數據上具有較好的趨勢，主要終點(diǎn)事件的數量少于阿司匹林組，然而并未達到統計學(xué)意義。而在次要終點(diǎn)方面，除了替格瑞洛組的任何卒中發(fā)生率比阿司匹林組低，其他均未達到統計學(xué)意義。安全性方面，替格瑞洛與阿司匹林的水平相當。這一結果即是表明，在急性缺血性腦卒中或TIA患者的二級預防上，替格瑞洛并不優(yōu)于阿司匹林。

　　2016年6月，在天壇國際腦血管病會(huì )議的開(kāi)幕式上，首都醫科大學(xué)附屬北京天壇醫院副院長(cháng)王擁軍教授為大家帶來(lái)了亞洲人群亞組分析的結果。結果的發(fā)布過(guò)程備受矚目，但最終帶來(lái)的消息仍然頗為遺憾。亞組分析顯示，亞洲人群中替格瑞洛相對于阿司匹林的療效與安全性，與非亞洲人群是一致的。

　　不過(guò)相比之下，雖然沒(méi)有達到統計學(xué)意義，亞洲人群亞組分析的結果要更“好看”一點(diǎn)，替格瑞洛仍然有減少主要終點(diǎn)事件的趨勢。這一結果不由得讓小編再次心生希望，也許就像CHANCE研究那樣，我們需要找到更為合適的劑量和人群，方能給患者帶來(lái)更多獲益。

　　PATCH研究

　　抗血小板治療的腦出血患者該輸血小板嗎？

　　PATCH研究的著(zhù)眼角度很有亮點(diǎn)——如果一名正在接受抗血小板治療的患者發(fā)生了腦出血，那么給患者輸注血小板，能否改善腦出血的預后呢？這個(gè)思路看似很符合邏輯，然而，研究結論卻給這個(gè)想當然的理論帶來(lái)了一記有力的回擊。

　　研究納入了幕上腦出血癥狀發(fā)作6小時(shí)以?xún)鹊幕颊撸⑵潆S機分組至標準治療組，以及標準治療加血小板輸注組，主要結局為患者死亡或無(wú)法獨立，通過(guò)改良Rankin評分（mRS）進(jìn)行評估。研究結果數據非常明確，在血小板輸注組中，死亡或非獨立的患者較標準治療組比率較高。此外在住院期間，血小板輸注組嚴重不良事件發(fā)生率為42%，而接受標準治療的患者為29%。

　　這一結果說(shuō)明，給正在接受抗血小板治療的腦出血患者輸注血小板會(huì )導致更為不良的預后。雖然具體機制還不明確，但PATCH研究的數據已經(jīng)足以讓人們重新思考這種做法了。同時(shí)，該研究的結果值得我們反思：給予患者更多的治療，一定可以讓患者更好地康復嗎？有時(shí)候過(guò)度的治療不僅僅是畫(huà)蛇添足，更有可能帶來(lái)難以挽回的后果。

　　ENCHANTED研究

　　低劑量溶栓治療的療效與安全性

　　該研究探索的是低劑量rt-PA溶栓的療效。都說(shuō)新英格蘭醫學(xué)雜志上發(fā)表的文章幾乎都能對指南造成一些影響，但這項ENCHANTED研究的結果可能有些力度不足。

　　目前指南推薦的rt-PA劑量為0.9mg/kg，但日本指南則認為亞洲人群可以減少劑量至0.6mg/kg，該研究則對這兩種劑量進(jìn)行了比較。研究納入了3310名卒中發(fā)作后4.5小時(shí)內的患者，其中63%為亞洲人。研究的主要終點(diǎn)是90天時(shí)的死亡或殘疾情況，通過(guò)mRS進(jìn)行評估。

　　研究為非劣效性設計，雖然低劑量組達到主要終點(diǎn)的比例略高于標準劑量組，但非劣效性檢驗的P值為0.51，說(shuō)明低劑量溶栓的療效并不能達到與標準劑量相當的水平。不過(guò)在安全性方面，低劑量組的表現值得肯定。

　　該研究中半數病例都來(lái)自中國，或許也是各國專(zhuān)家對該研究反響不一的原因之一。不過(guò)，既然在以亞洲人群為主的研究中，低劑量溶栓不劣于標準劑量溶栓，那么該研究對于國內的臨床實(shí)踐還是有一定指導意義的。

　　ATACH-II研究

　　急性腦出血的降壓治療目標

　　關(guān)于A(yíng)TACH-II研究，此前小編已經(jīng)在腦出血降壓目標的文章中提到過(guò)了，柳葉刀神經(jīng)病學(xué)雜志的年度總結同樣少不了它，可見(jiàn)其重要性。對于這項勇于對指南發(fā)起挑戰，并且國人也做出了巨大貢獻的研究，我們再次回顧一下它的前因后果。

　　腦出血患者的降壓標準從早期的降至180mmHg以下，到現在的140mmHg，目標值呈現出積極的下降趨勢。而ATACH-II研究想要解決的是，腦出血急性期進(jìn)行進(jìn)一步的強化降壓是否可帶來(lái)獲益。研究中使用的降壓藥物是靜脈尼卡地平。比起首先改變指南的INTERACT2研究，ATACH-II研究降壓幅度更大、更迅速。

　　該研究計劃納入1200余名患者，將患者隨機分組至標準降壓組（140～179mmHg）或強化降壓組（110～139mmHg），主要終點(diǎn)是90天時(shí)的死亡或殘疾，但由于提前顯示結果無(wú)效而在中期宣告終止。

　　研究結果顯示，強化降壓組雖然趨勢較好，但比較兩組患者達到終點(diǎn)事件的情況并無(wú)統計學(xué)意義。在減少血腫擴大方面，強化降壓組趨勢較好，但未改變臨床終點(diǎn)。由此可以得出結論，腦出血患者收縮壓降到110～139mmHg，與降到140～179mmHg相比，死亡和致殘率不能降低。

　　該研究結果對于人們從INTERACT2研究中獲得的信心造成了一點(diǎn)打擊，不過(guò)這一陰性結果的確值得人們反思。一方面，研究結果進(jìn)一步收緊了降壓極限值的探索范圍，另一方面，人們也應當思考如何做好降壓治療前的準備工作。

　　CLEARIII研究

　　腦室內溶栓治療腦出血的探索

　　腦室內出血作為腦血管病領(lǐng)域的重疾，患者的死亡率高達50%。CLEARIII研究針對這一問(wèn)題做出了一項大膽的嘗試。研究人員的設計理念是，快速疏散腦室內的血液，并且清除止血后腦室內的血塊，有助于患者的康復。雖然腦室內插入導管也可以緩解顱內壓，但血液凝固后，引流過(guò)程將會(huì )變得很困難，因此引入溶栓藥物或許會(huì )有幫助。

　　基于這一想法，來(lái)自美國的學(xué)者展開(kāi)了研究。該研究納入了500例嚴重腦室內出血患者，將其隨機分組至生理鹽水組和低劑量阿替普酶組，劑量為每8小時(shí)1mg，最多12次。主要終點(diǎn)為mRS評分顯示的功能改善。

　　研究結果顯示出的趨勢是好的，腦室內溶栓組的患者預后改善的比例相對較高，但是很遺憾，研究結果并未達到統計學(xué)意義。相比之下，格拉斯哥預后評分、細菌感染等次要結局得到了具有臨床意義的獲益，然而僅僅次要結局達標并不能讓人滿(mǎn)意。

　　據此，研究者得出結論：使用阿替普酶進(jìn)行腦室內溶栓，與鹽水灌洗相比并不能顯著(zhù)改善臨床預后。但這一結果不足以讓研究者停下深入研究的腳步。在這次的研究中，研究者發(fā)現導管需要放在血栓上才能得到最大獲益，而這也許便是下次成功的關(guān)鍵。

　　小結

　　人類(lèi)科學(xué)技術(shù)發(fā)展的路上一向布滿(mǎn)荊棘。或許有些人會(huì )認為，陰性結果對于指導臨床工作并沒(méi)有什么幫助，但是小編覺(jué)得，這些陰性結果的研究至少告訴了我們，當前臨床上哪些事不能做，同時(shí)為未來(lái)的探索指出了新的道路。讓我們一同期待這些研究的后續進(jìn)展，或許不久的將來(lái)，大家便能看到這些研究的陽(yáng)性結果總結啦。