醫(yī)生，千萬(wàn)不要“改病歷”！

2016-12-05 來(lái)源：醫(yī)學(xué)界婦產(chǎn)科頻道標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：曾經(jīng)問(wèn)美國(guó)醫(yī)生有沒(méi)有修改病歷的問(wèn)題？他們很驚訝的看著我，讓我再重復(fù)一遍問(wèn)題，然后問(wèn)我“why？”修改病歷在他們看來(lái)不可思議！

　　今天，網(wǎng)友@醫(yī)療律師劉曄發(fā)了一則微博：在一起醫(yī)療糾紛中，由于部分病歷涉嫌偽造且不能合理解釋，法院判決醫(yī)院賠償100%，而此前醫(yī)院被某司鑒中心鑒定承擔(dān)40%的責(zé)任。

　　劉曄律師以此在微博上強(qiáng)調(diào)“醫(yī)生一定不要偽造你的病歷。”

　　而在這條微博下，我們也發(fā)現(xiàn)有網(wǎng)友留言“偽造篡改病歷就應(yīng)該承擔(dān)全部責(zé)任”。

　　這幾年聽(tīng)到和遇到因?yàn)樾薷牟v記錄招惹官司的很多！

　　寫(xiě)病歷有錯(cuò)別字改過(guò)來(lái)很正常，我說(shuō)的改病歷不是改錯(cuò)別字，是改病歷中的重要信息！

　　改重要信息如果是一邊寫(xiě)一邊改也沒(méi)有關(guān)系，悲催的是事后改！更悲催的是發(fā)生醫(yī)療糾紛后改病歷！

　　病歷中的“重要信息”包括：疾病診斷、癥狀發(fā)生時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間、醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間、死亡時(shí)間等等。

　　每一個(gè)醫(yī)療官司都不是一邊治療一邊打官司，都是過(guò)后幾個(gè)月，甚至幾年才打官司，所有的證據(jù)就是病歷，誰(shuí)說(shuō)的都不算，以病歷記錄為準(zhǔn)！

　　我遇到的實(shí)例：

　　某患者術(shù)后死亡，家屬對(duì)發(fā)生病情變化后醫(yī)生處理不及時(shí)和診斷有異議告到法院，當(dāng)然是患者死亡后半年這份病歷才到我們?cè)u(píng)審專家手里。既然對(duì)處理不及時(shí)有異議我們就找時(shí)間點(diǎn)吧，看看到底什么時(shí)間出現(xiàn)癥狀，什么時(shí)間開(kāi)始處理的，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病歷記錄時(shí)間點(diǎn)混亂：

　　手術(shù)科室醫(yī)生記錄：14點(diǎn)記錄患者術(shù)后安返ICU；

　　ICU醫(yī)生記錄：14：30記錄患者在麻醉復(fù)蘇室；

　　然后修改病歷，食管癌術(shù)中冰凍病理切緣未見(jiàn)癌，術(shù)后大病理食管癌上切緣見(jiàn)癌，然后又把冰凍病理報(bào)告改了......

　　首先，時(shí)間點(diǎn)混亂讓我們?cè)趺聪嘈拍愎芾砘颊哒J(rèn)真負(fù)責(zé)？

　　其次，冰凍病理與術(shù)后大病理有差異國(guó)際認(rèn)可！食管癌手術(shù)上切緣陽(yáng)性（R1切除）國(guó)際認(rèn)可！為啥要改哪？想不明白！

　　盡管這些不是導(dǎo)致患者死亡的直接原因，但還是給出了醫(yī)院有責(zé)的結(jié)論！我相信共同評(píng)審的其他專家一定有同感。

　　曾經(jīng)問(wèn)美國(guó)醫(yī)生有沒(méi)有修改病歷的問(wèn)題？他們很驚訝的看著我，讓我再重復(fù)一遍問(wèn)題，然后問(wèn)我“why？”修改病歷在他們看來(lái)不可思議！

　　友情提示：

　　1、當(dāng)你落筆寫(xiě)病歷的時(shí)候一定想到病歷是法律文件，真實(shí)、及時(shí)、客觀是病歷書(shū)寫(xiě)的命根！

　　2、醫(yī)學(xué)有很多不確定因素，病情發(fā)展過(guò)程導(dǎo)致診斷一時(shí)不清或者誤診都很正常，如實(shí)記錄，即使最初的診斷錯(cuò)了也沒(méi)關(guān)系，后面補(bǔ)充正確的診斷依據(jù)！一份好的病歷讓同行能夠看出疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程和你治療的合理性和步驟是最完美的。

　　3、堅(jiān)決抵制病歷造假！杜絕重要信息事后修改！現(xiàn)在都是電子病歷，你在電腦上的任何動(dòng)作都會(huì)留下痕跡，有據(jù)可查！

　　本著對(duì)患者負(fù)責(zé)、對(duì)自己負(fù)責(zé)，改掉你改病歷的壞習(xí)慣！

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