研究發(fā)現，全球99%以上的宮頸癌病例都是由人乳頭瘤病毒（HPV）所引起，宮頸癌是目前唯一病因明確、可早期預防和治療、并可實(shí)現治愈的惡性腫瘤。然而，HPV感染相當常見(jiàn)，大多數是一過(guò)性感染，會(huì )被人體自身免疫系統清除。只有長(cháng)期持續感染高危型HPV病毒才會(huì )導致高級別宮頸上皮內瘤變（CIN），進(jìn)而發(fā)展為宮頸癌。由此，宮頸癌防治的關(guān)鍵在于篩查出高風(fēng)險人群，找出高級別CIN患者，及時(shí)干預。除了制定符合我國國情的科學(xué)、有效的宮頸癌篩查策略，錯誤診斷和過(guò)度診斷也是目前宮頸癌防治工作中亟待解決的問(wèn)題之一。采用免疫組化雙染技術(shù)在宮頸上皮細胞或組織中檢測兩種生物標志物p16和Ki-67以輔助診斷宮頸癌前病變已成為當前各國研究的重點(diǎn)，通過(guò)新檢測、新技術(shù)的臨床應用以實(shí)現宮頸癌篩查益處最大化，同時(shí)減少和避免由錯誤診斷和過(guò)度診斷帶來(lái)的不必要的資源浪費和潛在危害。

　　日前，在中華醫學(xué)會(huì )第十四屆全國細胞病理學(xué)會(huì )議暨細胞病理學(xué)讀片會(huì )上，中山大學(xué)附屬第一醫院病理科主任余俐教授同與會(huì )病理及腫瘤領(lǐng)域的專(zhuān)家深入交流并探討了CINtec?PLUSp16/Ki-67免疫細胞化學(xué)雙染檢測對于輔助宮頸癌前病變診斷的重要性。

　　p16/Ki-67雙染檢測輔助細胞學(xué)診斷有效降低陰道鏡轉診率

　　盡管細胞學(xué)在很多國家是標準的宮頸癌篩查方法，但在臨床實(shí)際操作中，存在諸多問(wèn)題：由于其敏感性較低，重復性差，檢測結果存在一定的假陰性率和假陽(yáng)性率；針對無(wú)明確意義的非典型鱗狀上皮細胞（ASC-US），不能明確是癌前病變還是反應性細胞改變；實(shí)驗室間的結果差異大；對腺癌不敏感；篩查間隔頻繁，至少每2-3年就要進(jìn)行一次檢測。一項入組4948份液基細胞學(xué)玻片的宮頸細胞學(xué)檢查重復性的研究發(fā)現，ASC-US的診斷符合率為43%，即57%的患者被錯誤診斷，而對于高度鱗狀上皮內病變（HSIL），符合率僅為47%，53%的患者被錯誤診斷。

　　余俐教授指出：“宮頸癌篩查的目的是找出CIN2+病變。較為理想的宮頸癌篩查手段應該是在提高細胞學(xué)檢測敏感性的同時(shí)，能夠不損失其特異性，或者可以通過(guò)客觀(guān)的生物標志物，標記出高級別病變的細胞，以輔助細胞學(xué)檢測結果的判讀和診斷。”

　　2012年，美國病理學(xué)家協(xié)會(huì )（CAP）和美國陰道鏡和宮頸病理學(xué)會(huì )（ASCCP）聯(lián)合發(fā)布了下生殖道HPV相關(guān)的鱗狀病變的命名標準化計劃（LAST）指南，最終認定p16是唯一有足夠的臨床研究數據證實(shí)其可用于宮頸癌前病變診斷的生物標志物。

　　p16是在人染色體9p21中發(fā)現的第一個(gè)直接參與細胞周期調控的抑癌基因。對于正常細胞的HPV一過(guò)性感染，免疫組化檢測不能檢測到p16表達；而在HPV轉化性感染后，抑癌基因失活，導致致癌基因E6和E7過(guò)表達，細胞無(wú)限制增殖，從而引起p16的過(guò)度表達，并被免疫組化檢測到。因此，p16可作為HPV感染的間接標志物，廣泛應用于宮頸癌前病變診斷。

　　LAST指南推薦了四種需要應用p16的情況：對CIN2、CIN3和諸如萎縮、不成熟鱗化、修復性改變及錐切術(shù)后等的其他病變進(jìn)行鑒別診斷時(shí)；無(wú)論什么情況下，病理學(xué)家在考慮到CIN2診斷時(shí)；當病理學(xué)家之間的診斷意見(jiàn)不一致時(shí)；當細胞學(xué)判讀結果和組織學(xué)不一致，即活檢標本被診斷為CIN1及以下病變，而細胞學(xué)診斷結果為HSIL、非典型鱗狀細胞（ASC-H）、非典型腺細胞不能明確意義（AGC（NOS））、或ASC-US/HPV16（+）時(shí)，推薦使用p16免疫組化檢測作為一種輔助的形態(tài)學(xué)評估指標。

　　LAST指南建議使用特定克隆號（E6H4）的p16INK4a抗體作為檢測HPV感染是否影響到細胞周期調控的生物標志物，該克隆號是全球唯一獲得IVD認證的p16INK4a抗體。2015年11月26日，國家食品藥品監督管理局批準羅氏診斷CINtec?PLUS細胞學(xué)試劑盒（抗p16（E6H4）/Ki-67（274-11AC3）單克隆抗體雞尾酒試劑（免疫細胞化學(xué)法））用于宮頸脫落細胞學(xué)的診斷。

　　p16在細胞周期的阻滯期具有抑制細胞增殖的功能，而另一種生物標志物Ki-67則指示細胞增殖。因此，在同一個(gè)細胞周期，生理機能正常細胞中不可能同時(shí)表達p16與Ki-67，如二者同時(shí)表達，則提示細胞周期失調。CINtec?PLUS細胞學(xué)雙染檢測能夠同時(shí)檢測出HPV持續感染后過(guò)表達的p16和Ki-67，經(jīng)過(guò)染色，p16核呈棕黃色或胞漿與核均呈棕黃色，Ki-67核呈紅色染色。如雙染陽(yáng)性，強烈提示CIN2+病變，需立即進(jìn)行陰道鏡檢查；如雙染陰性，可隨訪(fǎng)一年后復查。CINtec?PLUS細胞學(xué)檢測可以幫助醫生客觀(guān)地判斷哪些人群需要做進(jìn)一步的陰道鏡檢查，顯著(zhù)降低了陰道鏡轉診率，減少患者不必要的檢查與治療。

　　2015年Besthesda（TheBesthesdaSystemforReportingCervicalCytology）指南推薦免疫細胞化學(xué)可輔助細胞學(xué)診斷。指南指出，在檢出HSIL病變中，p16/Ki-67雙染與細胞學(xué)檢測的特異性相當，且具有高敏感性。同時(shí)，在使用的報告模板方面，指南推薦在細胞學(xué)報告中加入免疫細胞化學(xué)的結果，并寫(xiě)出臨床意義。

　　余俐教授表示：“CINtec?PLUS檢測基于客觀(guān)的生物標志物表達，能更準確地發(fā)現潛在的高級別病變患者，提高宮頸癌前病變檢出率，彌補了現有宮頸癌細胞學(xué)檢測的不足，降低漏診率，減少過(guò)度診斷，同時(shí)也為細胞病理醫生減輕了工作強度。”

　　研究證實(shí)CINtec?PLUS雙染檢測靈敏度與特異性高

　　美國食品藥品監督管理局（FDA）注冊的美國本土最大型的前瞻性宮頸癌篩查臨床試驗ATHENA研究，入組47208名受試者，進(jìn)行了基于cobasHPV初篩策略和以細胞學(xué)為基礎篩查策略的三年隨訪(fǎng)試驗。結果顯示，針對HPV16/18以外的12種高危型HPV陽(yáng)性患者，比較巴氏涂片細胞學(xué)與CINtec?PLUS檢測評估三年內進(jìn)展為CIN3+風(fēng)險時(shí)發(fā)現：CINtec?PLUS檢測能夠得到簡(jiǎn)單、客觀(guān)的結果，明確提示患者風(fēng)險以及是否需轉診陰道鏡。CINtec?PLUS陽(yáng)性患者在3年內進(jìn)展為CIN3+病變的風(fēng)險遠高于細胞學(xué)ASCUS以上的患者，具有更好的陽(yáng)性預測值，需要轉診陰道鏡以減少漏診。CINtec?PLUS陰性的患者，3年內發(fā)生CIN3+病變的風(fēng)險低于細胞學(xué)NILM的患者，具有更好的陰性預測值，不需要轉診陰道鏡，幫助減少過(guò)度治療。

　　前瞻性PALMS（PrimaryASCUSLSILMarkerStudy）研究入組來(lái)自5個(gè)歐洲國家的27349個(gè)病例。大量臨床數據顯示，CINtec?PLUS雙染檢測具有高靈敏度與高特異性（以CIN2+為終點(diǎn)），可用于A(yíng)SC-US分流（靈敏度92%-94%，特異性78-81%）、LSIL分流（靈敏度86%-94%，特異性51%-73%），HPV初篩后對高危型HPV陽(yáng)性者分流（靈敏度74%-88%，特異性75%-83%），對細胞學(xué)陰性但高危型HPV陽(yáng)性患者進(jìn)行分流（靈敏度82%-92%，特異性79%-82%）。

　　最新數據顯示：對于細胞學(xué)ASC-US患者的分流中，CINtec?PLUS檢測和HC2HPV檢測的陰道鏡轉診率分別為26%與42%；對于細胞學(xué)LSIL患者的分流中，陰道鏡轉診率分別為53%與84%。證實(shí)使用CINtec?PLUS檢測能夠顯著(zhù)降低陰道鏡轉診率，減少不必要的陰道鏡轉診，避免過(guò)度診斷，同時(shí)能夠幫助臨床醫生對患者進(jìn)行精準分層管理，進(jìn)而實(shí)現早期干預。