隨著新農合保障制度的不斷完善，原有的按項目付費不足逐漸凸顯。江蘇省東?？h自2012年開始在部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)試點“門診鄉(xiāng)村兩級門診總額預付制度，住院實行按疾病分組床日付費”的混合支付方式改革。2013年，該項改革在縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構全面實施，使醫(yī)藥費用不合理增長得到了有效控制。

　　江蘇省東?？h衛(wèi)生計生委副主任陸學親介紹，改革前，該縣醫(yī)療機構和醫(yī)務人員受利益驅動，大處方、過渡醫(yī)療情況頻出，醫(yī)療費用不合理增長過快。合管辦人員編制不足、參合人員基數(shù)大，工作量大，監(jiān)管無法到位，基金支出存有較大隱患，“如何促進醫(yī)療機構合理治療、合理用藥、合理檢查，不斷提升醫(yī)院管理水平，保障基金安全，提升參合群眾的實際受益水平成為衛(wèi)生行政部門在醫(yī)院管理工作中的重點和難點。”

　　東海縣新農合支付方式改革實行鄉(xiāng)村兩級門診總額預付，住院按疾病分組床日付費。其中，門診總額預付是根據鄉(xiāng)鎮(zhèn)參合人員基數(shù)，結合門診就診人次均值，考慮增長系數(shù)，確定各定點醫(yī)療機構和全縣預計門診就診人次基數(shù)；以各類別醫(yī)療機構每診次門診基金支付標準，計算出各定點醫(yī)療機構門診總額，村級醫(yī)療機構門診總額由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理，實行一體化管理。住院實行按疾病分組床日付費，對科室內疾病的種類進行分組，病人出院后按實際發(fā)生費用和規(guī)定補償比與醫(yī)療機構結算，經辦機構以實際住院天數(shù)和付費標準與醫(yī)療機構進行結算。

醫(yī)患</a>共贏" width="400" height="300" src="http://img.jianke.com/article/201607/20160714143242225.gif" />

　　按疾病分組床日制度的實施，有效地解決了基金入不敷出的困境，住院費用不合理增長得到有效控制，實現(xiàn)了醫(yī)、患、管三者共贏。對于農民來講，所有住院費用都納入補償范圍，降低了自付費用，提高了實際補償比。以縣醫(yī)院婦產科剖宮產分娩為例：2015年次均8673元，合管辦按床日標準基金支出4130元，患者自付3021.9元，醫(yī)院因超標準需墊付1521.1元。2016年嚴格考核后，目前次均費用降為6332元，基金支出未變，仍為4130元，患者自付降為2319.6元，醫(yī)院因床日凈節(jié)余117.6元。

　　“對新農合經辦部門來講，從過去審核病歷、處方為主的工作職能，向監(jiān)督、檢查、指導、調研綜合服務職能轉換，降低管理成本。對醫(yī)院來講，可以作為內部改革的一個有力抓手，改變運行機制，建立更為合理的激勵機制，提升醫(yī)療服務質量。”陸學親說。