兒科醫聯(lián)體的深入建設，兒童常見(jiàn)病、慢性病的診治逐漸在基層醫療衛生機構開(kāi)展。支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘）作為兒童時(shí)期患病率最高的慢性疾病，由于診療技術(shù)要求不高、藥物配備相對簡(jiǎn)單、發(fā)生危重病例比例較低、非常適合在基層醫療衛生機構長(cháng)期隨訪(fǎng)。雖然目前已經(jīng)有很多相關(guān)的專(zhuān)業(yè)指南和專(zhuān)家共識在大力推廣普及兒童哮喘知識，但是在臨床實(shí)踐中不同醫師認識水平參差不齊，極易造成漏診、誤診，診療方案不規范，“千人千方”現象非常普遍。為促進(jìn)兒科醫聯(lián)體的持續、深入開(kāi)展，更好地解決臨床指南到臨床實(shí)踐“最后一公里”的對接，上海市浦東新區/奉賢區兒科專(zhuān)家制定了本專(zhuān)家建議，就是為該地區兒童哮喘診療制定更詳細的臨床方案，從而基本實(shí)現兒童哮喘標準化、規范化的管理。本專(zhuān)家建議是否適合其他地區，還需要進(jìn)一步進(jìn)行研究探討。

哮喘是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的慢性呼吸道炎癥性疾病，6%~19%的兒童期嚴重哮喘可遷延至成年。2010年全球疾病負擔顯示，哮喘已成為傷殘調整生命年（從發(fā)病到死亡所損失的全部健康壽命年）貢獻率超過(guò)1%的20種高負擔疾病之一。我國城市城區0~14歲的兒童哮喘的累計患病率也從1990年的1.09%上升到2010年的3.02%，上升了約1.8倍，其中上海地區的患病率最高（7.57%），已接近發(fā)達國家水平，有20萬(wàn)~30萬(wàn)哮喘患兒。哮喘的治療目標是達到并維持哮喘控制，其規范化控制治療需要持續較長(cháng)時(shí)間，有些患兒可能需要數年之久。哮喘的防治僅依靠三級醫院及專(zhuān)科醫院的力量是非常有限的，由于哮喘診療技術(shù)相對容易掌握，治療方案較為成熟，危及生命的嚴重事件發(fā)生率較低，只要把握好急慢分治和轉診指征，基層衛生機構應是哮喘防治的最佳平臺。

基層醫院兒童哮喘治療策略關(guān)鍵點(diǎn)

（1）兒童哮喘治療目標：①達到并維持癥狀的控制，最大限度降低發(fā)生各種哮喘相關(guān)不良結局風(fēng)險(如急診、住院等)；②維持正常活動(dòng)水平，包括運動(dòng)能力；③維持肺功能水平盡量接近正常；④預防哮喘急性發(fā)作；⑤避免因哮喘藥物治療導致的不良反應；⑥預防哮喘導致的死亡。

（2）哮喘控制治療應盡早開(kāi)始，要堅持長(cháng)期、持續、規范、個(gè)體化治療原則。

（3）兒童哮喘治療包括急性發(fā)作期的快速緩解治療和非急性發(fā)作期（慢性持續期和臨床緩解期）的長(cháng)期控制治療；急性發(fā)作期需要快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療；非急性發(fā)作期（慢性持續期和臨床緩解期）需要防止癥狀加重和預防復發(fā)，如避免觸發(fā)因素、抗炎、降低氣道高反應性、防止氣道重塑，并做好自我管理。

（4）對于任何年齡段的兒童哮喘治療，吸入糖皮質(zhì)激素是哮喘治療的基石，所有的優(yōu)選方案應以吸入糖皮質(zhì)激素為基礎。

（5）年齡決定了兒童哮喘的吸入治療方式和藥物選擇，可以根據患兒年齡特點(diǎn)和配合程度，選擇不同劑型的吸入藥物，包括霧化吸入混懸液、吸入用氣霧劑和干粉劑。

（6）目前普遍采取“降階梯”治療模式，對于絕大部分的以往未經(jīng)規范治療的輕中度持續性哮喘患兒?jiǎn)?dòng)治療時(shí)，采取第3級治療方案〔≥6歲兒童，低劑量吸入性糖皮質(zhì)激素/長(cháng)效β2-受體激動(dòng)劑（ICS/LABA），或低劑量吸入性糖皮質(zhì)激素+白三烯受體拮抗劑(ICS+LTRA)；<6歲兒童，中劑量ICS，或低劑量ICS+LTRA〕，然后根據控制情況，逐漸降級，直至停藥。

（7）啟動(dòng)哮喘控制治療后，每3個(gè)月作為一個(gè)哮喘控制治療的評估周期，全面評價(jià)治療的有效性和藥物的不良反應，根據哮喘控制情況做出維持、升級或降級的治療計劃，尤其強調每次升級或降級治療均是嘗試性的，均需要在治療后再次評價(jià)治療的成功性；哮喘控制治療維持至少3個(gè)月，治療方案可考慮降級，直至確定維持哮喘控制的最小劑量；但強調并非治療3個(gè)月必須降級，控制治療的時(shí)間越長(cháng)，降級后出現反復的機會(huì )越小，同時(shí)需要兼顧藥物的不良反應，一般結合控制情況、肺功能變化，推薦在哮喘控制穩定后3~6個(gè)月進(jìn)行降級治療。

（8）對于控制不佳的哮喘兒童，在升級治療之前首先要檢查患兒吸藥技術(shù)、遵循用藥方案的情況、變應原回避和其他觸發(fā)因素等情況。

（9）關(guān)注兒童哮喘共存疾病的治療，尤其控制不佳的哮喘兒童更強調鼻竇炎、變應性鼻炎、阻塞性睡眠呼吸障礙、胃食管反流和肥胖等共存疾病的治療。

（10）兒童哮喘經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的控制治療，同時(shí)滿(mǎn)足以下3項標準可以考慮停藥：①至少1年未有哮喘發(fā)作，藥物減量也持續穩定；②連續肺功能評估正常或接近正常；③5歲以上兒童激發(fā)試驗陰性；對于5歲以下哮喘兒童無(wú)法進(jìn)行肺功能檢查，更強調臨床癥狀的持續穩定。

（11）對于達到停藥標準的哮喘兒童，并不代表以后哮喘不再復發(fā)，仍需要進(jìn)行定期隨訪(fǎng)，根據后續變化做出適當調整；對于出現停藥后的再次哮喘發(fā)作，根據發(fā)作頻率和嚴重程度來(lái)制定后續控制治療方案，如僅為偶爾出現輕微喘息癥狀，對癥治療后可以繼續停藥觀(guān)察；非頻發(fā)的一般性喘息發(fā)作，恢復至停藥前的治療方案；當出現嚴重和/或頻繁發(fā)作時(shí)，應在停藥前方案的基礎上升級或越級治療。

急性發(fā)作治療策略

（1）初始治療，出現缺氧表現時(shí)，及時(shí)吸氧或以氧氣作為驅動(dòng)力進(jìn)行霧化吸入治療，多次霧化吸入速效β2受體激動(dòng)劑（SABA）聯(lián)合高劑量ICS，第1小時(shí)可每20min吸入1次，以后根據治療反應逐漸延長(cháng)給藥間隔，根據病情每1~4h重復吸入治療，高劑量ICS總療程至少7~10d。

（2）癥狀無(wú)緩解或重度以上發(fā)作，聯(lián)合吸入抗膽堿能藥物（SAMA）和盡早使用全身糖皮質(zhì)激素，若療效仍不佳，加用靜脈硫酸鎂或茶堿類(lèi)藥物。

（3）治療1h后評估，癥狀緩解、血氧飽和度>94%者可回家處理，改善不明顯者收住入院，進(jìn)行性加重者轉至上級醫院。

（4）輕中度哮喘發(fā)作患兒可以在家自我處理，根據病情輕重聯(lián)合使用SABA和ICS，臨床緩解期應適當增加ICS劑量，直到癥狀緩解，若治療效果不佳需及時(shí)到醫院就診。

（5）急性發(fā)作大多由病毒感染誘發(fā)，只有當明確細菌或非典型病原體感染時(shí)，方可使用抗生素。

長(cháng)期治療策略

根據年齡分為≥6歲的5級治療方案，和<6歲的4級治療方案。每1~3個(gè)月審核調整。

初始治療：

（1）對于診斷明確的患兒，未經(jīng)正規治療，若癥狀不頻繁或不嚴重，從第2級開(kāi)始治療；多數時(shí)間有癥狀（相當于部分控制者），建議從第3級開(kāi)始治療；癥狀嚴重（相當于未控制者）或急性發(fā)作后轉入長(cháng)期治療，建議從第4級開(kāi)始治療。

（2）對于高度懷疑哮喘者，需予以試驗性治療，參照長(cháng)期治療方案。

（3）任何控制級別均可以在原有方案上按需使用SABA（如咳嗽喘息出現時(shí)），但應密切關(guān)注聯(lián)合使用的不良反應。

（4）初始治療的優(yōu)選方案均為ICS，無(wú)法或不愿使用ICS或伴變應性鼻炎的患兒可選用LTRA，輕度持續哮喘或咳嗽變異性哮喘也可單獨使用LTRA，療程至少6~8周。

升級治療：

升級治療前要明確哮喘診斷，需排除合并癥和影響哮喘控制的因素。有些家長(cháng)對孩子病情重視不夠或者擔心激素不良反應，不愿意接受長(cháng)期治療，對于這些家長(cháng)，需發(fā)揮基層特色，建立醫生家長(cháng)之間的伙伴關(guān)系，加強家長(cháng)對疾病的認識，提高治療的依從性，強調應充分利用現有藥物從而達到療效最大化。

（1）持久升級：當前治療級別僅達到部分控制者升一級，未控制者升兩級；升級后4~6周再次評估、調整直至哮喘控制。

（2）短程加強：此方案針對急性呼吸道感染咳嗽明顯時(shí)作為預先干預，即采用MIST研究中布地奈德1mg/次，2次/d，連用7d的治療方案，可有效預防可能發(fā)生的急性發(fā)作。

降級治療：

達到哮喘良好控制并維持至少3個(gè)月可降級治療，治療劑量減少25%~50%。

（1）單用中高劑量ICS者，嘗試在達到并維持哮喘控制3個(gè)月后劑量減少25%~50%。

（2）單用低劑量ICS能達到控制時(shí)，可改為1次/d給藥。

（3）聯(lián)合使用ICS和LABA者，先減少I(mǎi)CS約50%，直至達到低劑量ICS再考慮停用LABA。但目前臨床應用的多為ICS和LABA復合制劑，在ICS減量同時(shí)，LABA也相應減少。

（4）降級初期，患兒出現輕度喘息發(fā)作，應當返回降階梯治療之前的方案。

（5）降級治療也不一定拘泥于完全控制3個(gè)月后才能降級，當治療級別較高時(shí)（4級或5級），癥狀控制后可以在短期內降級到較低級別，以減少藥物的不良反應。

（6）當患兒存在氣流受限、有急性發(fā)作的風(fēng)險，如呼吸道感染流行季節、花粉及柳絮飛揚季節、霧霾季節時(shí)，不宜降級。

（7）降級后患兒有呼吸道感染時(shí)可以短期升級治療7~10d。

停藥：

（1）兒童哮喘經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的控制治療，同時(shí)滿(mǎn)足以下3項標準可以考慮停藥：①至少1年未有哮喘發(fā)作，藥物減量也持續穩定；②連續肺功能評估正常或接近正常；③5歲以上兒童激發(fā)試驗陰性。

（2）對于5歲以下哮喘兒童無(wú)法進(jìn)行肺功能檢查，更強調臨床癥狀的持續穩定，當降級至第2級治療方案，維持6個(gè)月~1年內無(wú)癥狀反復，可予以停藥。

（3）降級維持或停藥期間，喘息復發(fā)，若偶爾發(fā)作則對癥處理后繼續停藥，非頻發(fā)者恢復至停藥前方案，頻發(fā)或嚴重發(fā)作則在前方案基礎上升級或越級治療。如學(xué)齡期控制良好的輕度持續哮喘患兒每年發(fā)作1~2次，建議發(fā)作時(shí)短期使用ICS，療效與長(cháng)期治療相當。