冬季來(lái)了，「哮喘」的孩子多起來(lái)了，但很多時(shí)候被診斷過(guò)的「支氣管哮喘」，我們也要小心求證一下。

今天我們就來(lái)看一個(gè)嚴重疾病被誤診的哮喘病例。

病例詳情

病史特點(diǎn)

患兒女，4歲，因「反復咳嗽、喘鳴1年」來(lái)診。

患兒1年前無(wú)明顯誘因出現咳嗽，初時(shí)為單聲咳嗽，后轉為連聲咳嗽，伴喘鳴，在當地縣醫院診斷為「支氣管哮喘」，經(jīng)布地奈德、特布他林、異丙托溴銨等霧化吸入治療，孟魯司特鈉口服等，病情無(wú)明顯好轉。

查體：神清，精神稍緊張；呼吸35次/min，無(wú)發(fā)紺，胸骨右緣可聞及固定的哮鳴音，但以吸氣相為主；心音有力，心率103次/min，主動(dòng)脈瓣區可聞及舒張期哈氣樣雜音；腹部平軟，肝脾肋下未及。神經(jīng)系統檢查（-）。

既往史：患兒1歲左右曾患「川崎病」，治療情況不詳，沒(méi)正規的進(jìn)行隨訪(fǎng)和后續就診。

輔助檢查：

胸片提示肺紋理增粗。

血常規示：RBC7.10×1012/L，WBC13.26×1012/L，中性粒細胞比例63%，嗜酸性粒細胞比例2%，PLT254×10?/L，HGB117g/L。

臨床分析

了解詳細病史和化驗檢查之后，我們懷疑哮喘的診斷不準確，主要有以下4點(diǎn)原因：

因該患兒在當地醫院就診，給予了有效的霧化吸入，如果是哮喘，治療應該有所緩解，但本患兒緩解不明顯。

支氣管哮喘多有過(guò)敏體質(zhì)，但本患兒血常規嗜酸性粒細胞比例<4%，雖然這項指標并不具有特異性，有可能患兒根本不是支氣管哮喘。

一般哮喘患兒的哮鳴音是呼氣相為主，而本患兒以吸氣相為主，似乎是支氣管受壓迫的感覺(jué)。

胸片無(wú)明顯感染跡象，加之主動(dòng)脈瓣區可聞及雜音，考慮有心臟問(wèn)題。

后續處理

根據上述分析結果，立即給患兒進(jìn)行心臟彩色多普勒超聲檢查。結果提示：升主動(dòng)脈瘤并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。

原來(lái)該患兒年齡小，癥狀不典型，動(dòng)脈瘤壓迫支氣管引起咳嗽、喘息就診，導致動(dòng)脈瘤的原因，可能與川崎病史有關(guān)，但并不能肯定。

查出這個(gè)結果也令人非常后怕，因為主動(dòng)脈瘤有隨時(shí)破裂的可能，萬(wàn)一破了，孩子的生命就危在旦夕。立即跟家長(cháng)講明利害關(guān)系，馬上聯(lián)系孩子轉診有小兒胸外科或者心外科的上級醫院進(jìn)行處置。

知識點(diǎn)復習

雖然喘息是支氣管哮喘的常見(jiàn)癥狀，但不能把所有的喘息患兒都當成哮喘來(lái)治。

第9版兒科學(xué)，支氣管哮喘的鑒別診斷中明確表述：

以喘息為主要癥狀的兒童哮喘應注意與毛細支氣管炎、肺結核、氣道異物、先天性呼吸系統畸形、支氣管發(fā)育不良和先天性心血管疾病相鑒別。

與喘息相關(guān)的心血管疾病一般有哪些呢？

（1）室間隔缺損、動(dòng)脈導管未閉、完全性房室間隔缺損及法洛四聯(lián)癥伴肺動(dòng)脈瓣缺如等心臟病，常因左向右分流導致肺動(dòng)脈擴張，壓迫支氣管。

（2）由于左向右分流、二尖瓣狹窄或反流、充血性心力衰竭、左心室流出道梗阻造成的左心房明顯擴大時(shí)，可壓迫氣管下段和支氣管主干。

（3）在心肌病終末期、左冠狀動(dòng)脈起源異常或其他原因（如左向右分流、主動(dòng)脈梗阻等）造成的充血性心力衰竭的失代償期，心肌肥厚可導致左主支氣管受壓。

總結

（1）臨床上喘息最容易被認為與支氣管哮喘相關(guān)，但并非所有的喘息均為哮喘，積極尋找引起的喘息的病因，及時(shí)診斷及治療至關(guān)重要。

（2）對于反復喘息、治療不順利的患兒，應注意少見(jiàn)、罕見(jiàn)原因，尤其心肺血管疾病，如血管環(huán)畸形、肺動(dòng)脈瓣缺如、動(dòng)脈瘤、心臟病等。

（3）癥狀再典型的患兒，也要進(jìn)行詳細的查體，對于查體中發(fā)現異常體征，一定要行進(jìn)一步的檢查去解釋其存在的合理原因。

醫生的每一個(gè)決策，都可能關(guān)系到患兒的生命安全，我們一定要小心、謹慎，才對得起患兒家屬的信任。