哮喘的治療目標與一般治療原則

哮喘治療目標在于達到哮喘癥狀的良好控制，維持正常的活動(dòng)水平，同時(shí)盡可能減少急性發(fā)作、肺功能不可逆損害和藥物相關(guān)不良反應的風(fēng)險。經(jīng)過(guò)適當的治療和管理，絕大多數哮喘患者能夠達到這一目標。

哮喘慢性持續期的治療原則是以患者病情嚴重程度和控制水平為基礎，選擇相應的治療方案。基于哮喘控制水平的治療策略已經(jīng)得到大量循證醫學(xué)證據的支持。應為每例初診患者制訂書(shū)面的哮喘防治計劃，定期隨訪(fǎng)、監測，并根據患者控制水平及時(shí)調整治療以達到并維持哮喘控制(圖1)。

哮喘治療方案的選擇既要考慮群體水平，也要兼顧患者的個(gè)體差異。在群體水平上，需要關(guān)注治療的有效性、安全性、可獲得性和效價(jià)比，本指南推薦的長(cháng)期治療方案(階梯式治療方案)分為5級(見(jiàn)"制訂治療方案"部分)，主要是通過(guò)國內外大量隨機對照臨床試驗和觀(guān)察性研究得到的群體水平的證據，推薦用于多數哮喘患者，可以獲得更好的癥狀控制、更好的安全性、更低的費用負擔以及更低的急性發(fā)作風(fēng)險；在個(gè)體水平上，需要考慮患者的臨床特征或表型、可能的療效差異、患者的喜好、吸入技術(shù)、依從性、經(jīng)濟能力和醫療資源等實(shí)際狀況。

藥物

治療哮喘的藥物可以分為控制藥物和緩解藥物：(1)控制藥物：需要每天使用并長(cháng)時(shí)間維持的藥物，這些藥物主要通過(guò)抗炎作用使哮喘維持臨床控制，其中包括吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)、全身性激素、白三烯調節劑、長(cháng)效β2-受體激動(dòng)劑(LABA)、緩釋茶堿、色甘酸鈉、抗IgE單克隆抗體及其他有助于減少全身激素劑量的藥物等；(2)緩解藥物：又稱(chēng)急救藥物，這些藥物在有癥狀時(shí)按需使用，通過(guò)迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀，包括速效吸入和短效口服β2-受體激動(dòng)劑、全身性激素、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿等。

1糖皮質(zhì)激素(ICS)

糖皮質(zhì)激素是最有效的控制哮喘氣道炎癥的藥物。慢性持續期哮喘主要通過(guò)吸入和口服途徑給藥，吸入為首選途徑。

吸入給藥：ICS局部抗炎作用強，藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較小，全身性不良反應較少。對ICS的反應性存在一定的個(gè)體和人種差異，多年前我國一項應用氟替卡松治療哮喘的多中心臨床試驗結果顯示，中國哮喘患者接受GINA推薦高限ICS劑量的50%，也能獲得與高限劑量相似的效果(證據等級B)。

ICS可有效控制氣道炎癥、降低氣道高反應性、減輕哮喘癥狀、改善肺功能、提高生活質(zhì)量、減少哮喘發(fā)作的頻率和減輕發(fā)作時(shí)的嚴重程度，降低病死率。其他治療藥物和治療方案如ICS/LABA復合制劑(證據等級A)，ICS/福莫特羅復合制劑用于維持或緩解治療方案(證據等級A)，均可明顯提高治療效果。對那些需要使用大劑量ICS來(lái)控制癥狀或預防急性發(fā)作的患者，應當特別關(guān)注ICS相關(guān)的不良反應。

ICS在口咽局部的不良反應包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染。吸藥后應及時(shí)用清水含漱口咽部，選用干粉吸入劑或加用儲霧器可減少上述不良反應。ICS全身不良反應的大小與藥物劑量、藥物的生物利用度、在腸道的吸收、肝臟首過(guò)代謝率及全身吸收藥物的半衰期等因素有關(guān)。哮喘患者長(cháng)期吸入臨床推薦劑量范圍內的ICS是安全的，但長(cháng)期高劑量吸入激素后也可出現全身不良反應，如骨質(zhì)疏松、腎上腺皮質(zhì)軸抑制等。臨床上常用的ICS及其劑量換算見(jiàn)表5。

吸入藥物的療效取決于肺內沉積率，而肺內沉積率受藥物劑型、給藥裝置、吸入技術(shù)等多種因素影響。一般而言，干粉吸入裝置肺內沉積率高于氣霧劑，超細顆粒氣霧劑高于普通氣霧劑。

口服給藥：對于大劑量ICS聯(lián)合LABA仍不能控制的持續性哮喘和激素依賴(lài)型哮喘，可以疊加小劑量口服激素維持治療。一般使用半衰期較短的激素(如潑尼松、潑尼松龍或甲潑尼龍等)，推薦采用每天或隔天清晨頓服給藥的方式，以減少外源性激素對下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制作用。潑尼松的每日維持劑量最好≤10mg，關(guān)于口服激素維持治療的療程目前尚缺乏臨床研究的證據。長(cháng)期口服激素可以引起骨質(zhì)疏松癥、高血壓、糖尿病、下丘腦－垂體－腎上腺軸抑制、肥胖癥、白內障、青光眼、皮膚菲薄及肌無(wú)力等。對于伴有結核病、糖尿病、真菌感染、骨質(zhì)疏松、青光眼、嚴重抑郁或消化性潰瘍的哮喘患者，應慎重給予全身激素并密切隨訪(fǎng)。

2β2-受體激動(dòng)劑

短效β2-受體激動(dòng)劑(SABA)：常用藥物如沙丁胺醇和特布他林等。

①吸入給藥：可供吸入的SABA包括氣霧劑、溶液等。這類(lèi)藥物能夠迅速緩解支氣管痙攣，通常在數分鐘內起效，療效可維持數小時(shí)，是緩解輕至中度哮喘急性癥狀的首選藥物，也可用于預防運動(dòng)性哮喘。這類(lèi)藥物應按需使用，不宜長(cháng)期、單一、過(guò)量應用。不良反應包括骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等。

②口服給藥：如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特羅等，通常在服藥后15～30min起效，療效維持4～6h。使用雖較方便，但心悸、骨骼肌震顫等不良反應比吸入給藥時(shí)明顯。國內一項隨機、雙盲、安慰劑對照多中心研究結果顯示，丙卡特羅聯(lián)合ICS治療咳嗽變異性哮喘具有較好的療效和耐受性，但不推薦用于哮喘的長(cháng)期維持治療(證據等級A)。緩釋和控釋劑型的平喘作用維持時(shí)間可達8～12h，特布他林的前體藥班布特羅的作用可維持24h，可減少用藥次數，適用于夜間哮喘患者的預防和治療。

③注射給藥：雖然平喘作用較為迅速，但因全身不良反應的發(fā)生率較高，不推薦使用。

長(cháng)效β2-受體激動(dòng)劑(LABA)：

LABA舒張支氣管平滑肌的作用可維持12h以上。目前在我國臨床使用的吸入型LABA有沙美特羅、福莫特羅和茚達特羅等，可通過(guò)氣霧劑、干粉劑或碟劑裝置給藥。福莫特羅起效快，也可作為緩解藥物按需使用。長(cháng)期單獨使用LABA有增加哮喘死亡的風(fēng)險，不推薦長(cháng)期單獨使用LABA(證據等級A)。

3ICS/LABA復合制劑

ICS和LABA具有協(xié)同的抗炎和平喘作用，可獲得相當于或優(yōu)于加倍劑量ICS的療效，并可增加患者的依從性、減少大劑量ICS的不良反應，尤其適合于中至重度持續哮喘患者的長(cháng)期治療(證據等級A)，低劑量ICS/福莫特羅干粉劑也可作為按需使用藥物。目前在我國臨床上應用的復合制劑有不同規格的布地奈德/福莫特羅干粉劑、氟替卡松/沙美特羅干粉劑和倍氯米松/福莫特羅氣霧劑。

4白三烯調節劑(LTRA)

包括半胱氨酰白三烯調節劑和5－脂氧合酶抑制劑，是ICS之外唯一可單獨應用的長(cháng)期控制性藥物，可作為輕度哮喘的替代治療藥物和中重度哮喘的聯(lián)合用藥。目前在國內主要使用半胱氨酰白三烯受體拮抗劑。LTRA可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化，但其抗炎作用不如ICS。LTRA服用方便，尤其適用于伴有過(guò)敏性鼻炎、阿司匹林哮喘、運動(dòng)性哮喘患者的治療。

5茶堿

具有舒張支氣管平滑肌及強心、利尿、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用，低濃度茶堿具有一定的抗炎作用。研究發(fā)現，茶堿的代謝有種族差異性，中國人與美國人相比，血漿藥物分布濃度高，總清除率低。因此，中國人給予較小劑量的茶堿即可起到治療作用。國內研究結果證實(shí)，小劑量茶堿聯(lián)合激素治療哮喘的作用與較高劑量激素療法具有同等療效，對下丘腦-垂體-腎上腺的抑制作用則較高劑量激素療法弱(證據等級C)。對吸入ICS或ICS/LABA仍未控制的哮喘患者，可加用緩釋茶堿作為哮喘的維持治療。

由于茶堿價(jià)格低廉，在我國及發(fā)展中國家廣泛使用。茶堿的不良反應有惡心嘔吐、心律失常、血壓下降及多尿等，個(gè)體差異大，應進(jìn)行血藥濃度監測。多索茶堿的作用與氨茶堿相同，不良反應較輕。雙羥丙茶堿的作用較弱，不良反應較少。

6抗膽堿藥物

吸入性抗膽堿藥物，如短效抗膽堿能藥物(SAMA)異丙托溴銨和長(cháng)效抗膽堿能藥物(LAMA)噻托溴銨，具有一定的支氣管舒張作用，但較β2-受體激動(dòng)劑弱，起效也較慢。前者可通過(guò)氣霧劑和霧化溶液給藥，后者有干粉劑和軟霧劑。本品與β2-受體激動(dòng)劑聯(lián)合應用具有互補作用。妊娠早期婦女、患有青光眼、前列腺肥大的患者應慎用此類(lèi)藥物。

7抗IgE治療

抗IgE單克隆抗體適用于需要第5級治療且血清IgE水平增高的過(guò)敏性哮喘患者。全球多項臨床及上市后研究顯示，抗IgE單克隆抗體可顯著(zhù)改善重癥哮喘患者的癥狀、肺功能和生活質(zhì)量，減少口服激素和急救用藥，降低哮喘嚴重急性發(fā)作率，降低住院率，且具有良好的安全性和耐受性(證據等級A)。我國一項臨床研究結果顯示，抗IgE單克隆抗體在中國人群中的有效性和安全性與全球數據一致。抗IgE單克隆抗體的遠期療效與安全性有待進(jìn)一步觀(guān)察。

8變應原特異性免疫療法(AIT)

通過(guò)皮下注射常見(jiàn)吸入變應原(如塵螨、豚草等)提取液，可減輕哮喘癥狀和降低氣道高反應性，適用于變應原明確，且在嚴格的環(huán)境控制和藥物治療后仍控制不良的哮喘患者。其遠期療效和安全性尚待進(jìn)一步研究與評價(jià)，變應原制備的標準化也有待加強。AIT存在過(guò)敏反應的風(fēng)險，應在醫師指導下進(jìn)行。舌下給藥(SLIT)較皮下注射簡(jiǎn)便，過(guò)敏反應發(fā)生率較低，但長(cháng)期療效尚待進(jìn)一步驗證(證據等級A)。

9其他治療哮喘藥物

第二代抗組胺藥物(H1受體拮抗劑)如氯雷他定、阿司咪唑、氮司丁及特非那丁，其他口服抗變態(tài)反應藥物如曲尼司特、瑞吡司特等，在哮喘治療中作用較弱，主要用于伴有變應性鼻炎的哮喘患者。

制訂治療方案

一旦哮喘診斷確立，應盡早開(kāi)始規律的控制治療，這對于取得最佳療效至關(guān)重要。開(kāi)始控制治療前需要再次確認哮喘診斷、記錄哮喘患者癥狀和危險因素(包括肺功能)、考慮影響治療選擇的因素、確保患者正確使用吸入裝置、安排適當的隨訪(fǎng)時(shí)間等。對于成人哮喘患者的初始治療，應根據患者具體情況選擇合適的級別，若處于兩相鄰級別之間則建議選擇高的級別，以保證初始治療的成功率。推薦的初始治療方案見(jiàn)表6。

整個(gè)哮喘治療過(guò)程中需要對患者連續進(jìn)行評估、調整并觀(guān)察治療反應。控制性藥物的升降級應按照階梯式方案選擇。哮喘控制維持3個(gè)月以上可以考慮降級治療以找到維持哮喘控制的最低有效治療級別。

1第1級治療

按需吸入緩解藥物。

(1)推薦治療方案：按需吸入SABA能夠迅速而有效地緩解哮喘癥狀，但單獨使用SABA存在安全性隱患，因此僅限用于偶有短暫的白天癥狀(每月少于2次，每次持續數小時(shí))、沒(méi)有夜間癥狀、肺功能正常的患者。癥狀超出上述程度，或存在任何急性發(fā)作危險因素(如FEV1占預計值%<80%)或過(guò)去1年有急性發(fā)作病史，均需要規律使用控制性藥物。

(2)其他治療方案：對存在危險因素的患者，除按需使用SABA外，應考慮規律使用低劑量ICS(證據等級A)。

(3)不推薦：吸入抗膽堿能藥物(如異丙托溴銨)、口服SABA或短效茶堿也能緩解哮喘癥狀，但這類(lèi)藥物起效慢，口服SABA和茶堿有不良反應，不推薦使用。快速起效的LABA(如福莫特羅)能夠和SABA一樣迅速緩解哮喘癥狀，但其長(cháng)期單獨使用有可能增加急性發(fā)作的風(fēng)險，故不推薦單獨使用。

2第2級治療

低劑量控制性藥物加按需使用緩解藥物。

(1)推薦治療方案：低劑量ICS加按需使用緩解藥物。

(2)其他治療方案：LTRA可用于不能夠或不愿意接受ICS治療、對ICS不良反應不能耐受，或合并過(guò)敏性鼻炎、咳嗽變異性哮喘、運動(dòng)性哮喘、阿司匹林以及藥物誘發(fā)哮喘的初始治療(證據等級B)，但其作用比ICS弱(證據等級A)。對于從未使用過(guò)控制性藥物的患者，低劑量ICS/LABA作為初始治療能夠更快地控制癥狀、改善肺功能，但沒(méi)有證據表明能夠進(jìn)一步減少急性發(fā)作的風(fēng)險(證據等級A)，費用也較高。對于單純的季節性哮喘(如對花粉過(guò)敏)，可在癥狀出現時(shí)立即開(kāi)始ICS治療，持續到花粉季節結束后4周。

(3)不推薦：緩釋茶堿平喘作用較弱，有一定的不良反應，一般不推薦單獨使用(證據等級B)。色甘酸(尼多考米鈉、色甘酸鈉)安全性好，但作用弱，且使用不便，也不推薦使用(證據等級A)。

3第3級治療

1種或2種控制性藥物加按需使用緩解藥物。

(1)推薦治療方案：選擇低劑量ICS/LABA復合制劑作為維持治療，加SABA作為緩解治療。含有福莫特羅的ICS/LABA復合制劑可以采用維持加緩解治療。在相同劑量的ICS基礎上聯(lián)合LABA，能夠更有效地控制癥狀、改善肺功能、減少急性發(fā)作的風(fēng)險(證據等級A)。由我國學(xué)者發(fā)起的在亞洲數個(gè)國家開(kāi)展的一項多中心臨床試驗(SMARTASIA研究)也得到類(lèi)似的結果(證據等級C)。

(2)其他治療方案：包括增加ICS至中高劑量，但療效不如聯(lián)合LABA(證據等級A)。其他選擇還有低劑量ICS聯(lián)合LTRA(證據等級A)或緩釋茶堿(證據等級B)。

4第4級治療

2種或以上控制性藥物加按需使用緩解藥物。

(1)推薦治療方案：低劑量ICS/福莫特羅維持加緩解治療，或中等劑量ICS/LABA復合制劑加按需使用SABA。第4級治療的選擇取決于此前第3級治療是否能夠控制哮喘。在升級治療前，需要檢查吸入技術(shù)、依從性、環(huán)境暴露等問(wèn)題，并明確癥狀是否因其他原因所致。對于使用低劑量ICS/LABA加按需使用SABA哮喘控制不佳的患者，應升級到中劑量ICS/LABA(證據等級B)。

(2)其他治療方案：如果采用中等劑量ICS/LABA控制不佳，可以考慮再增加一種控制性藥物，如LTRA、緩釋茶堿(證據等級B)。亦可使用高劑量ICS/LABA，但增加ICS劑量獲益有限，而不良反應顯著(zhù)增加(證據等級A)。對中劑量ICS/LABA和(或)加用第3種控制性藥物仍不能取得良好控制的哮喘患者，可用高劑量ICS/LABA進(jìn)行3～6個(gè)月的試驗性治療(證據等級B)。第4級的其他選擇包括增加ICS到中等或高劑量，但其作用不如聯(lián)合LABA、LTRA(證據等級B)或緩釋茶堿(證據等級B)。對于中等或高劑量布地奈德，每天使用4次可以增加療效(證據等級B)。其他ICS仍以每天2次為宜。

5第5級治療

較高水平的治療和(或)疊加治療。

推薦治療方案：轉診給哮喘專(zhuān)科醫生，考慮疊加治療。采用第4級治療，且吸入技術(shù)正確，依從性良好，而仍有持續的哮喘癥狀或急性發(fā)作的患者，需要轉診到哮喘專(zhuān)科醫生按重癥哮喘處理。第5級治療考慮采用的選擇包括：(1)抗膽堿能藥物：部分重癥哮喘可以考慮在ICS/LABA基礎上加用LAMA，能夠進(jìn)一步提高肺功能，改善哮喘控制(證據等級B)。(2)抗IgE治療：抗IgE單克隆抗體推薦用于第4級治療仍不能控制的中重度過(guò)敏性哮喘(證據等級A)。(3)生物標志物指導的治療：對于使用大劑量ICS或ICS/LABA仍癥狀持續、急性發(fā)作頻繁的患者，可根據誘導痰嗜酸粒細胞調整治療。對重癥哮喘，這種策略有助于減少急性發(fā)作和(或)減少I(mǎi)CS劑量(證據等級A)。FeNO與嗜酸粒細胞氣道炎癥關(guān)系密切，部分研究表明根據FeNO調整治療能夠降低哮喘急性發(fā)作的風(fēng)險(證據等級A)，但仍需更多臨床試驗的驗證。(4)支氣管熱成形術(shù)：是經(jīng)支氣管鏡射頻消融氣道平滑肌治療哮喘的技術(shù)，可以減少哮喘患者的支氣管平滑肌數量，降低支氣管收縮能力和降低氣道高反應性。對于4級或以上治療仍未控制的哮喘，該方法是一種可以選擇的方法(證據等級B)，現有證據有限，長(cháng)期療效尚待觀(guān)察。(5)疊加低劑量口服激素(≤7.5mg/d潑尼松或其他等效劑量的口服激素)：對部分難治性哮喘有效，但不良反應常見(jiàn)，僅限于第4級治療不能控制，且吸入技術(shù)正確、依從性良好的成年患者(證據等級D)。應當嚴密監測口服激素的不良反應，對預期使用超過(guò)3個(gè)月的患者需要預防骨質(zhì)疏松。

調整治療方案

哮喘治療方案的調整策略主要是根據癥狀控制水平和風(fēng)險因素水平(主要包括肺功能受損的程度和哮喘急性發(fā)作史)等，按照哮喘階梯式治療方案進(jìn)行升級或降級調整，以獲得良好的癥狀控制并減少急性發(fā)作的風(fēng)險。各治療級別方案中都應該按需使用緩解藥物以迅速緩解癥狀，規律使用控制藥物以維持癥狀的控制。多數患者數天內癥狀得到緩解，但完全控制往往需要3～4個(gè)月，而重癥和長(cháng)期沒(méi)有得到有效治療者通常需更長(cháng)時(shí)間。

治療方案的實(shí)施過(guò)程是由患者哮喘控制水平所驅動(dòng)的一個(gè)循環(huán)，必須進(jìn)行持續性的監測和評估(圖1)來(lái)調整治療方案以維持哮喘控制，并逐步確定維持哮喘控制所需的最低治療級別，保證治療的安全性，降低醫療成本。需要對哮喘患者定期進(jìn)行評估，隨訪(fǎng)頻率取決于初始治療級別、治療的反應性和患者自我管理能力。通常起始治療后每2～4周需復診，以后每1～3個(gè)月隨訪(fǎng)1次。如發(fā)生急性發(fā)作則1周內需要復診(證據等級C)。

1升級治療

當目前級別的治療方案不能控制哮喘[癥狀持續和(或)發(fā)生急性發(fā)作]，應給予升級治療，選擇更高級別的治療方案直至達到哮喘控制為止。升級治療前需排除和糾正下列影響哮喘控制的因素：(1)藥物吸入方法不正確；(2)依從性差；(3)持續暴露于觸發(fā)因素(如變應原、煙草、空氣污染、β受體阻滯劑或非甾體類(lèi)抗炎藥等)；(4)存在合并癥所致呼吸道癥狀及影響生活質(zhì)量；(5)哮喘診斷錯誤等。

哮喘的升級治療分為以下3種方式：

(1)持久升級治療：適用于在當前治療級別不能取得控制，且排除了上述影響哮喘控制因素的哮喘患者，應考慮高一級治療方案中的推薦選擇方案，2～3個(gè)月后進(jìn)行評估，如療效不佳，可考慮其他推薦方案(表7)；

(2)短程加強治療：適用于部分哮喘患者出現短期癥狀加重，如發(fā)生病毒性上呼吸道感染或季節性變應原暴露時(shí)，可選用增加維持用藥劑量1～2周的方法(表8)；

(3)日常調整治療：用于使用布地奈德/福莫特羅或倍氯米松/福莫特羅同時(shí)作為維持治療和緩解治療的哮喘患者，可在布地奈德/福莫特羅或倍氯米松/福莫特羅每日維持用藥的基礎上，根據患者哮喘癥狀情況按需增加上述藥物用量作為緩解用藥治療。

2降級治療

當哮喘癥狀得到控制并維持至少3個(gè)月，且肺功能恢復并維持平穩狀態(tài)，可考慮降級治療。關(guān)于降級的最佳時(shí)機、順序、劑量等方面的研究甚少，降級方法則因人而異，主要依據患者目前治療情況、風(fēng)險因素、個(gè)人偏好等。如降級過(guò)度或過(guò)快，即使癥狀控制良好的患者，其發(fā)生哮喘急性發(fā)作的風(fēng)險也會(huì )增加。完全停用ICS有可能增加急性發(fā)作的風(fēng)險，激素減量時(shí)氣道反應性測定和痰嗜酸粒細胞計數可預測癥狀失控的風(fēng)險。

降級治療原則：

(1)哮喘癥狀控制且肺功能穩定3個(gè)月以上，可考慮降級治療。若存在急性發(fā)作的危險因素，如SABA用量每月>1支(200噴/支)、依從性或吸入技術(shù)差、FEV1占預計值%﹤60%、吸煙或暴露于變應原、痰或血嗜酸粒細胞高、存在合并癥(鼻炎、鼻竇炎、肥胖)或有重大心理或社會(huì )經(jīng)濟問(wèn)題，或存在固定性氣流受限等，一般不推薦降級治療。確需降級也應在嚴密的監督和管理下進(jìn)行；

(2)降級治療應選擇適當時(shí)機，需避開(kāi)患者呼吸道感染、妊娠、旅行期等；

(3)通常每3個(gè)月減少I(mǎi)CS劑量25%～50%是安全可行的(證據等級A)；

(4)每一次降級治療都應視為一次試驗，有可能失敗，需要密切觀(guān)察癥狀控制情況、PEF變化、危險因素等，并按期隨訪(fǎng)，根據癥狀控制及急性發(fā)作的頻率進(jìn)行評估，并告知患者一旦癥狀?lèi)夯瑒t需恢復原來(lái)的治療方案。目前的降級治療推薦意見(jiàn)尚缺乏循證醫學(xué)依據。建議降級治療的方法參見(jiàn)表9。

推薦的藥物減量方案的選擇通常是首先減少激素用量(口服或吸入)，再減少使用次數(由每日2次減至每日1次)，然后再減去與激素合用的控制藥物，以最低劑量ICS維持治療直到最終停止治療。

針對危險因素的干預措施

即使給予最大劑量的藥物治療，部分哮喘患者仍有急性發(fā)作。一次急性發(fā)作會(huì )顯著(zhù)增加未來(lái)1年內再次發(fā)作的風(fēng)險。臨床工作中，可以通過(guò)優(yōu)化哮喘藥物治療方案以減少急性發(fā)作，同時(shí)要關(guān)注并識別有急性發(fā)作高危因素的哮喘患者，制定相應的干預策略以減少未來(lái)急性發(fā)作的風(fēng)險。