山西醫科大學(xué)第一醫院呼吸與危重癥醫學(xué)科博士，碩士生導師

中國老年醫學(xué)會(huì )哮喘學(xué)組委員

中華醫學(xué)會(huì )變態(tài)反應分會(huì )呼吸學(xué)組組委員

程麗

山西醫科大學(xué)第一醫院呼吸與危重癥醫學(xué)科在讀研究生

咳嗽變異性哮喘是慢性咳嗽的最常見(jiàn)病因

其他常見(jiàn)的病因還包括上氣道咳嗽綜合征、嗜酸細胞性支氣管炎、變應性咳嗽和胃食道反流性咳嗽等。

1979年，美國羅德島醫院的CorraoWM和IrwinRS教授首先報道了6例有氣道高反應性的慢性咳嗽患者，認為是哮喘的一種變異形式，發(fā)表在當年的新英格蘭雜志。自此咳嗽變異性哮喘(CoughVariantAsthma，CVA)開(kāi)始被人們認識，咳嗽是其唯一甚或最主要的臨床表現，無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應性[1]。

哮喘雖然是一種異質(zhì)性疾病，但其中有1/2～2/3的患者與過(guò)敏有關(guān)，那么作為哮喘一個(gè)重要表型的CVA，其與變態(tài)(過(guò)敏)反應的關(guān)系又如何？

01

CVA的診斷標準

早期歐洲和美國的指南關(guān)于CVA診斷標準并無(wú)詳述，強調只有經(jīng)過(guò)特異性抗哮喘治療后咳嗽癥狀得以緩解方可以診斷CVA；我國和日本的指南將診斷標準細化，逐一羅列，方便應用，且我國的咳嗽指南對于CVA肺功能的診斷標準與哮喘肺功能標準一致，而不僅僅局限于氣道反應性測定。

02

過(guò)敏原檢測在CVA中的應用

過(guò)敏原檢測在CVA診治中的應用非常重要。首先，在CVA的診斷過(guò)程中，需要與引起慢性咳嗽的其他疾病如變應性咳嗽(AC)、上氣道咳嗽綜合征等相鑒別[1]。AC患者通常有過(guò)敏性疾病史或過(guò)敏物質(zhì)接觸史、變應原皮試陽(yáng)性、血清總IgE或特異性IgE升高等特點(diǎn)。上氣道咳嗽綜合征是鼻炎、鼻竇炎等引起的咳嗽，其中變應性鼻炎的診治也需要檢測過(guò)敏原。而CVA患者中有很大一部分比例的患者與過(guò)敏有關(guān)，積極尋找過(guò)敏原對于過(guò)敏性CVA的有效治療起著(zhù)至關(guān)重要的作用。

過(guò)敏原檢測方法可以分為體內試驗和體外實(shí)驗兩種。體內試驗是測定皮膚對對過(guò)敏原的速發(fā)反應，包括斑貼試驗、點(diǎn)刺試驗、皮內試驗和激發(fā)試驗等；而體外試驗主要是檢測血清中總IgE和SIgE水平，包括定量及定性測定。

但在臨床實(shí)際工作中，對于慢性咳嗽的診治，往往會(huì )忽略過(guò)敏原的檢測。究其因，筆者認為主要有以下兩方面的原因：一方面，病人自己對于慢性咳嗽的忽視，CVA患者發(fā)病的早期階段往往自認為是氣管炎，反復使用各種止咳藥物(非處方藥)和抗生素，癥狀時(shí)好時(shí)壞，就診時(shí)急于要求對癥治療即可，不愿意再行進(jìn)一步的檢查。另一方面，醫生對于CVA也有認知上的缺憾，認為大多數病人即使有過(guò)敏因素，但給予吸入激素治療后效果佳，而省略過(guò)敏原的檢測。

03

部分CVA可發(fā)展為典型哮喘

CVA是哮喘的一種特殊類(lèi)型，與典型哮喘(CA)的發(fā)病機制及病理生理表現相似，都是多種炎性細胞和炎性介質(zhì)參與的慢性呼吸道炎癥性疾病，具有可逆性氣流受限、氣道重塑和呼吸道高反應性等特征。日本的多項研究表明，部分CVA可發(fā)展為CA，如表2所示。

04

CVA與CA在變態(tài)方面的比較

TajiriT等實(shí)施的一項回顧性分析發(fā)現，CA患者的總IgE水平高于CVA患者，且較之CVA患者，對室內灰塵、戶(hù)塵螨、貓皮屑和狗皮屑的敏感程度明顯增高，而對花粉的敏感度并無(wú)差異[11]。

TakemuraM等實(shí)施的一項回顧性比較研究也證實(shí)，CA患者的總IgE水平高于CVA患者，且CVA發(fā)展為CA較未發(fā)展為CA的患者，對狗毛的敏感程度要高得多[9]，由此認為CVA發(fā)展為CA與特定的過(guò)敏原敏感相關(guān)，特應性是CVA患者發(fā)展為CA的一個(gè)重要因素。

為防止CVA患者惡化為典型的哮喘，規避相關(guān)的過(guò)敏原可能是必要的。此外還有一項回顧性研究，納入105例慢性咳嗽患者，最終診斷咳嗽?xún)?yōu)勢哮喘(cough-predominantasthma，CPA)37例(35.2%)、CVA40例(38.1%)、非哮喘性咳嗽(non-asthmaticcough，NAC)28例(26.7%)，比較三組患者的特應性示結果并無(wú)差異[12]，提示CVA患者中同樣有相當比例的過(guò)敏因素。

05

總結

我國咳嗽指南對于CVA的療程推薦至少8周，但筆者觀(guān)察到的大多數患者于8周規律治療停藥后的數周至數月后，再次出現癥狀，甚至有些患者由于沒(méi)有避免已知過(guò)敏原，很快發(fā)展為CA。

因此對于慢性咳嗽患者，應重視過(guò)敏原的篩查，不僅有利于慢性咳嗽的鑒別診斷，而且可有效規避過(guò)敏原，有利于防止CVA向CA發(fā)展。此外，也有學(xué)者針對CVA進(jìn)行特異性免疫治療并顯示良好效果。

總之，CVA的診斷及治療與變態(tài)反應密不可分，在臨床中要重視過(guò)敏原的篩查。