GINA更新FENO應用再解讀

2017-10-01 來(lái)源：CAA 標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：FENO作為哮喘預后判斷指標。新指南[1]指出對于成年的過(guò)敏性哮喘患者，升高的FeNO是哮喘發(fā)作的潛在可干預的獨立危險因素

　　2017GINA更新FENO應用再解讀

　　2017年全球哮喘防治創(chuàng )議（GINA）[1]首次對FENO在哮喘診治中的價(jià)值進(jìn)行了基于循證醫學(xué)的評價(jià)和推薦，也突顯FENO在哮喘診治中的作用逐漸受到重視，現解讀如下。主要強調了以下幾點(diǎn)：

　　第一，FENO檢測過(guò)程中需重視的影響因素。FENO增高因素主要包括嗜酸性粒細胞支氣管炎（EB）、過(guò)敏及過(guò)敏性鼻炎。EB中FENO值較正常人增高，但多低于哮喘病人[2]；過(guò)敏是影響FENO的非常重要的影響因素，筆者曾在正常人FENO調查中發(fā)現，過(guò)敏是主要影響因素[3]，FENO>25ppb正常人中，超過(guò)90%的病人血清特異性IgE陽(yáng)性。過(guò)敏性鼻炎中FENO值高于正常人，低于哮喘合并過(guò)敏性鼻炎病人，過(guò)敏性鼻炎病人FENO大于35ppb提示其可能存在下呼吸道炎癥，需要評估肺功能受損等情況[4]。

　　FENO降低的影響因素主要包括抽煙、中性粒細胞炎癥和支氣管收縮。抽煙哮喘患者呈現更低的FENO水平和更低的嗜酸性粒細胞炎癥，且對吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）治療反應性降低[5]。慢阻肺患者FENO水平明顯低于哮喘病人[6]。嗜酸性粒細胞性哮喘FENO水平高于中性粒細胞性哮喘[7]。支氣管激發(fā)試驗后FENO水平可明顯降低[8]，支氣管擴張劑后FENO水平升高[6，9]。筆者研究發(fā)現具有明顯阻塞的未用激素治療的哮喘病人，使用支氣管擴張劑后15分鐘FENO水平可以增高15%-20%。因此FENO檢測應在肺通氣功能檢查之前進(jìn)行。如存在明顯氣流阻塞的哮喘病人，支氣管擴張后FENO可能更能反映其真實(shí)水平。

　　第二，FENO與嗜酸性粒細胞炎癥的關(guān)系；新的指南指出兩者存在中度（modestly）相關(guān)關(guān)系。2011年ATS指南[10]和2015年無(wú)創(chuàng )炎癥哮喘管理中國專(zhuān)家共識[11]中均強調，FENO可以區分哮喘炎癥表型。尤其是當FENO>50ppb很可能提示嗜酸性粒細胞炎癥。國內外研究顯示兩者相關(guān)系數0.3-0.7[2，10，12]。筆者進(jìn)一步觀(guān)察到當FENO>50ppb時(shí)，約80%是嗜酸性粒細胞炎癥。如果從FENO產(chǎn)生的機制就更容易理解，FENO主要受到Th2介質(zhì)IL-13等的調節，嗜酸性粒細胞主要受到IL-5的調節，研究發(fā)現IL-5單抗治療重癥哮喘時(shí)，嗜酸性粒細胞顯著(zhù)下降，而FENO未見(jiàn)明顯影響[13]。因此目前更認為FENO主要作為T(mén)h2炎癥的有效生物標志物。

　　第三，FENO作為哮喘預后判斷指標。新指南[1]指出對于成年的過(guò)敏性哮喘患者，升高的FeNO是哮喘發(fā)作的潛在可干預的獨立危險因素[14，15]。即使癥狀控制良好，如果患者存在一項或多項危險因素，其哮喘急性發(fā)作的風(fēng)險仍然會(huì )增加。

　　第四，高水平FENO作為ICS治療反應性的有效指標。這在2011年ATS指南[10]和2015年[11]無(wú)創(chuàng )炎癥哮喘管理中國專(zhuān)家共識中均有強調。此指南進(jìn)一步指出FENO>50ppb時(shí)可以作為非特異呼吸道癥狀（包括咳嗽、胸悶及氣喘），未用激素（主要是非抽煙患者）時(shí)ICS使用的有效判斷指標，需要注意的是，指南中并沒(méi)有明確指向哮喘病人。另有研究均顯示，接受高劑量ICS治療的重癥哮喘患者FENO仍然較高，可以作為是否加用口服激素的判斷指標[16]。

　　第五，指南中對于初始低水平FENO的哮喘病人也提出了建議，強調了這類(lèi)病人如不使用ICS的治療，其長(cháng)期安全性尚需要進(jìn)一步研究。實(shí)際上筆者也注意到這些病人中，有一部分病人是存在嗜酸性粒細胞炎癥，提示這類(lèi)病人可以從ICS治療中獲益。同時(shí)在慢性咳嗽的研究中發(fā)現當FENO界值是31.5ppb時(shí)，可以作為激素敏感性的指標，其特異性可高達91.4%，其敏感性?xún)H54.0%，提示有一定比例的中低水平FENO咳嗽病人可以從ICS中獲益[17]。

　　第六，2017年指南指出目前FENO作為哮喘診斷的工具尚有待進(jìn)一步確認（Establish），實(shí)際上這主要基于前述的FENO會(huì )受到多種因素的影響，很難有一個(gè)確定的界值。然而，2016年一項系統評價(jià)[18]探討了FENO在哮喘的診斷價(jià)值，結果示，FENO在未用激素（steroid-na？ve）、非抽煙（non-smoking）病人具有較好診斷價(jià)值，尤其是慢性咳嗽病人。國內也有多家單位，曾用FENO診斷可疑哮喘，盡管界值不一樣，FENO診斷哮喘ROC曲線(xiàn)下面積均超過(guò)80%[19，20]。因此在考慮影響因素的情況下，FENO可以作為哮喘輔助診斷的指標。

　　第七，指南也對FENO在哮喘管理的作用作了解讀，強調目前FENO還不作為哮喘一般的管理的指標。這主要是基于FENO的哮喘管理的部分研究中，其干預組和/或對照組治療流程存在設計缺陷，因此難以進(jìn)行結果比較并得到一致結論。同時(shí)需要強調，FENO在妊娠期哮喘中具有很好的指導價(jià)值，可以減少哮喘急性發(fā)作和嬰兒圍產(chǎn)期不良事件發(fā)生率。指南同時(shí)強調系列FENO監測有利于哮喘管理，在解釋單次檢測結果時(shí)需謹慎。筆者也發(fā)現對于高水平的哮喘患者，FENO系列監測可以判斷ICS反應性，同時(shí)可作為哮喘復發(fā)及發(fā)作的判斷指標。值得一提的是，Petsky教授在2012年系統評價(jià)中[21]：無(wú)論成人還是兒童，基于FeNO水平調整的治療方案并未顯示改善哮喘預后。然而，2016年其觀(guān)念[22]發(fā)生了顯著(zhù)的改變，他認為，常規使用FeNO可改善哮喘控制和減少急性加重和住院風(fēng)險。因此隨著(zhù)臨床廣泛使用，研究的不斷深入，FENO檢測因其簡(jiǎn)單，重復性好等特點(diǎn)將在哮喘管理中扮演越來(lái)越重要的角色。