一、糖尿病與胰島素的關(guān)系

糖尿病（diabetesmellitus，DM）是一種胰島素分泌相對或絕對不足所致的代謝性疾病，患者血糖水平增高為特征，長(cháng)期的高血糖損害心血管、神經(jīng)、腎臟等諸多組織及器官。胰島素制劑是目前治療糖尿病歷史最長(cháng)、療效肯定的重要降糖藥物。根據胰島素作用時(shí)間長(cháng)短分類(lèi)，胰島素制劑可分為有短效、中效、長(cháng)效、預混等品種。胰島素的注射部位可選擇腹部、手臂外側、大腿前以及外側和臀部，但不同種類(lèi)的胰島素推薦的注射部位不同。合理選擇胰島素藥物，充分發(fā)揮其臨床療效。

二、胰島素的結構

胰島素單體由A、B兩條肽鏈構成，A鏈和B鏈之間以二硫鍵相連。同時(shí)，A鏈內部也有一個(gè)二硫鍵。胰島素的生理效能與二硫鍵有著(zhù)極密切的關(guān)系，任何一個(gè)二硫鍵斷裂都能使胰島素失去活力。所以，單獨的A鏈和B鏈均沒(méi)有生理活性，只有通過(guò)二硫鍵將兩條鏈接合起來(lái)才具有活力。

三、胰島素注射部位

胰島素的注射部位可選擇腹部、上臂、大腿前以及外側和臀部，但不同種類(lèi)的胰島素推薦的注射部位不同。

四、胰島素分類(lèi)

1.超短效胰島素（類(lèi)似物）

該類(lèi)藥物有門(mén)冬胰島素、賴(lài)脯胰島素，其優(yōu)點(diǎn)和常（正）規胰島素（RI）相比，更加符合胰島素的生理分泌模式，皮下注射10-20分鐘起效，持續時(shí)間3-5小時(shí)，最大作用時(shí)間為注射后1-3小時(shí)，能更加有效地控制餐后血糖并減少低血糖的發(fā)生。其次是用藥時(shí)間靈活，餐前或餐后立刻給藥可以達到與餐前30分鐘注射常（正）規胰島素相同的降血糖效果，有利于提高患者的依從性，通常與中效或長(cháng)效胰島素合并使用。

適用于（1）經(jīng)常發(fā)生低血糖的1型糖尿病者；（2）生活不規律、外出活動(dòng)較多的用胰島素治療的糖尿病患者。

注射部位選擇：

（1）超短效胰島素類(lèi)似物的吸收速率不受注射部位的影響，可以在任何注射部位給藥；

（2）為避免低血糖發(fā)生，不應肌肉注射此類(lèi)藥物。

常用制劑與規格：

門(mén)冬胰島素注射液（諾和銳）3ml:300IU

賴(lài)脯胰島素注射液（優(yōu)泌樂(lè )）3ml:300IU

2.短效胰島素

該類(lèi)藥物皮下注射0.5-1h后開(kāi)始生效，2.5-4h作用達高峰，持續時(shí)間為5-7h，半衰期為2h。目前主要有動(dòng)物來(lái)源和重組人胰島素來(lái)源兩種，是指將結晶型胰島素制成酸性或中性PH的溶液后供治療用。外觀(guān)為無(wú)色透明溶液，該胰島素未經(jīng)添加劑處理或結構修飾、不能延長(cháng)胰島素的作用時(shí)間，屬于短效胰島素，可在病情緊急情況下靜脈輸注。又稱(chēng)為“可溶性胰島素”、“常（正）規胰島素”、“中性胰島素”或“未經(jīng)修飾胰島素”。用于治療糖尿病，還可靜脈注射用于包括應激性高血糖癥在內的急性狀態(tài)的處理。

注射部位選擇：胰島素在腹部吸收速度較快，因此短效胰島素的注射部位首選腹部。

常用制劑與規格：

胰島素注射液10ml:400單位

生物合成人胰島素注射液（諾和靈R）10ml:400IU

生物合成人胰島素注射液（諾和靈R）3ml:300IU

重組人胰島素注射液（優(yōu)泌林R）3ml:300IU

重組人胰島素注射液（優(yōu)泌林R）10ml:400IU

3.中效胰島素

該類(lèi)藥物皮下注射后1-4小時(shí)起效，4-12h血藥濃度達峰值，作用維持18-24h，均比動(dòng)物中效胰島素（如中性低精蛋白鋅胰島素）略有提前。最常見(jiàn)的制劑是低精蛋白鋅胰島素（NPH）；其它種類(lèi)還有慢胰島素（胰島素鋅混懸液），但目前在國內極少使用。

適用于糖尿病控制血糖，一般與短效胰島素配合使用，提供胰島素的日基礎用量。

注射部位選擇：

（1）為避免因快速吸收引發(fā)的嚴重低血糖反應，因此應避免肌內注射N(xiāo)PH（中效胰島素）；

（2）胰島素在大腿和臀部的吸收速度較慢，因此當NPH作為基礎胰島素時(shí)，其首選注射部位是大腿和臀部；

（3）為降低夜間低血糖發(fā)生風(fēng)險，在可能的情況下，單用NPH應盡量在睡前給藥，而避免在晚餐時(shí)給藥。

常用制劑與規格：

精蛋白生物合成人胰島素注射液（諾和靈N）10ml:400IU

精蛋白生物合成人胰島素注射液（諾和靈N）3ml:300IU

精蛋白鋅重組人胰島素注射液（優(yōu)泌林N）3ml:300IU

精蛋白鋅重組人胰島素注射液（優(yōu)泌林N）10ml:400IU

4.長(cháng)效胰島素

該類(lèi)藥物一般每日注射一次，滿(mǎn)足糖尿病患者的基礎胰島素需要量。皮下注射后3-4h起效，12-20h達峰，作用維持24-36h。包括精蛋白鋅胰島素和特慢胰島素，后者目前在國內極少使用。

主要提供基礎水平胰島素，適用于糖尿病控制血糖，一般與短效胰島素配合使用，提供胰島素的日基礎用量。

常用制劑與規格：

精蛋白鋅胰島素注射液10ml:400IU

5.超長(cháng)效胰島素（類(lèi)似物）

皮下注射后，與中性低精蛋白鋅胰島素相比，其吸收更緩慢而持久，且無(wú)明顯峰值。按一日1次注射給藥，在第1次注射后，2-4日達穩態(tài)血藥濃度。無(wú)峰值血藥濃度，具有長(cháng)效、平穩的特點(diǎn)，屬一日用藥一次的長(cháng)效制劑。皮下注射起效時(shí)間為1.5h，較中效胰島素慢，有效作用時(shí)間達22h左右，同時(shí)幾乎沒(méi)有峰值出現，作用平穩。包括甘精胰島素和地特胰島素。

適用于1型、2型糖尿病，不宜用于治療糖尿病酮癥酸中毒或高滲性昏迷等急性并發(fā)癥。

長(cháng)效胰島素及其類(lèi)似物注射部位選擇：

（1）為防止嚴重的低血糖反應發(fā)生，應避免肌肉注射長(cháng)效胰島素和長(cháng)效胰島素類(lèi)似物；

（2）對于接受長(cháng)效胰島素注射后進(jìn)行運動(dòng)的患者，必須給予低血糖警告；

（3）長(cháng)效胰島素類(lèi)似物可在所有常規注射部位進(jìn)行注射，但有待更深入的研究。

常用制劑與規格：

甘精胰島素注射液（來(lái)得時(shí)）3ml:300IU

6.預混胰島素

“雙（時(shí)）相胰島素”是指含有兩種胰島素的混合物，組合方式可以是短效或超短效胰島素與中效或長(cháng)效胰島素混合。例如30R，0.5h內起效，2-8h達峰值，作用最長(cháng)持續24h；50R，0.5h內起效，2-12h達峰，作用最長(cháng)持續16-24h。其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，注射次數相對少，并可以減少注射時(shí)混合可能造成的劑量不準確及避免相對復雜的操作。缺點(diǎn)是由于是預混，只有有限的混合方案，對于一些比較特殊的混合要求難以達到。

適用于1型、2型糖尿病，不宜用于治療糖尿病酮癥酸中毒或高滲性昏迷等急性并發(fā)癥。

注射部位選擇：

（1）早餐前注射常規（短效）胰島素/NPH的預混胰島素制劑時(shí)，首選注射部位是腹部，以加快常規（短效）胰島素的吸收，便于控制早餐后的血糖波動(dòng)；

（2）晚餐前注射任何含有NPH的預混胰島素制劑時(shí)，首選注射部位是臀部或大腿，以延緩NPH的吸收，減少夜間低血糖的發(fā)生。

常用制劑與規格：

門(mén)冬胰島素30注射液（諾和銳30）3ml:300IU

精蛋白鋅重組賴(lài)脯胰島素混合注射液（25R）（優(yōu)泌樂(lè )25）3ml:300IU

精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液（優(yōu)泌林70/30）3ml:300IU

精蛋白生物合成人胰島素注射液（諾和靈30R）3ml:300IU

五、胰島素筆使用注意事項

在將筆的針尖插入至皮下組織之前不要不小心地去推動(dòng)拇指鍵，這一點(diǎn)很重要。事實(shí)上，在針頭完全插入皮下組織之前最好都不去觸碰拇指鍵。一旦觸碰了拇指鍵，病人要保持一定的壓力按住拇指鍵，直至針頭完全退出來(lái)。如果針頭仍處于皮膚內卻松開(kāi)了按鈕，則體液和細胞可能會(huì )被吸入到筆芯，污染筆芯。另一個(gè)重要的步驟是要一直垂直地（沿著(zhù)筆的軸向）按住拇指鍵。某些病人，尤其是虛弱或年老的病人，不能完全注入全量就是因為按鍵時(shí)傾斜，比如說(shuō)，如果只是按住拇指鍵的邊緣進(jìn)行推壓，就會(huì )沿著(zhù)下滑道產(chǎn)生很大的阻力。

建議：

（1）按照使用說(shuō)明書(shū)，于注射前裝好胰島素筆，確保胰島素的流動(dòng)自由通暢。裝填時(shí)于針尖處至少可以看見(jiàn)一滴胰島素。一旦確認胰島素流通暢無(wú)阻，病人就可以旋轉旋鈕至所需要的劑量，然后注射。

（2）筆和筆芯只限專(zhuān)人使用，不要與其他病人分享，否則，來(lái)自于某個(gè)人的生物物質(zhì)會(huì )在被卷入筆芯后隨著(zhù)注射傳給別人。

（3）使用后的針頭要立即丟棄而不是和筆放在一起。否則，空氣或其它污染物能夠進(jìn)入筆芯或有藥物漏出，這二種情況都能夠導致胰島素的劑量不準確。

（4）筆針頭只能使用一次。使用后就不再是無(wú)菌的了。

（5）只有在筆針頭完全插入皮膚后才能觸碰拇指鍵，沿著(zhù)筆的軸向垂直壓住拇指鍵，而不要傾斜。

（6）拇指鍵被完全推按下去后，病人慢慢數到10，然后將針頭從皮膚內退出來(lái)。這一點(diǎn)對于防止藥物泄漏和獲得全量非常必要。

（7）某些病人可能需要數到10以上，尤其是注射劑量較大時(shí)。注射劑量較低時(shí)，只數到5也是可以的。以胰島素的滴或漏可作為參考，病人可以通過(guò)反復試驗找到最適合自己的時(shí)間。

（8）為了防止病人組織被吸入筆芯，按壓拇指鍵時(shí)需要維持一定的壓力，直至針頭從皮膚內退出來(lái)。

六、胰島素究竟該如何儲存和攜帶

1.胰島素儲存溫度要求嚴苛

胰島素制劑在高溫下易分解而失效，如在30℃～50℃時(shí)會(huì )部分失效，55℃~60℃時(shí)會(huì )迅速失效，日曬兩小時(shí)即可完全失效。所以，胰島素制劑千萬(wàn)別放到陽(yáng)光下存放。另外，胰島素也不能放在冰箱的冷凍室中，因為溫度過(guò)低(冰凍)，胰島素會(huì )失去生物活性。萬(wàn)一胰島素被凍住了，也不能解凍使用。

2.家庭存放胰島素的要點(diǎn)

未開(kāi)封的瓶裝胰島素和胰島素筆芯應儲存在冰箱的冷藏室內，最好放在冰箱冷藏室的里層門(mén)上。如果沒(méi)有冰箱，則應放在陰涼處，也可放在空暖瓶中或者水缸旁，但時(shí)間不宜過(guò)長(cháng)(不要超過(guò)6周)。室內常溫下，瓶裝的胰島素可以保存6周左右，胰島素筆芯大約可以保存1個(gè)月。使用中的胰島素筆芯不必和胰島素筆一起儲存在冷藏室內，可在常溫下保存4周。

已開(kāi)啟的胰島素，在室內常溫或陰涼的條件下儲存不要超過(guò)1個(gè)月，也可以在2℃～8℃的溫度下儲存。但在注射前，最好先將胰島素預熱，這樣可避免注射時(shí)的不適感及對皮下組織的刺激。

還有一點(diǎn)需注意，即切勿將胰島素放在可能會(huì )變熱的地方，如電視機上方或空氣不流通的車(chē)內。

3.外出如何安全攜帶胰島素

未開(kāi)封的胰島素最好保存在一個(gè)便攜式儲存器具(冰箱、冰袋、冷卻袋等)中或自備保溫杯。注意胰島素不要直接貼著(zhù)冰袋放置，宜用毛巾等包裹放置，以防凝固。到達目的地后，應盡快放入冰箱2℃～8℃冷藏室內。

正在使用的胰島素可在室內常溫下攜帶和保存，但是到氣候炎熱(超過(guò)30℃)的地區時(shí)，應將其儲存在冷卻袋中攜帶，到達目的地后應及時(shí)放入冰箱2℃～8℃冷藏室內。

目前市場(chǎng)上用作胰島素保存的便攜式產(chǎn)品有：車(chē)載小冰箱；冰袋；胰島素冷卻袋。

其中車(chē)載冰箱和冰袋維持的溫度相對較低，但維持時(shí)間不長(cháng)，并且攜帶時(shí)需要電和冰塊。冷卻袋用水激活后一次能持續4～5天，儲存安全。

4.胰島素能否能帶上飛機？

旅客如患有糖尿病，可以攜帶足夠的胰島素制劑及帶針頭的皮下注射器在飛機上使用，但須出示醫療證明。糖尿病旅客如須攜帶個(gè)人的規定食物（例如無(wú)糖果汁）在飛機上食用，若容器的容量多于100毫升須出示醫療證明方可攜帶。豁免的藥物及食物應與其它手提行李分開(kāi)，以便接受檢查。

5.乘飛機時(shí)忌托運

乘飛機時(shí)，胰島素要隨身攜帶，千萬(wàn)不要托運。原因有兩個(gè)：

胰島素的分子結構是由兩條氨基酸鏈通過(guò)兩條二硫鍵松散地連接在一起的，在劇烈震動(dòng)的情況下，二硫鍵會(huì )斷裂，從而破壞其生物活性，導致藥效喪失；飛機在高空飛行時(shí)，其行李艙溫度會(huì )在0℃以下，胰島素會(huì )因溫度過(guò)低而失效。