現在，很多患者已經(jīng)認識到，2型糖尿病患者盡早啟動(dòng)胰島素治療能減輕胰島細胞的負擔,盡快糾正高血糖以解除高糖毒性,能改善胰島素抵抗,保護甚至逆轉殘存胰島細胞功能。這是一個(gè)好現象，不過(guò)具體到胰島素的使用，很多患者甚至是醫生都沒(méi)有真正理解胰島素治療。應該說(shuō)，胰島素治療是一門(mén)學(xué)問(wèn)，不要把它太過(guò)教條化，而應該學(xué)會(huì )靈活地運用它。在這里，我們重點(diǎn)談一談注射時(shí)間的問(wèn)題。

同樣的治療，兩人的差異咋這么大呢？

我曾經(jīng)遇到過(guò)兩位很有意思的患者，他們在外院治療血糖控制不理想，轉來(lái)我的門(mén)診。為了好區分，我把中年患者叫L先生，把老年患者叫W大爺。這兩個(gè)人都采用了預混人胰島素30R一天兩針的方案，也都是在餐前30分鐘注射。L先生雖然嚴格控制了餐量，但餐后血糖仍然很高，餐后3小時(shí)的血糖還總在8mmol/L以上；相反，W大爺有時(shí)甚至會(huì )在餐后2小時(shí)出現低血糖。我讓兩個(gè)人監測餐前45分鐘的血糖，終于找到了答案。原來(lái)，L先生有喝下午茶的習慣，又很少運動(dòng)，所以晚餐前的血糖就比較高，使得餐后血糖難以控制；而W大爺的餐前血糖控制得很好，又喜歡在等待進(jìn)餐的時(shí)間里做做家務(wù)，導致有時(shí)候會(huì )在餐后發(fā)生低血糖。于是，我讓L先生把注射時(shí)間提前到餐前45分鐘，而讓W(xué)大爺把注射時(shí)間推遲到餐前15分鐘，血糖控制都得到了改善。

分析

大家可能都是這樣記憶的——短效人胰島素和預混人胰島素要餐前30分鐘注射，速效胰島素類(lèi)似物和預混胰島素類(lèi)似物則餐前即刻注射。通常來(lái)說(shuō)，這樣做沒(méi)錯，但情況并非總是如此。我們總說(shuō)理想的胰島素治療就是能夠更好地模擬生理性胰島素分泌，我覺(jué)得說(shuō)成“更好地滿(mǎn)足生理需求”可能更為合適。正常人的機體是有一套復雜的血糖調控機制的，想要靠分次注射胰島素來(lái)達到類(lèi)似的效果很有難度，如果我們再固定時(shí)間去注射，就更難以滿(mǎn)足需求了。人胰島素30R通常注射后半小時(shí)起效，因此正常情況下餐前30分鐘注射時(shí)效力剛好可以與餐后的血糖增長(cháng)相吻合；而L先生的晚餐前血糖就比較高，如果用增加胰島素用量的方法來(lái)控制餐后血糖，由于人胰島素30R的峰值持續時(shí)間很長(cháng)，將有可能會(huì )在夜間出現低血糖，此時(shí)，我們除了可以考慮換用高比例的預混制劑50R，也可以簡(jiǎn)單地把注射時(shí)間提前來(lái)幫助改善餐前高血糖；W大爺則剛好相反，他的餐前血糖控制得很好，再加上進(jìn)行了體力活動(dòng)，就可能會(huì )出現胰島素作用達到峰值時(shí)葡萄糖從腸道被吸收入血的數量不夠的情況，低血糖便發(fā)生了，這也是為什么有些患者在餐前發(fā)生了低血糖時(shí)，我們甚至可能讓他把胰島素改在餐后注射的原因。

建議

（1）如果使用的是短效人胰島素或含有短效人胰島素的預混胰島素制劑，可按照《中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規范》所建議的以下原則來(lái)調整胰島素注射時(shí)間，需要強調的是，這也只是一個(gè)大體的建議，大家可以根據個(gè)人情況進(jìn)行微調以達到最佳的控糖效果。

●如果餐前45分鐘的血糖低于2.8mmol/L，需要立即按低血糖治療，攝入含15克左右碳水化合物的含糖食物或果汁，15分鐘后復查血糖，仍低于3.9mmol/L時(shí)再次攝入等量的食物，如恢復到3.9mmol/L以上，則按正常時(shí)間進(jìn)餐，餐后注射胰島素。

●如果餐前45分鐘的血糖在2.8～3.9mmol/L，也需按低血糖治療，立即攝入含15克左右碳水化合物的含糖食物或果汁，15分鐘后復查血糖，按正常時(shí)間進(jìn)餐，進(jìn)餐前注射胰島素。

●如果餐前45分鐘的血糖在3.9～6.7mmol/L，可將胰島素注射時(shí)間推遲到餐前15分鐘。

●如果餐前45分鐘的血糖在6.7～10.0mmol/L，可按照一般原則在餐前30分鐘注射。

●如果餐前45分鐘的血糖高于10.0mmol/L，可將胰島素注射時(shí)間提前至餐前45分鐘。

（2）自己注射胰島素的老年患者，在注射胰島素后等待進(jìn)餐的這段時(shí)間里切忌做各種家務(wù)，以免運動(dòng)過(guò)量導致低血糖，或是忘記按時(shí)進(jìn)餐。

（3）外出就餐（包括去飯店或親戚朋友家就餐）時(shí)，不要提前在家注射胰島素，因為等餐時(shí)間無(wú)法掌控，有可能會(huì )發(fā)生低血糖。

（4）有條件者最好改用速效胰島素類(lèi)似物（如門(mén)冬胰島素）或預混胰島素類(lèi)似物（如門(mén)冬胰島素30、門(mén)冬胰島素50）。這類(lèi)胰島素通常注射后10～15分鐘起效，便于根據餐前血糖水平臨時(shí)調整用量再進(jìn)行注射，當在外就餐時(shí)也更加方便。還有一點(diǎn)就是，這類(lèi)胰島素的峰值持續時(shí)間短，這就降低了低血糖的發(fā)生風(fēng)險。