一、胰島素應用啟動(dòng)

　　在出現以下3種情況時(shí)，即可開(kāi)始胰島素治療。

　　1.完全缺乏胰島素

　　完全缺乏胰島素者包括1型糖尿病患者、2型糖尿病后期（胰島功能衰竭）患者和胰腺切除的患者。因這些患者體內沒(méi)有降低血糖的胰島素，故必須補充外源性胰島素，需要完全的胰島素替代治療。

　　方案選擇個(gè)體化，小劑量起始。

　　對自身胰島功能極差、胰島素完全缺乏者，需要進(jìn)行完全胰島素替代治療。應根據胰島素作用的半衰期和起效的峰值選擇，選用的胰島素劑型盡可能模擬生理模式。

　　方案一可使用胰島素泵，它能最理想地模擬胰島素分泌生理模式。

　　方案二在三餐前使用超短效胰島素（諾和銳或優(yōu)泌樂(lè )）或短效胰島素(諾和靈R或優(yōu)泌林R)，睡前使用一次長(cháng)效胰島素類(lèi)似物（來(lái)得時(shí)或諾和平）。

　　方案三三餐前使用超短效或短效胰島素，早晚使用中效胰島素(諾和靈N或優(yōu)泌林N)。

　　方案四三餐前使用超短效或速效胰島素，睡前使用中效胰島素。

　　2．暫時(shí)性胰島素完全缺乏

　　暫時(shí)性胰島素完全缺乏有兩種情況：一是糖尿病患者處于應激狀態(tài)(如感染、手術(shù)和急性代謝合并癥等)；二是患者自身胰島素的分泌被抑制，胰島素嚴重不足。此時(shí)也類(lèi)似完全胰島素缺乏，可短期使用胰島素。

　　3．胰島素部分缺乏

　　胰島素部分缺乏同樣分為兩種情況：一是2型糖尿病患者應用了口服降糖藥，但是血糖不達標，特別是糖化血紅蛋白-（HbAlc）>7%時(shí)，則須補充胰島素以強化血糖控制；二是空腹血糖調節受損(IFG)、糖耐量異常(IGT)和新診斷的2型糖尿病患者。

　　對于尚存部分胰島素功能的患者，可以應用胰島素補充治療方案。

　　方案一早晚餐前使用預混胰島素（諾和靈30R、50R或優(yōu)泌林70/30，50/50），睡前使用中效胰島素。

　　方案二早晚餐前使用預混胰島素。

　　方案三白天使用口服藥物，睡前使用長(cháng)效胰島素類(lèi)似物。

　　無(wú)論哪一種類(lèi)型的糖尿病，胰島素治療都應在一般治療和飲食治療的基礎上進(jìn)行。從小劑量開(kāi)始，根據血糖情況進(jìn)行個(gè)體化調節口每種胰島素治療方案均有優(yōu)點(diǎn)和局限性，不能不加分析就應用于全部患者。

　　二、停用胰島素

　　1．停用胰島素的條件

　　①部分口服降糖藥物失效的患者，以及初發(fā)的2型糖尿病患者，經(jīng)短期強化胰島素治療后解除了高糖毒性，胰島B細胞功能獲得明顯改善。血糖水平達標，每日胰島素用量<30U，空腹C肽>0.4nmol/L，餐后c肽>0.8-1.0nmol/L。

　　②患者一般狀態(tài)良好，無(wú)嚴重糖尿病的急慢性并發(fā)癥。

　　③經(jīng)胰島素抗體、胰島細胞抗體、谷氨酸脫羧酶抗體等檢查，排除1型糖尿病（包括成人型和青少年型）。

　　④對于感染、妊娠、手術(shù)等原因需要使用胰島素治療的患者，當應激因素消除后，應逐漸停用胰島素，改為口服藥物治療。

　　2．停用胰島素建議

　　①如原來(lái)應用的胰島素劑量偏大，開(kāi)始時(shí)可將胰島素的劑量減半，同時(shí)加用磺脲類(lèi)藥物，但初始劑量不宜太大，以后可逐漸減少胰島素用量直至停用，并逐漸增加磺脲類(lèi)藥物的劑量。如血糖、尿糖仍控制不佳，則考慮加服雙胍類(lèi)藥物。如餐后血糖水平較高，可改用或加服α-糖苷酶抑制藥(如阿卡波糖)。

　　②如原來(lái)應用的胰島素劑量不大，每日總量不超過(guò)20U，一開(kāi)始即可全部停用胰島素，完全改用口服降糖藥替代治療。超重及肥胖的糖尿病患者，首選雙胍類(lèi)藥物或噻唑烷二酮類(lèi)藥物或α-糖苷酶抑制藥等；消瘦或體重正常的糖尿病患者可首選胰島素促泌劑。單用一種降糖藥物效果不佳時(shí)，可采用聯(lián)合治療（雙胍類(lèi)、磺脲類(lèi)），藥物劑量應根據血糖監測結果進(jìn)行調整。

　　③需要說(shuō)明的是，當胰島素每日用量超過(guò)40U時(shí)，一般不主張單獨換用磺脲類(lèi)藥物治療，因為磺脲類(lèi)藥物最大允許劑量的降糖效果，大約與30～40U胰島素相當。

　　3．停用胰島素西方專(zhuān)家建議

　　①將每日胰島素總劑量減少10%～15%，同時(shí)嚴密監測血糖水平，確保血糖控制情況沒(méi)有惡化。

　　②如果血糖水平有所升高，則恢復原始劑量；如血糖水平未見(jiàn)升高，可繼續減少胰島素用量，每1-2周減少10%-15%。

　　③當每日胰島素用量減低至0.3-0.4U/kg時(shí)，可嘗試停用胰島素，以磺脲類(lèi)藥物或磺脲類(lèi)藥物聯(lián)合二甲雙胍取代。

　　④如果血糖水平接近正常，每日胰島素用量較低、僅需0.25～0.3u／kg時(shí)，通常可以單用磺脲類(lèi)藥物作為替代治療，盡管可能需要相對較高的劑量。磺脲類(lèi)藥物起效較快，胰島素可以即刻停用。如果血糖水平較高，或者每日所需胰島素劑量為0.3～0.4U／kg，通常可采用磺脲類(lèi)藥物聯(lián)合二甲雙胍治療，二甲雙胍需要3～6周完全起效，因此在這一期間應繼續使用胰島素，且通常劑量減半。