我還有一位朋友也是因為嫌胰島素效果不好又改回了口服藥治療，而她的情況很有意思。本來(lái)用胰島素治療血糖控制得挺好，后來(lái)突然效果就差了，醫生給加大了用量，血糖控制了，體重又增加了。因為愛(ài)美，看到體重增加比血糖控制不好對她的刺激還大，就來(lái)門(mén)診找我。經(jīng)過(guò)了解才知道問(wèn)題出在哪里。原來(lái)，我的這位朋友夏天喜歡穿低腰褲和短上衣，考慮到腹部的針眼不好看，她從春天就開(kāi)始把原來(lái)在腹部注射的胰島素改在大腿注射了。

 

　　臨床上很多患者要求終止胰島素治療是因為療效不佳，他們卻忘了弄清楚療效不好真的應該怪胰島素嗎。當然，不排除醫生制定的胰島素方案不合適的情況，但很多時(shí)候問(wèn)題出在患者自己身上，就像上面提到的這兩位糖友。

 

　　不可否認，胰島素治療要比口服降糖藥注意更多的細節問(wèn)題，但為了獲得更好的血糖控制，這些付出非常值得。然而，很多患者誤認為按時(shí)按量注射胰島素就OK了，一些醫生也忽視了對患者的指導，結果造成了換用胰島素治療后的血糖控制還不如口服降糖藥的“假象”。

 

　　知己知彼

 

　　我們總在強調降糖治療要個(gè)體化，這里面涉及到很多內容。以胰島素為例：

 

　　1.及時(shí)啟用胰島素的同時(shí)還要避免過(guò)度應用。對于肥胖(體重指數大于28kg/m2)的患者應在口服藥充分治療的基礎上起始胰島素治療。

 

　　2.單獨使用胰島素的主要不良反應是低血糖和體重增加，但我們可以通過(guò)合理的聯(lián)合用藥來(lái)避免藥物不良反應的產(chǎn)生和疊加。《成人2型糖尿病胰島素臨床應用的中國專(zhuān)家共識》就推薦采用胰島素/口服藥聯(lián)合方案，在增加降糖療效的同時(shí)減少低血糖和體重增加等不良反應。例如，二甲雙胍與胰島素聯(lián)用可減少體重增加，減少外源性胰島素用量；α葡萄糖苷酶抑制劑與胰島素聯(lián)用也可在有效改善血糖的同時(shí)，減少胰島素用量，減少體重增加的幅度和趨勢。因此，在無(wú)禁忌證的2型糖尿病患者中，均可采用二甲雙胍或α葡萄糖苷酶抑制劑與胰島素聯(lián)用。而胰島素促泌劑（如第一位患者所用保健品中非法添加的格列本脲）與胰島素聯(lián)用則會(huì )增加低血糖和體重增加的風(fēng)險，因此除基礎胰島素外，不建議胰島素和促泌劑聯(lián)用。

 

　　3.除了我們常說(shuō)的合并心血管疾病或是老年糖尿病患者應避免過(guò)于激進(jìn)的降糖治療，合并腦血管疾病的患者同樣如此，而且我國腦血管疾病高發(fā)。由于腦組織代謝的特殊性，卒中患者對低血糖的耐受性更低，因此使用胰島素時(shí)應采取相對寬松的降糖策略與目標值。

 

　　4.腎功能不全時(shí)腎臟對胰島素的降解明顯減少，胰島素排出速率下降，胰島素可能在體內蓄積，此時(shí)應根據血糖監測及時(shí)減少和調整胰島素用量，胰島素也應盡量選擇短效、速效劑型。

 

　　胰島素治療的各個(gè)環(huán)節都可能影響療效，因此必須從細節做起，像第二位患者就是忽視了注射部位對胰島素效力的影響。《中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南》對于不同胰島素制劑的注射部位選擇給出了如下建議：

 

　　1.速效胰島素類(lèi)似物的吸收速率不受注射部位的影響，可以在任何注射部位給藥。

 

　　2.胰島素在腹部的吸收速度較快，因此短效胰島素的注射部位首選腹部。

 

　　3.胰島素在大腿和臀部的吸收速度較慢，因此當中效胰島素（NPH）用作基礎胰島素時(shí)，應優(yōu)先選擇在大腿和臀部注射。

 

　　4.長(cháng)效胰島素類(lèi)似物可在所有常規注射部位進(jìn)行注射，但有待更深入的研究。

 

　　5.早餐前注射預混人胰島素時(shí)，優(yōu)先選擇的注射部位是腹部，以加快其中短效胰島素的吸收，便于控制早餐后的血糖波動(dòng)；晚餐前注射預混人胰島素時(shí)，則應首先選擇在臀部或大腿注射，以延緩中效胰島素的吸收，減少夜間低血糖的發(fā)生。