胰島素抵抗與“共同土壤”

2017-07-06 來(lái)源：中國醫學(xué)論壇報今日糖尿病標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：胰島素是體內唯一一種降血糖的激素，但其生理作用不僅限于降低血糖。胰島素與受體結合以后，通過(guò)激活細胞內信號通路對營(yíng)養代謝、生長(cháng)發(fā)育、體液穩態(tài)、血管張力等多種生理功能發(fā)揮調節作用。

　　剛剛揭曉的IRIS研究則發(fā)現，對于伴胰島素抵抗且有卒中/短暫腦缺血發(fā)作病史的患者，應用吡格列酮治療可以顯著(zhù)降低卒中復發(fā)或心肌梗死發(fā)生率。這一研究再次引起人們對胰島素抵抗的關(guān)注。胰島素抵抗在內分泌與心血管病領(lǐng)域常被提及，本文簡(jiǎn)要介紹一下其基本概念。

　　胰島素是體內唯一一種降血糖的激素，但其生理作用不僅限于降低血糖。胰島素與受體結合以后，通過(guò)激活細胞內信號通路對營(yíng)養代謝、生長(cháng)發(fā)育、體液穩態(tài)、血管張力等多種生理功能發(fā)揮調節作用。肥胖啊者常伴有脂肪過(guò)度蓄積，使得細胞對于胰島素受體信號的反應減弱，從而阻礙胰島素的各類(lèi)生理效應，這種現象被稱(chēng)為胰島素抵抗。發(fā)生胰島素抵抗后，體內多種代謝過(guò)程會(huì )受到顯著(zhù)影響，如脂肪組織釋放脂肪酸增多并因此導致血脂異常、葡萄糖轉運障礙并誘發(fā)高血糖、一氧化氮釋放減少而致血壓升高，等等。所以存在胰島素抵抗的個(gè)體常伴有高甘油三酯血癥、HDL-C降低、空腹血糖升高、高血壓和向心性肥胖，這些異常又被統稱(chēng)為代謝綜合征。

　　由此可見(jiàn)，胰島素抵抗與糖尿病或糖尿病前期（空腹血糖受損或糖耐量受損）不是一個(gè)范疇的概念，但前者作為2型糖尿病的病理生理基礎。另一方面，胰島素抵抗還與高血壓和血脂異常等心血管病危險因素密切相關(guān)，存在胰島素抵抗的患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病的風(fēng)險顯著(zhù)高于無(wú)胰島素抵抗的人群。正因如此，有學(xué)者將胰島素抵抗視為糖尿病與心血管病的“共同土壤”。

　　關(guān)于“共同土壤”，可用以下例子簡(jiǎn)要說(shuō)明：院子里種著(zhù)一棵柳樹(shù)和一棵楊樹(shù)。如果院里的土地貧瘠、缺水少肥，這兩棵樹(shù)都不容易成長(cháng)；如果院里土地肥沃，楊樹(shù)和柳樹(shù)生長(cháng)的都會(huì )很茂盛。于是我們會(huì )看到這棵柳樹(shù)和楊樹(shù)的生長(cháng)狀況總是一致的，但從本質(zhì)上講這兩棵樹(shù)之間并無(wú)必然的內在聯(lián)系，他們之間僅僅是依賴(lài)著(zhù)共同的土壤生存而已。砍掉柳樹(shù)后楊樹(shù)會(huì )照樣生長(cháng)，砍掉楊樹(shù)后也不會(huì )對柳樹(shù)產(chǎn)生影響。我們可以把這棵柳樹(shù)看成是糖尿病，把這棵楊樹(shù)看做心血管病，而胰島素抵抗可能就是其“共同土壤”。心血管病是糖尿病致死致殘的主要原因，70%以上的糖尿病患者最終死于心血管病，但多年以來(lái)，我們始終未能通過(guò)降低血糖水平減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生（如UGDP、UKPDS、VADT、ACCORD、ADVANCE等研究）。雖然EMPA-REG與IRIS研究顯示降糖藥物恩格列凈與吡格列酮減少了大血管并發(fā)癥的發(fā)生，但這些獲益顯然不是通過(guò)降低血糖實(shí)現的。導致這一尷尬境界的可能的原因之一，就是糖尿病與心血管病之間或許并不存在必然的內在聯(lián)系，糖尿病只是心血管病的危險因素，但不是其致病因素，即便砍掉了糖尿病這棵柳樹(shù)，也難以影響心血管病這棵楊樹(shù)。要想同時(shí)控制糖尿病和心血管病，只有從其賴(lài)以生存的“共同土壤”——胰島素抵抗去進(jìn)行干預。

　　IRIS研究中，應用吡格列酮治療胰島素抵抗患者，顯著(zhù)降低了卒中復發(fā)以及心肌梗死的發(fā)生率，并降低了新發(fā)糖尿病的風(fēng)險，即血糖與大血管雙獲益，這在一定程度上論證了干預胰島素抵抗這塊“共同土壤”的合理性。

　　當然，對于IRIS研究結果還要客觀(guān)理性地對待，該研究對于臨床實(shí)踐的影響也需要更為深入的分析，因為我們需要非常謹慎的權衡利弊：吡格列酮組與安慰劑組患者主要復合終點(diǎn)發(fā)生率分別為9.0%和11.8%（p=0.007），獲益很顯著(zhù)；但在不良反應事件方面，吡格列酮組與安慰劑組患者的骨折發(fā)生率分別為6.9%與4.9%（p=0.008），體重增加>13.6Kg者分別占11.4%和4.5%。在分析該研究臨床意義時(shí)，發(fā)生這些不良事件的風(fēng)險也是需要充分考慮的。

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