掌握胰島素應用的要點(diǎn)

2017-05-27 來(lái)源：天津瑞京代謝病醫院標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：國內臨床使用的基礎胰島素主要包括中效胰島素、長(cháng)效胰島素和長(cháng)效胰島素類(lèi)似物（主要是甘精胰島素和地特胰島素）；其中，長(cháng)效人胰島素類(lèi)似物甘精胰島素在我國臨床中使用最廣泛。

　　近日，《成人2型糖尿病基礎胰島素臨床應用中國專(zhuān)家指導建議》（簡(jiǎn)稱(chēng)《建議》）正式發(fā)布，為基礎胰島素的使用提供了依據。

　　凡事都要打好基礎——基礎胰島素是在非進(jìn)食狀態(tài)下胰島β細胞持續分泌的胰島素，是全天血糖控制的“基礎”。

　　對于2型糖尿病患者，隨著(zhù)胰島β細胞功能衰退，適時(shí)和適量的補充外源性基礎胰島素成為治療的重要策略。近日，《成人2型糖尿病基礎胰島素臨床應用中國專(zhuān)家指導建議》（簡(jiǎn)稱(chēng)《建議》）正式發(fā)布，為基礎胰島素的使用提供了依據。

　　《建議》的主體包括三個(gè)部分，今天我們將就其中的熱點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行介紹。

　　一

　　基礎胰島素的種類(lèi)及其特點(diǎn)

　　國內臨床使用的基礎胰島素主要包括中效胰島素、長(cháng)效胰島素和長(cháng)效胰島素類(lèi)似物（主要是甘精胰島素和地特胰島素）；其中，長(cháng)效人胰島素類(lèi)似物甘精胰島素在我國臨床中使用最廣泛。

　　不同種類(lèi)胰島素的特點(diǎn)——

　　表1基礎胰島素種類(lèi)及其特點(diǎn)

　　解讀：低血糖是胰島素治療中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，當患者試圖嚴格控制血糖接近正常時(shí)更易發(fā)生。另外，胰島素治療還容易導致體重增加，所以在考慮基礎胰島素治療方案時(shí)，要盡量降低低血糖風(fēng)險和體重增加。

　　二

　　基礎胰島素使用方案及推薦意見(jiàn)

　　《建議》將基礎胰島素的使用方案分為兩類(lèi)，即：①口服降糖藥+基礎胰島素；②基礎胰島素+餐時(shí)胰島素。

　　在方案具體實(shí)施時(shí)，需先確定適用人群，然后確定起胰島素的起始量、調整方案。

　　1、口服降糖藥+基礎胰島素

　　適用人群：

　　1）高血糖伴明顯高血糖癥狀的新診斷T2DM患者；

　　2）1-2種口服降糖藥（超重肥胖患者1-3種口服藥）規范治療3個(gè)月以上血糖控制仍未達標的患者；

　　3）預混胰島素治療（50U/d）血糖控制不佳，或頻繁發(fā)作低血糖，或對每日2次預混胰島素注射依從性差者。

　　基礎胰島素起始方法：

　　通常0.1-0.3U/（kg·d）起始，肥胖或HbA1c＞８％，可0.2-0.3U/（kg·d）起始；從預混胰島素調整為基礎胰島素治療的患者，可依據血糖水平設定為總胰島素劑量的60-80%。

　　基礎胰島素調整方案：

　　在醫生指導下，根據FPG每周調整2-6U直至FPG達標；患者進(jìn)行劑量自我調整，推薦每3天調整2U直至FPG達標。

　　與基礎胰島素聯(lián)合使用的口服降糖藥種類(lèi)及注意事項：

　　不同口服降糖藥的降糖作用機制不同，臨床上與基礎胰島素聯(lián)合使用時(shí)，需根據藥物特點(diǎn)，注意監測血糖及可能出現的不良反應（見(jiàn)下表）。

　　表2.基礎胰島素與不同口服降糖藥聯(lián)合方案的特點(diǎn)與注意事項點(diǎn)

　　解讀：相對于2013年《中國2型糖尿病防治指南》，《建議》進(jìn)一步明確了方案①的適用人群，不僅包括1～2種口服降糖藥（超重或肥胖患者1～3種口服降糖藥）規范治療3個(gè)月以上血糖控制仍未達標者，還涵蓋了新診斷2型糖尿病、使用預混胰島素（＜50U/d）控制不佳或依從性差的患者。

　　另外，《建議》指出，①方案能部分恢復胰島β細胞功能，這也說(shuō)明①方案的順利進(jìn)行依賴(lài)于患者有一定殘存的胰島β細胞功能。

　　2、基礎胰島素聯(lián)合餐時(shí)胰島素方案

　　適用人群：

　　1）口服降糖藥聯(lián)合基礎胰島素治療，FPG達標，HbA1c仍未達標患者；

　　2）使用多次預混胰島素治療，血糖控制不佳或血糖波動(dòng)較大的患者；

　　3）需短時(shí)間內糾正高血糖的患者。

　　胰島素起始方法：

　　1）口服降糖藥聯(lián)合基礎胰島素治療的患者，基礎胰島素維持原劑量，主餐/早餐前予餐時(shí)胰島素4~6U；

　　2）預混胰島素轉換為基礎餐時(shí)方案的患者，可按照目前總劑量的40%～50%作為基礎胰島素起始，余量作為餐時(shí)胰島素，三餐平均分配；

　　3）需短時(shí)間內控制高血糖者，可根據0.3-0.5U/（kg·d）估算總量；50%為基礎胰島素，50%為餐時(shí)胰島素，三餐平均分配。

　　胰島素調整方案：

　　1）逐步增加餐時(shí)胰島素方案：根據下一餐前血糖值，每周調整1~2次餐時(shí)胰島素，每次調整1~2U或10%～15%，直至達到下一餐的餐前血糖目標，根據每3~6個(gè)月HbA1c結果，可逐漸增加至2~3次餐時(shí)胰島素治療。

　　2）基礎餐時(shí)胰島素強化治療方案：根據FPG值，增加基礎胰島素劑量1~U或10%～20%；根據下一餐前血糖值，增加餐時(shí)胰島素劑量1~2U或10%。

　　解讀：①方案實(shí)施后血糖控制不佳者，或較大劑量基礎胰島素無(wú)法使血糖達標者，可選②方案，其中餐時(shí)胰島素視情況選擇每日1～3次注射。預混胰島素控制血糖不佳、需短時(shí)間內糾正高血糖、以及新診斷2型糖尿病的高血糖患者，也可選②方案，建議每日3次餐時(shí)胰島素+基礎胰島素，二者用量比例為1：1。

　　而無(wú)論何種方案，務(wù)必注重基礎胰島素的調整，先使空腹血糖達標，才能穩定全天的血糖水平。

　　三

　　基礎胰島素在特殊人群中的使用

　　《建議》提到了基礎胰島素在四類(lèi)人群中的應用：老年人、孕婦、圍手術(shù)期患者和腸內/腸外營(yíng)養患者。

　　1、老年糖尿病患者：

　　老年糖尿病患者常合并多種疾病，器官功能減退，且低血糖感知性弱、耐受性差，認知能力、自我管理能力下降，因此，老年糖尿病患者血糖控制目標一般較為寬松，HbA1c為7.5~8.0％，對于出現糖尿病并發(fā)癥或合并多種疾病的患者，血糖控制目標可進(jìn)一步放寬。

　　在使用降糖藥物控制血糖，預防和減少并發(fā)癥的同時(shí)，需考慮老年患者的肝、腎功能及合并用藥的相互作用問(wèn)題，減少低血糖發(fā)生。臨床上常采用口服降糖藥治療，需胰島素治療情況下通常推薦使用基礎胰島素，尤其是低血糖風(fēng)險較低的長(cháng)效胰島素類(lèi)似物。除新診斷伴嚴重高血糖癥狀及某些特殊情況外，不推薦多次胰島素注射的方案。

　　2、妊娠糖尿病患者與糖尿病合并妊娠者：

　　在飲食治療后血糖仍控制不滿(mǎn)意，可啟動(dòng)胰島素治療。盡管中國國家食品藥品監督管理局在2013年批準地特胰島素應用于妊娠期婦女，但《建議》認為長(cháng)效人胰島素類(lèi)似物在妊娠婦女中臨床對照研究證據有限，需充分考慮獲益及潛在風(fēng)險后選擇治療方案。

　　3、圍手術(shù)期患者：

　　圍手術(shù)期患者也需使用胰島素控制血糖，重點(diǎn)在于手術(shù)當日的胰島素使用方案。

　　《建議》指出，常規手術(shù)當日早晨?jì)H需注射中效或長(cháng)效胰島素，分別予常規劑量的50%～100%、50%～75%；中效胰島素如為晚間注射，術(shù)前1天減至常規劑量的75％；預混胰島素在手術(shù)當日早晨應更換為基礎胰島素，劑量為預混胰島素中的中效成分的50%～75%。

　　4、腸內/腸外營(yíng)養患者：

　　根據《建議》，無(wú)論是否診斷為糖尿病，接受人工營(yíng)養的患者血糖＞7.8mmol/L即可起始胰島素治療。

　　接受持續腸內營(yíng)養與腸外營(yíng)養的糖尿病患者，采用基礎聯(lián)合餐時(shí)方案（每日1～2次基礎胰島素聯(lián)合每4～6h一次短效/速效胰島素），基礎胰島素按0.15～0.25U/（kg·d）起始。接受腸外營(yíng)養的糖尿病患者依靠靜脈輸注胰島素控制血糖，皮下胰島素注射只是作為補充。

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