我特別喜歡問那些打胰島素的糖友：打了幾年了？皮膚上有沒有硬結(jié)？

　　對于那些患病只有兩三年的糖友，我會問他們：血糖達(dá)標(biāo)沒？很喜歡打胰島素嗎？難道不想試試停了改成吃藥嗎？

　　那些習(xí)慣于到醫(yī)院開了藥就走的患者聽了常常有些發(fā)愣，而我遭到拒絕的時候也是蠻多的。

　　不過，醫(yī)生不問，患者更加不懂得要如何問。

　　我主動發(fā)問，是希望患者可以去思考一些問題：

　　1.治療方案是可以變的嗎？

　　2.用上了胰島素還可以停掉嗎？

　　3.什么樣的患者可以不用胰島素長期治療？

　　4.使用胰島素治療到底是為了什么？

　　5.胰島素治療如何安全過渡到口服藥治療？

　　....

　　我們一起來找到這些問題的答案。

　　胰島素是身體里唯一降低血糖的激素。

　　但你不一定需要胰島素治療。

　　通常來說，得病時間短的2型糖尿病患者基本都不需要胰島素長期治療，有些甚至都不需要藥物治療，單純控制飲食、規(guī)律運(yùn)動、減輕體重就能獲得良好的血糖。

　　即使血糖很高，如果自身的胰島素水平也比較高，也可以嘗試不使用胰島素，單純使用增加胰島素敏感性的藥物，也能夠獲得良好的血糖控制。

　　有些醫(yī)院給糖友提供了更多選擇，比如不用任何藥物的“自然療法”，通過控制飲食和適當(dāng)運(yùn)動，幫助糖友獲得比較理想的血糖下降和維持。

　　為什么你被建議使用胰島素治療？

　　這通常是因?yàn)槟愕难翘吡恕?/p>

　　有個名詞叫作“糖毒性”，是血糖太高導(dǎo)致的。

　　高血糖造成的“糖毒性”作用，會讓分泌胰島素的β細(xì)胞不工作，它不是死了，也不是被耗竭了，而是敏感性下降，不能做出隨著血糖的升高而增加胰島素分泌的反應(yīng)。

　　存在高血糖毒性的情況下，需要補(bǔ)充外源胰島素來降低血糖。

　　接受一段時間的胰島素強(qiáng)化治療，把血糖降低到接近正常的范圍，自身β細(xì)胞功能就會逐漸恢復(fù)，重新分泌降低血糖的激素——胰島素。

　　有些患者在胰島素強(qiáng)化治療后會獲得至少1年不用任何藥物的緩解期。

　　這種情況比較多見于那些對糖尿病抱有積極樂觀態(tài)度的糖友，或者是能夠進(jìn)行良好自我管理的糖友，或者是自身胰島功能儲備好的糖友。

　　但有些患者即使用了很長時間胰島素，血糖還是很高。

　　為什么？

　　這件事其實(shí)不是只發(fā)生在少數(shù)糖友身上。

　　國內(nèi)一個調(diào)查發(fā)現(xiàn)，使用胰島素治療的8萬多糖友中，只有27%的患者達(dá)到糖化血紅蛋白小于7的控制目標(biāo)。

　　沒有達(dá)標(biāo)的患者高達(dá)73%！

　　這背后最根本的原因其實(shí)可能很簡單，就是醫(yī)患雙方?jīng)]有在一開始就追求達(dá)標(biāo)，錯失了最容易達(dá)標(biāo)的時機(jī)。

　　在糖尿病治療中，血糖達(dá)標(biāo)最重要。

　　如果血糖不達(dá)標(biāo)，無論多么努力，用了多少藥物，也無論打了多少年的胰島素，高血糖對身體的破壞都不會隨著時間的流逝而減輕，只會越來越嚴(yán)重，最終導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生。

　　在糖尿病的胰島素治療中，達(dá)標(biāo)才是硬道理！

　　多年的胰島素治療，如果不能讓血糖達(dá)標(biāo)，不能讓自己脫離“糖毒性”的魔爪，即便不是白打，也是非常可惜。

　　患者并非糖尿病專家，很難靠自己的力量去醒悟這一點(diǎn)。

　　糖尿病專家也并非一開始就明白這個道理，而是在三十多年之前才開始思考血糖達(dá)標(biāo)的重要性，并且努力驗(yàn)證血糖達(dá)標(biāo)帶來的益處的。

　　在這三十多年中，完成了很多大型研究，包括DCCT、UKPDS等。

　　這些研究發(fā)現(xiàn)，在剛剛診斷糖尿病的時候，就積極采取措施促進(jìn)血糖達(dá)標(biāo)，可以降低微血管并發(fā)癥和大血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。這種降糖達(dá)標(biāo)帶來的良好結(jié)果可以持續(xù)幾十年，被稱為“代謝記憶效應(yīng)”。

　　那么，已經(jīng)錯過了早達(dá)標(biāo)的最佳時機(jī)，是否還要努力？

　　要努力。

　　如果不努力控制，高血糖對身體的破壞只會越來越嚴(yán)重。

　　這個道理跟吸煙一樣。只要吸煙就會傷害身體，只要戒煙，這種傷害就終結(jié)了，但之前造成的傷害，還是存在的，需要慢慢恢復(fù)。

　　此方面也獲得了一些大型研究的證明，比如ADVANCE、ACCORD和VADT研究。

　　這些研究發(fā)現(xiàn)，在已經(jīng)診斷10年左右的2型糖尿病患者中，雖然降糖達(dá)標(biāo)的好處沒有那么顯著，但仍然可以減少一些微血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

　　為什么有些患者已經(jīng)很努力，血糖還是高？

　　這主要是因?yàn)椋葝u素治療是一門技術(shù)。

　　胰島素劑量要及時調(diào)整，胰島素注射方法要規(guī)范，注射部位要輪換，針頭要適時更換，自身對外源性胰島素的反應(yīng)要定期評估，發(fā)生低血糖時候要正確應(yīng)對，感覺到饑餓不只是低血糖和加餐那么簡單。

　　這些環(huán)節(jié)中的技術(shù)問題。如果沒有醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的支持，患者常常很難獨(dú)自解決。

　　如果糖友在處方胰島素后就大雁一去無蹤影，將醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的電話訪問當(dāng)成騷擾，是不太容易血糖達(dá)標(biāo)的。

　　這方面還真有研究結(jié)果證實(shí)：那些能夠與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)保持聯(lián)絡(luò)定期回診的患者，達(dá)標(biāo)率確實(shí)更高，血糖更理想。

　　所以，糖友們千萬不要高估自己應(yīng)對胰島素治療這門技術(shù)的能力，要與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)保持聯(lián)絡(luò)哦。

　　胰島素強(qiáng)化治療后的未來走向

　　雖然我們期待在胰島素強(qiáng)化治療后一些患者可以改成口服藥治療，或者不用藥物單純生活方式治療，但到底適合哪種方案，還是取決于疾病狀況。

　　這其中，β細(xì)胞功能的恢復(fù)與再生非常重要。

　　其實(shí)，在“糖毒性”之外，還有個名詞叫“脂毒性”。

　　只有血糖、血脂等各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)，消極怠工的β細(xì)胞才能重新振作起來，進(jìn)入工作狀態(tài)，因?yàn)楦哐怯蒙系母鞣N藥物才有望減少下來。

　　當(dāng)血糖恢復(fù)到適宜的水平，并維持這個適宜水平足夠時間，β細(xì)胞是有可能再生的。

　　但排除個體差異的影響，通常高血糖時間越久，β細(xì)胞功能恢復(fù)越不理想。

　　所以在強(qiáng)化治療后，控糖容易的糖友往往是高血糖時間短和胰島功能儲備好的糖友，控糖困難的往往是高血糖時間持續(xù)時間長自身胰島功能儲備欠佳的糖友。

　　如果高血糖持續(xù)時間較久，經(jīng)年累月，延長強(qiáng)化治療的時間會有助于未來的血糖控制，在此過程中，要努力讓血糖持續(xù)平穩(wěn)下降，不要過早降級和簡化胰島素治療方案。

　　但如果自身胰島功能較好，有時就不需要特別長時間的強(qiáng)化胰島素治療了，可以盡快簡化或向口服藥方案過度，避免外源胰島素與自身胰島功能相互角力，方案中對于自身胰島功能的使用要因勢利導(dǎo)。

　　胰島素，對醫(yī)生來說也是智者之選，需要仔細(xì)揣摩。