編者按
隨病情進(jìn)展,糖尿病患者胰島β細胞功能逐漸惡化,為取得良好血糖控制,大部分患者最終需胰島素治療。然而,對于很多患者來(lái)說(shuō),單獨使用胰島素治療效果不佳,且可能存在低血糖和體重增加等不良反應。因此,聯(lián)合口服降糖藥成為重要的治療策略。其中,α-糖苷酶抑制劑與胰島素聯(lián)合的治療效果如何?近日,《國際糖尿病》邀請中日醫院楊文英教授和陸軍總醫院呂肖鋒教授為我們進(jìn)行了專(zhuān)業(yè)解答。現整理兩位專(zhuān)家觀(guān)點(diǎn),與廣大讀者分享。
——中日醫院楊文英教授和陸軍總醫院呂肖鋒教授專(zhuān)訪(fǎng)
糖尿病治療時(shí)避免發(fā)生低血糖的方法
楊文英教授:胰島素治療之所以容易發(fā)生低血糖,主要原因有二:其一,在早期胰島功能尚好的2型糖尿病患者中,若過(guò)量使用胰島素,則容易增加低血糖發(fā)生風(fēng)險;其二,胰島素是一種很好的降糖藥,但若應用劑量很大而患者存在延遲進(jìn)餐等情況,則容易誘發(fā)低血糖。為了讓血糖穩定,首先應合理應用胰島素來(lái)避免低血糖;其次,對于難以避免的低血糖,在糖尿病管理過(guò)程中可選擇應用能夠減少血糖波動(dòng)的降糖藥如α-糖苷酶抑制劑阿卡波糖。阿卡波糖與胰島素聯(lián)用具有明顯的“消峰去谷”作用,有助于減少血糖波動(dòng)、降低低血糖發(fā)生風(fēng)險,是非常不錯的選擇。此外,以胰島素抵抗為主但胰島功能較差的患者,在胰島素治療時(shí)可選擇聯(lián)合一些口服降糖藥,從而在協(xié)同降糖的同時(shí)避免因胰島素劑量過(guò)大所致低血糖。
呂肖鋒教授:多項前瞻性研究及臨床研究均顯示,低血糖是糖尿病患者血糖控制達標的主要障礙。隨著(zhù)糖尿病病程延長(cháng),患者胰島功能下降,接受胰島素治療的患者低血糖發(fā)生率顯著(zhù)增加。臨床工作中,如何優(yōu)化降糖治療以減少低血糖發(fā)生是我們需認真考慮的問(wèn)題。對于血糖波動(dòng)較大、容易發(fā)生低血糖的患者,應采取多種方法來(lái)積極應對。一方面,飲食、運動(dòng)等生活方式方面應有所改善;另一方面,在選擇胰島素制劑時(shí)需有所考量,應用胰島素時(shí)易發(fā)生低血糖或血糖波動(dòng)較大的患者,可考慮聯(lián)合口服降糖藥治療。
阿卡波糖與胰島素聯(lián)用對心血管風(fēng)險的影響
楊文英教授:基于MARCH研究等近期研究結果,我個(gè)人對阿卡波糖非常有信心。我們最初認為阿卡波糖只是α-糖苷酶抑制劑,可減慢多糖分解為單糖的速度,從而延緩葡萄糖的吸收。但是,近幾年大家逐漸認識腸促胰素后發(fā)現,分泌GLP-1的細胞位于小腸下段,應用阿卡波糖可延緩分解吸收的寡多糖被推送至小腸下段刺激并激活L細胞,可刺激2型糖尿病患者本身已減弱的GLP-1分泌,GLP-1水平增加有助于進(jìn)一步控制血糖、減輕體重并發(fā)揮心血管獲益。因此,也就不難理解早期研究發(fā)現的阿卡波糖除控制血糖外,還可減輕體重、減少心血管危險因素。
近期研究發(fā)現,阿卡波糖減重作用非常強。至于阿卡波糖能否延緩2型糖尿病患者心血管疾病發(fā)生,有待今年發(fā)布的ACE研究結果。ACE研究專(zhuān)門(mén)針對糖耐量減低合并冠心病患者探討了應用阿卡波糖能否減少心血管事件。對于已接受胰島素治療的患者,加用阿卡波糖能否有力降低心血管事件風(fēng)險、減輕胰島素不利作用?我個(gè)人認為是可以的,胰島素與阿卡波糖聯(lián)用至少可減少胰島素的總用量、降低低血糖事件發(fā)生風(fēng)險,而這兩點(diǎn)有助于減少心血管事件風(fēng)險的增加,因為多項研究證實(shí)低血糖是糖尿病患者死亡的獨立危險因素。此外,單純胰島素治療可逐漸增加患者體重,而阿卡波糖與胰島素聯(lián)用有助于克服部分體重增加。從這個(gè)角度來(lái)說(shuō),阿卡波糖與胰島素聯(lián)用對糖尿病患者的心血管事件是有益的。
呂肖鋒教授:糖尿病大血管病變特別是心血管病變的防治是糖尿病并發(fā)癥治療非常重要的方面。胰島素治療可能導致體重增加,也可能增加低血糖的發(fā)生。體重增加是心血管事件的危險因素,低血糖也可能觸發(fā)糖尿病的大血管事件。因此,就阿卡波糖聯(lián)合胰島素治療而言,阿卡波糖除降糖外,可能有助于改善心血管危險因素,如降低血壓、改善血脂、減輕體重,故與胰島素聯(lián)用有助于改善心血管危險因素。STOP-NIDDM研究也顯示,阿卡波糖確實(shí)具有降低心血管事件及心血管死亡風(fēng)險的作用。
阿卡波糖與胰島素聯(lián)用的治療優(yōu)勢
楊文英教授:在2型糖尿病后期或1型糖尿病胰島素替代治療階段,患者生活一旦不規律,非常容易發(fā)生低血糖。此外,若患者胰島功能較差,其本身血糖波動(dòng)較大。對于上述患者,我們往往選擇胰島素與α-糖苷酶抑制劑阿卡波糖聯(lián)合治療。當胰島素應用至一定劑量仍無(wú)法控制血糖波動(dòng)時(shí),選擇加用α-糖苷酶抑制劑阿卡波糖一方面有助于使餐后血糖高峰下移,另一方面可延緩葡萄糖的吸收從而預防下一餐前的低血糖反應。對于2型糖尿病后期胰島功能非常差者,選擇阿卡波糖與胰島素聯(lián)合治療可獲得減少血糖波動(dòng)的效果。
呂肖鋒教授:臨床研究顯示,單純采用胰島素治療的患者血糖達標率較低。實(shí)際上,沒(méi)有胰島素降不下來(lái)的血糖,但胰島素治療過(guò)程中由于醫生及患者都擔心低血糖的發(fā)生,故應用時(shí)比較謹慎。為了減少低血糖的發(fā)生,可選擇胰島素與不同口服降糖藥聯(lián)合,這是比較常用的治療方案。對于一些較肥胖的患者,可首選胰島素與二甲雙胍聯(lián)用。當然,胰島素與阿卡波糖聯(lián)用也是臨床上較常用的方案。多項研究顯示,胰島素與阿卡波糖聯(lián)用可有效改善血糖控制,顯著(zhù)降低糖化血紅蛋白(HbA1c);減少胰島素用量,顯著(zhù)降低低血糖的發(fā)生。有人提出,胰島素與阿卡波糖聯(lián)用時(shí),阿卡波糖可發(fā)揮藥物分餐的作用,一方面有助于降低餐后高血糖的發(fā)生,另一方面因其可延緩腸道葡萄糖吸收故有助于減少餐前低血糖。從目前臨床研究來(lái)看,胰島素與阿卡波糖聯(lián)用確實(shí)可減少總體低血糖、夜間低血糖及餐前低血糖的發(fā)生風(fēng)險。此外,兩者聯(lián)用不會(huì )引起體重增加,這也是其優(yōu)勢之一。另外,一項為期20周的隨機雙盲安慰劑對照研究對新近起始胰島素治療的患者分析顯示,與安慰劑相比,胰島素治療基礎上加用阿卡波糖可優(yōu)化血糖控制,更顯著(zhù)降低HbA1c及餐后血糖,有助于防止胰島素誘導的體重增加。另外,也有研究報道,對于胰島素治療效果不佳的患者加用阿卡波糖可使HbA1c平均進(jìn)一步下降0.54%。
總的來(lái)說(shuō),胰島素與阿卡波糖聯(lián)用具有諸多益處:第一,可進(jìn)一步降低餐后血糖,減少餐前低血糖的發(fā)生,發(fā)揮藥物分餐作用;第二,至少不增加體重;第三,可減少胰島素用量,用最少胰島素劑量就可將血糖控制好,從而減少血糖波動(dòng)及低血糖風(fēng)險;第四,能改善糖尿病大血管病變的一些危險因素,可能對減少糖尿病大血管事件有利。
用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的Ⅱ型糖尿病病人,尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者,用本藥不但有降血糖作用,還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類(lèi)療效差的患者可奏效。如與磺酰脲類(lèi)、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥合用,較分別單用效果更好。亦可用于胰島素治療的患者,以減少胰島素用量。
健客價(jià): ¥22用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的Ⅱ型糖尿病病人,尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者,用本藥不但有降血糖作用,還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類(lèi)療效差的患者可奏效,如與磺酰脲類(lèi)、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥合用,較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者,以減少胰島素用量。
健客價(jià): ¥15用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的II型糖尿病病人,尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者,用本藥不但有降 血糖作用,還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類(lèi)療效差的患者可奏效,如與磺酰脲類(lèi)、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥合用,較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者,以減少胰島素用量。
健客價(jià): ¥6.8用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的Ⅱ型糖尿病病人,尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者,用本藥不但有降血糖作用,還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類(lèi)療效差的患者可奏效,如與磺酰脲類(lèi)、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥合用,較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者,以減少胰島素用量。
健客價(jià): ¥13用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的 2 型糖尿病患者,尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者,用本藥不但有降血糖作用,還有減輕體重和 高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類(lèi)療效差的患者可奏效,如與磺酰脲類(lèi)降血糖藥、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥 合用,較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者,以減少胰島素的用量。
健客價(jià): ¥39用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的2型糖尿病患者,尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者,用本藥不但有降血糖作用,還有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類(lèi)療效差的患者可奏效,如與磺酰脲類(lèi)降血糖藥、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥合用,較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者,以減少胰島素的用量。
健客價(jià): ¥20用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的2型糖尿病患者,尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者,用本藥不但有降血糖作用,還有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類(lèi)療效差的患者可奏效,如與磺酰脲類(lèi)降血糖藥、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥合用,較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者,以減少胰島素的用量。
健客價(jià): ¥18用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的II型糖尿病病人,尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者,用本藥不但有降 血糖作用,還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類(lèi)療效差的患者可奏效,如與磺酰脲類(lèi)、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥合用,較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治 療的患者,以減少胰島素用量。
健客價(jià): ¥8用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的II型糖尿病病人,尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者,用本藥不但有降 血糖作用,還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類(lèi)療效差的患者可奏效,如與磺酰脲類(lèi)、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥合用,較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治 療的患者,以減少胰島素用量。
健客價(jià): ¥10用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的II型糖尿病病人,尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者,用本藥不但有降血糖作用,還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類(lèi)療效差的患者可奏效,如與磺酰脲類(lèi)、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥合用,較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治 療的患者,以減少胰島素用量。
健客價(jià): ¥5用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的II型糖尿病病人,尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者,用本藥不但有降 血糖作用,還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類(lèi)療效差的患者可奏效,如與磺酰脲類(lèi)、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥合用,較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治 療的患者,以減少胰島素用量。
健客價(jià): ¥51.與其他抗病毒藥物合用于成人HIV-1感染的治療。患者為未經(jīng)過(guò)逆轉錄酶抑制劑治療和經(jīng)過(guò)逆轉錄酶抑制劑治療病毒已被抑制者。 2.用于慢性乙型肝炎治療。
健客價(jià): ¥188用于急性閉角型青光眼,慢性閉角型青光眼,開(kāi)角型青光眼,繼發(fā)性青光眼等。本品可與其他縮瞳劑、β受體阻滯劑、碳酸酐酶抑制劑、擬交感神經(jīng)藥物或高滲脫水劑聯(lián)合用于治療青光眼。檢眼鏡檢查后可用本品滴眼縮瞳以抵消睫狀肌麻痹劑或擴瞳藥的作用。
健客價(jià): ¥111.高血壓 用于成年人原發(fā)性高血壓的治療。 2.降低心血管風(fēng)臉 本品適用于年齡55歲及以上.存在發(fā)生嚴重心血管事件高風(fēng)險且不能接受血管緊張素轉換酶(ACE) 抑制劑治療的患者,以降低其發(fā)生心肌梗死.卒中或心血管疾病導致死亡的風(fēng)險。 心血管事件的高風(fēng)險包括冠狀動(dòng)脈疾病.外周動(dòng)脈疾病、卒中、一過(guò)性腦缺血發(fā)作或伴有終末器官損 害證據的高危2型糖尿病(胰島素依賴(lài)或非胰島素依賴(lài))病史。替米沙坦還
健客價(jià): ¥30本品適用于 - 治療骨關(guān)節炎急性期和慢性期的癥狀和體征 - 治療急性痛風(fēng)性關(guān)節炎 -治療原發(fā)性痛經(jīng) 處方選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑應基于對個(gè)體患者風(fēng)險的全面評估(參見(jiàn)【注意事項】)。
健客價(jià): ¥43.51.適用于預防同種異體腎、肝、心、骨髓等器官或組織移植所發(fā)生的排斥反應,也適用于預防及治療骨髓移植時(shí)發(fā)生的移植物抗宿主反應(GVHD) 2、經(jīng)其他免疫抑制劑治療無(wú)效的狼瘡腎炎、難治性腎病綜合征等自身免疫性疾病。
健客價(jià): ¥240早期帕金森病。與左旋多巴,或與左旋多巴及外周多巴脫羧酶抑制劑合用。與左旋多巴合用特別適用于治療運動(dòng)波動(dòng)的病例,如由于大劑量左旋多巴治療引起的劑未波動(dòng)。
健客價(jià): ¥364單獨使用或與其他抗血壓的藥物,如與與β-阻滯劑、利尿藥和血管緊張素轉化酶抑制劑合用,治療高血壓。
健客價(jià): ¥33本品為黃嘌呤氧化酶(XO)抑制劑,適用于具有痛風(fēng)癥狀的高尿酸血癥的長(cháng)期治療。
健客價(jià): ¥398有較理想抑制排斥反應療效和藥物耐受性,提高腎移植患者接受免疫抑制劑治療的依從性,減少因藥物副作用而導致的移植物功能喪失。可與環(huán)孢素和腎上腺皮質(zhì)激素同時(shí)應用。
健客價(jià): ¥900用于成年人原發(fā)性高血壓的治療。 本品適用于年齡55歲及以上.存在發(fā)生嚴重心血管事件高風(fēng)險且不能接受血管緊張素轉換酶(ACE) 抑制劑治療的患者,以降低其發(fā)生心肌梗死.卒中或心血管疾病導致死亡的風(fēng)險。 (詳見(jiàn)包裝內部說(shuō)明書(shū))
健客價(jià): ¥421、預防和治療同種異體器官移植或骨髓移植的排斥反應或移植物抗宿主反應。2、經(jīng)其他免疫抑制劑治療無(wú)效的狼瘡腎炎、難治性腎病綜合征等自身免疫性疾病。
健客價(jià): ¥11951.適用于預防同種異體腎、肝、心、骨髓等器官或組織移植所發(fā)生的排斥反應,也適用于預防及治療骨髓移植時(shí)發(fā)生的移植物抗宿主反應(GVHD)。 2.經(jīng)其它免疫抑制劑治療無(wú)效的狼瘡腎炎、難治性腎病綜合癥等自身免疫性疾病。
健客價(jià): ¥205本品與皮質(zhì)類(lèi)固醇和/或其它免疫抑制劑及治療措施聯(lián)用,可防止器官移植(腎移植、心臟移植及肝移植)病人發(fā)生的排斥反應。并可減少腎 移植患者對皮質(zhì)類(lèi)固醇的需求。通常本品與皮質(zhì)類(lèi)固醇和/或其它免疫抑制劑及治療措施聯(lián)用或單獨使用,對下列患者的治療可取得臨床療效(包括皮質(zhì)類(lèi)固醇減量)。嚴重的類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎;系統性紅斑狼瘡;皮肌炎;自身免疫性慢性活動(dòng)性肝炎;自發(fā)性血小板減少性紫癜。
健客價(jià): ¥85