肖教授指出，這個(gè)專場讓人收獲頗多?？梢钥闯觯瑖H上越來越達(dá)成共識，越來越強(qiáng)調(diào)盡早啟動(dòng)糖尿病藥物聯(lián)合治療。

　　在糖尿病的自然病程發(fā)展中，β細(xì)胞的功能是逐漸衰退的，單藥治療很難長期將血糖控制在達(dá)標(biāo)范圍之內(nèi)，因此理論上需要聯(lián)合用藥。該專場中幾位教授展示的多項(xiàng)回顧性、前瞻性臨床研究結(jié)果顯示，早期進(jìn)行聯(lián)合治療的人群與早期僅接受單藥治療而后期接受聯(lián)合治療的人群相比，早期接受聯(lián)合治療的人群有更早的血糖達(dá)標(biāo)及更長期的血糖獲益，并且相對而言，早期聯(lián)合治療人群的低血糖和體重增加等副作用也有顯著減少。

　　當(dāng)前的相關(guān)指南和共識推薦早期單藥治療無效后再進(jìn)行聯(lián)合治療，前述研究結(jié)果和觀念對當(dāng)前指南和共識是一個(gè)挑戰(zhàn)。

　　目前的國際治療趨勢與早前DeFronzo教授提出的治療理念類似，即根據(jù)患者發(fā)病的不同病理生理機(jī)制來進(jìn)行起始藥物聯(lián)合治療選擇。目前達(dá)成共識的是，糖尿病的病理生理機(jī)制涵蓋多方面變化，不同藥物可以通過不同病理生理機(jī)制途徑發(fā)揮作用，單一藥物對患者病理生理的改進(jìn)是有限的，而多種藥物互補(bǔ)調(diào)節(jié)，從而改善遠(yuǎn)期血糖和并發(fā)癥。

　　近年來，不斷涌現(xiàn)的新藥（如GLP-1、DPP4抑制劑、SGLT-2）針對不同的病理生理環(huán)節(jié)改善糖尿病患者血糖，這些新藥的問世為臨床醫(yī)生盡早開展聯(lián)合治療提供了更多選擇，更好地幫助改善糖尿病血糖控制達(dá)標(biāo)率。而且這些新藥在減少低血糖發(fā)生和體重增加方面具備優(yōu)勢，大量的臨床研究也證實(shí)其心血管的安全性、甚至有些新藥還顯示出心血管的保護(hù)效應(yīng)。

　　綜上，該專場提出了盡早、針對不同病理生理特點(diǎn)、個(gè)體化選擇糖尿病藥物聯(lián)合治療的理念。當(dāng)然，也需要考慮經(jīng)濟(jì)效益的問題。目前國際上正在進(jìn)行相關(guān)的研究。

　　報(bào)告一：血糖控制策略大討論：倆藥優(yōu)于單藥

　　慕尼黑時(shí)間9月14日，來自德國的JochenSeufert教授在“血糖控制新理念”研討會(huì)專場致題為“Twodrugsarebetterthanone”的報(bào)告，對2型糖尿病早期聯(lián)合治療的獲益證據(jù)進(jìn)行了闡述。

　　JochenSeufert教授提到，臨床在處理2型糖尿病患者時(shí)，大部分糖尿病醫(yī)生會(huì)選擇逐步添加降糖藥物，但他的報(bào)告主要討論早起聯(lián)合治療的證據(jù)。

　　值得注意的是，隨著自然病程的進(jìn)展，2型糖尿病患者僅靠單藥治療往往不能達(dá)到滿意的血糖控制效果，但即使這樣，在臨床實(shí)踐中聯(lián)合治療起始延遲仍然很常見。這種所謂的“臨床慣性”會(huì)帶來許多危害，比如會(huì)增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。所以，臨床上“一種藥物控制血糖不佳后再逐步添加其他藥物”的傳統(tǒng)續(xù)慣臨床治療策略值得懷疑。這也可以被稱作“治療失敗”策略，因?yàn)檫@種策略經(jīng)常導(dǎo)致個(gè)體化血糖達(dá)標(biāo)和維持的失敗。

　　因此有人提出，早期聯(lián)合治療是針對2型糖尿病多種病理生理途徑進(jìn)行“攻克”的有效選擇。為此，2015年ADA和EASD糖尿病指南均提到，“與序慣治療相比，二甲雙胍聯(lián)合第二種藥物起始聯(lián)合治療可能使HbA1c達(dá)標(biāo)更快”。同時(shí)，在2型糖尿病病程早期兩藥或三藥聯(lián)合治療的有效性在多項(xiàng)臨床試驗(yàn)中均得到了證實(shí)。比如，西格列汀聯(lián)合二甲雙胍起始聯(lián)合治療2年較二者單藥治療降低HbA1c更顯著。

　　另外，在SGLT－2抑制劑類藥物中也觀察到了類似效果。比如，坎格列凈、達(dá)格列凈或恩格列凈聯(lián)合二甲雙胍治療未用藥的2型糖尿病患者，比單藥治療更顯著降低HbA1c。也有其他研究證實(shí)，應(yīng)避免在進(jìn)展期糖尿病患者中使用逐步加藥的治療策略。比如，注射聯(lián)合治療的效果也在未曾使用胰島素的2型糖尿病患者中得到了驗(yàn)證。在其中一項(xiàng)研究中，用固定比例的德谷胰島素和GLP－1受體激動(dòng)劑利拉魯肽聯(lián)合二甲雙胍（用或不用吡格列酮）治療與單一藥物治療相比，可更顯著改善血糖。

　　Seufert教授強(qiáng)調(diào)說，“所以，為了早期血糖達(dá)標(biāo)，從‘治療失敗’策略向‘積極血糖管理’轉(zhuǎn)變很重要。從長期效果看來，應(yīng)用‘互補(bǔ)模式’進(jìn)行新藥早期聯(lián)合治療將獲益顯著。”

　　最后，Seufert教授做出總結(jié)，盡管目前有許多早期聯(lián)合治療的證據(jù)，但如果能在臨床上廣泛應(yīng)用，還需要更多研究觀察這種治療策略的成本－效益和長期獲益。

　　報(bào)告二：多藥聯(lián)合降糖，貴在“早”

　　意大利StefanodelPrato教授報(bào)告的題目是“Fromthestart－combinationtherapy”。

　　他指出，“盡管大家已經(jīng)意識到2型糖尿病造成的沉重負(fù)擔(dān)，但大部分患者并沒有或不能達(dá)到指南推薦的血糖控制目標(biāo)。部分原因是由于疾病本身不斷進(jìn)展的性質(zhì)，但目前的糖尿病治療模式或許也是其中原因之一。目前推薦的階梯式治療方法并沒有充分考慮到糖尿病本身病理生理學(xué)的復(fù)雜特征，而且助長了‘臨床慣性’，從而導(dǎo)致最佳血糖控制目標(biāo)達(dá)成的延遲和治療失敗，使患者長期處于高血糖狀態(tài)。”

　　StefanodelPrato教授認(rèn)為，是時(shí)候?qū)δ壳?型糖尿病的治療模式進(jìn)行思考了。這可以通過積極的方法實(shí)現(xiàn)，那就是減少治療延遲，并考慮早期聯(lián)合治療。目前指南推薦，根據(jù)血糖水平選擇早期聯(lián)合治療，推薦HbA1c水平升高的患者采用聯(lián)合治療。

　　但是幾項(xiàng)研究和最近的薈萃分析顯示，與二甲雙胍單藥治療相比，在很寬的基線HbA1c水平范圍內(nèi)，早期聯(lián)合治療對血糖結(jié)局具有潛在獲益。確實(shí)，聯(lián)合治療顯著增加血糖達(dá)標(biāo)率，并且不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)（除外磺脲類或格列奈類）。

　　此外，對2型糖尿病復(fù)雜病理生理學(xué)理解的增加，支持對患者進(jìn)行更全面的早期干預(yù)。具有不同作用機(jī)制的聯(lián)合治療藥物可能有助于保留β-cell功能，從而維持長久的降糖療效。

　　近年來，新型降糖藥物的誕生增加了聯(lián)合治療的選擇性，更能在選擇治療策略時(shí)考慮到患者的個(gè)體化需求。然而，盡管早起聯(lián)合治療聽起來非常合理，但還需要對其長期效果、安全性以及成本－效益比進(jìn)行評估，同時(shí)要思考如何從眾多組合中選擇最適合的個(gè)體化治療藥物。

　　目前美國正在進(jìn)行的GRADE研究正是針對不同藥物的降糖療效而進(jìn)行，有望回答以上問題。