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選擇一個(gè)正確的癌癥治療指南

2014-04-15 來(lái)源:健客網(wǎng)社區  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:在此前結束的中華長(cháng)城腫瘤高峰論壇暨中華醫學(xué)會(huì )腫瘤學(xué)分會(huì )學(xué)術(shù)年會(huì )上,大會(huì )主席顧晉教授圍繞治療指南選擇的演講因其話(huà)題新穎且實(shí)用而得到了熱烈的掌聲,其觀(guān)點(diǎn)或許可以為臨床醫生帶來(lái)一些新的啟發(fā)。
  近年來(lái),癌癥治療出現了一些進(jìn)步,如分子靶向藥物、腫瘤疫苗的出現、外科手術(shù)的進(jìn)步以及精確調強放射治療等技術(shù)的應用等。臨床醫生要想快速掌握各種新技術(shù)并合理應用,重要的依據就是國際上的各種臨床指南,畢竟正確使用臨床指南可以提高治療的規范性。然而,在腫瘤的治療中我們常常會(huì )遇到的問(wèn)題是:林林總總的指南中我們應該聽(tīng)誰(shuí)的?國際化的指南適合我們中國的患者嗎?
 
 
  指南難以“全球通用”
 
  由于現有的各類(lèi)臨床指南均依據大量的循證醫學(xué)證據,并由世界知名專(zhuān)家組成的專(zhuān)家團隊集體制定,因而其不僅有充分的臨床依據,而且有足夠的權威性。
 
  不過(guò),現有的國際指南也的確存在一些局限性。首先,全世界有193個(gè)國家,分布在31個(gè)地區,不同地區存在明顯的地理環(huán)境差異和人種差異,人們的生活習慣和居住環(huán)境大相徑庭,不同腫瘤的發(fā)病率、同種治療的效果都有所不同。單一的指南很難適合全部情況。例如,吉非替尼在歐洲肺癌病人中就未能見(jiàn)到像在亞洲病人中所表現出的生存獲益。再如,伊立替康+順鉑方案(IP)能夠提高日本小細胞肺癌患者的生存率,而這一方案對北美的病人則未見(jiàn)療效。
 
  其次,國際指南所采納的臨床證據本身也可能存在偏倚,如循證醫學(xué)證據來(lái)源于有限的幾個(gè)國家和地區,忽略了國情和文化差異對治療的影響,或由醫藥公司主導等。準確地說(shuō),研究結論來(lái)自哪里,指南就最適合哪里的醫生。
 
  指南之間常見(jiàn)分歧
 
  基于上述原因,針對同一疾病,不同國家或地區不同版本的指南自然可能會(huì )存在差異。以胃癌手術(shù)、輔助治療以及病理評價(jià)為例,其在日本指南與NCCN指南之間就存在很大的差異。日本指南中手術(shù)指征是D2或D2+主動(dòng)脈旁淋巴結清掃,不推薦術(shù)前放化療,術(shù)后化療建議口服單一藥物,病理分期取決于淋巴結轉移的部位。NCCN指南中則認為D1期可接受手術(shù),推薦術(shù)前放化療,術(shù)后化療方案與日本指南明顯不同,病理分期取決于淋巴結轉移的數量而不是部位。
 
 
  因此,我認為,應用一種指南之前謹慎而全面地了解該指南及其背景才是明智之舉!
 
  指南還要使得順手
 
  在選擇指南的時(shí)候,其順應性即能否在臨床順利實(shí)施也是需要考慮的重要因素之一。通常順應性會(huì )受到多種復雜因素的影響,如社會(huì )經(jīng)濟狀況、醫療政策,患者的文化宗教背景、受教育程度等。
 
  以局部進(jìn)展期直腸癌的新輔助治療為例,國際指南推薦的治療方法是長(cháng)程術(shù)前放療+同步化療。依據這種方法,患者需要首先接受1個(gè)月的放療,隨后等待6~8周,才能接受手術(shù)。等待時(shí)間長(cháng)且治療總費用高達4、5萬(wàn)元,因而在中國的治療依從性較差,此前的調查顯示其在我國的總體接受率不足6%。可見(jiàn),這并不適合現階段在國內推廣。
 
  為改變這種現狀,尋找適合中國患者的替代方案,中國抗癌協(xié)會(huì )根據中國國情制定了我們的方案。依據這種方案,患者術(shù)前放化療加等待的時(shí)間一共是一個(gè)月左右,平均治療費用約12000元。實(shí)際應用顯示,在患者中接受率高于60%。當然,兩種方案的治療效果是否相當是我們必須考慮的問(wèn)題。目前我院新輔助放療的情況是61%選擇中國方案,9%用標準方案,其余未做。經(jīng)跟蹤隨訪(fǎng),中國方案的5年局部復發(fā)率為7.9%,5年無(wú)病生存率76.2%,5年總生存率77.2%,與標準方案的治療效果相當。
 
  總之,醫生在選擇指南作為臨床依據的時(shí)候,應該全面了解該指南循證醫學(xué)證據的來(lái)源,思考它能否被你的患者所接受。在沒(méi)有本土指南作為依據時(shí),各種指南的中文版及中國改良版若更多考慮了我們的本土因素,可能更適合我們的患者。
(實(shí)習編輯:梁煒豪)
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