肝細(xì)胞癌（HCC）是全球發(fā)病率較高的腫瘤，其中在亞太地區(qū)就占接近75%，主要病因?yàn)橐腋渭氨蔚牧餍?，在西方?guó)家，隨著人民生活水平的提高，飲食文化及久坐的生活方式，以非酒精性脂肪肝也導(dǎo)致了疾病相關(guān)性肝癌也逐漸增多。

對(duì)于肝癌的治療來(lái)說(shuō)，亞洲主要以手術(shù)治療為主，即部分肝切除術(shù)，謹(jǐn)慎、及早的進(jìn)行手術(shù)治療對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸，獲得更好的生存有益。但多達(dá)30%的HCC患者在疾病確診后可能會(huì)經(jīng)歷手術(shù)治療延遲。

延遲原因常有如下幾種：

患者心理恐懼，術(shù)前猶豫不定；

術(shù)前檢查花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)；

難以找到合適的手術(shù)專家；

進(jìn)行擴(kuò)大肝切除術(shù)時(shí)，需通過(guò)優(yōu)化患者身體素質(zhì)及增加殘肝體積等原因。

早期的研究得出結(jié)論，延長(zhǎng)治療時(shí)間會(huì)對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生不良后果，但最近也有研究表明延誤手術(shù)時(shí)間對(duì)治療無(wú)明顯差異，甚至對(duì)于某些患者來(lái)說(shuō)可能會(huì)受益。

由于對(duì)肝癌患者確診后的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)及建議，近期，一項(xiàng)來(lái)自新加坡團(tuán)隊(duì)的前瞻性研究研究發(fā)表在Surgery上，其主要研究手術(shù)時(shí)間（TTS）對(duì)原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者行根治性肝切除術(shù)的總生存率（OS）的影響。

收集患者數(shù)據(jù)在2000年至2015年間，新加坡綜合醫(yī)院行原發(fā)性肝細(xì)胞癌根治性手術(shù)的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：

（1）診斷不是原發(fā)性肝細(xì)胞癌；

（2）復(fù)發(fā)性肝癌；

（3）早期肝癌行介入治療（例如經(jīng)動(dòng)脈栓塞，射頻消融（RFA），門靜脈栓塞（PVE）等；

（4）肝癌破裂。

HCC的診斷主要基于CT、MRI、3D斷層掃描重建等技術(shù)，術(shù)前肝功能評(píng)估通過(guò)Child分級(jí)、肝臟生化狀態(tài)，是否有門脈高壓等。

手術(shù)記錄包括手術(shù)時(shí)間，Pringle阻斷時(shí)間，失血量和住院時(shí)間。根據(jù)肝臟切除范圍是根據(jù)布里斯班2000肝臟切除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的，將左半肝或右半肝切除，左三葉或右三葉切除等包括三個(gè)肝段及以上的切除稱為大范圍切除。

根據(jù)Clavien-Dindo分級(jí)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行分級(jí)

I級(jí)：出現(xiàn)不需要藥物、內(nèi)鏡、外科等處理的并發(fā)癥，但包括退燒、止吐、止痛、電解質(zhì)等一般性對(duì)癥處理藥物，包括切口局部感染、理療等處理；

II級(jí)：切口感染需抗生素治療、輸血、全腸外營(yíng)養(yǎng)、藥物（不含I級(jí)所用藥物）；

III級(jí)：需外科、內(nèi)鏡、介入放射治療等進(jìn)一步處理，其中IIIa不需要全身麻醉處理，IIIb需要全身麻醉；

IV級(jí)：危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、ICU監(jiān)護(hù)處理，

IVa為單器官功能不全，

IVb為多器官功能不全；

V級(jí)為死亡。

其中I/II級(jí)為輕度并發(fā)癥，III級(jí)以上為嚴(yán)重并發(fā)癥。

所有患者均在術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行隨訪。OS定義為從手術(shù)到死亡（所有原因）的時(shí)間或最近一次隨訪時(shí)間。

共有863例持續(xù)接受治療的患者入組，共有94.3%的患者肝功Child-PughA級(jí)，其余為Child-PughB級(jí)。

TTS中位數(shù)是27天（14～42天），半數(shù)以上患者在疾病確診后1月內(nèi)即接受手術(shù)治療。

術(shù)后15.9%的患者有輕度并發(fā)癥，4.5%的患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。平均住院時(shí)間為6天（5～9天）。30天再入院率為4.4%，90天死亡率為3.7%。

對(duì)所有患者進(jìn)行了平均65.6個(gè)月的隨訪（34.8～112.5個(gè)月）。平均持續(xù)時(shí)間為85.9個(gè)月（29.3～178.2個(gè)月）。平均復(fù)發(fā)時(shí)間是13.9個(gè)月（6.9～32.5個(gè)月）

1年、3年和5年的OS為87.4%、69.4%和57.9%。

1年、3年和5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率分別為55.3%、21.9%和9.7%。

對(duì)于老年患者（>70歲），隨著TTS的增加，HR降低，患者確診后超過(guò)66天（約10周）接受手術(shù)與較早接受手術(shù)的患者相比，OS延長(zhǎng)。

對(duì)于Child-PughB級(jí)患者也觀察到了類似的趨勢(shì)，美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）2/3分級(jí)患者，腫瘤大小>5厘米和腫瘤≥10厘米，且伴有肝外侵襲，TTS增加，OS延長(zhǎng)。

但是，對(duì)于患有肝硬化的患者，TTS的增加，HR升高，死亡風(fēng)險(xiǎn)更高，手術(shù)最佳時(shí)間在確診后25天內(nèi)。同樣對(duì)于門靜脈高壓癥患者也觀察到了類似的趨勢(shì)，手術(shù)最佳時(shí)間在診斷后30天內(nèi)。

伴有肝外侵襲的患者，因這類患者可能需要大范圍肝切除術(shù)，術(shù)前則需通過(guò)腫瘤門靜脈栓塞（PVE），TACE或門靜脈結(jié)扎來(lái)擴(kuò)大殘肝體積。

因此研究者指出，在診斷明確后適當(dāng)延遲手術(shù)，則生存率更高。

年齡>70歲，Child-PughB肝病，和ASA2/3級(jí)的患者來(lái)說(shuō)，延遲手術(shù)時(shí)間，生存率升高，因?qū)τ谶@類患者來(lái)說(shuō)，術(shù)前可利用這段時(shí)間來(lái)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療，同時(shí)配合運(yùn)動(dòng)康復(fù)改善體制及心肺功能，同時(shí)，也可更好的管理慢性病，對(duì)患者的預(yù)后及縮短住院時(shí)間較為有幫助。

TTS對(duì)OS的影響不大，且適當(dāng)延遲手術(shù)時(shí)間與特定患者的生存率提高有關(guān)。

但是，這不一定意味著應(yīng)該故意延遲手術(shù)時(shí)間，而是說(shuō)，在進(jìn)行肝切除之前應(yīng)該充分優(yōu)化患者自身身體素質(zhì)和疾病因素，選擇一個(gè)合適的時(shí)間窗，但是，對(duì)于患有肝硬化和門靜脈高壓癥的患者，延遲手術(shù)時(shí)間，生存期縮短。