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超聲引導下甲狀腺結節消融治療

2018-01-03 來(lái)源:中邦聯(lián)合  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:引導方法、射頻治療系統的名稱(chēng)、射頻電極的規格、穿刺進(jìn)針次數,射頻電極發(fā)射次數、功率、時(shí)間

 

 
  甲狀腺良性結節、甲狀腺微小癌及頸部轉移性淋巴結的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。外科手術(shù)治療仍是目前治療上述疾病的首選治療方法。借助影像技術(shù)引導的熱消融(thermalablation)(射頻、微波、激光)治療具有損傷小、恢復快、重復性好、不影響美觀(guān)等特點(diǎn),可以作為部分甲狀腺良性結節、甲狀腺微小癌及頸部轉移性淋巴結非外科手術(shù)治療的替代方法之一。
 
  【目的】
 
  借助超聲實(shí)時(shí)引導使用化學(xué)消融(無(wú)水酒精、冰醋酸、聚桂醇等硬化劑)或熱消融(射頻、微波、激光)治療符合適應證的甲狀腺良性結節(benighthyroidnodules)以及使用熱消融技術(shù)治療微小癌(micropapillarythyroidcacinoma),部分患者能達到與手術(shù)切除相似的治療效果。重視規范化的治療方案和技術(shù)操作,有助于提高熱消融(射頻、微波、激光)治療的安全性及有效性。
 
  一、甲狀腺良性結節
 
  【適應證】
 
  需同時(shí)滿(mǎn)足以下1~2項并滿(mǎn)足第3項之一者,可進(jìn)行化學(xué)消融及熱消融治療。
 
  1.超聲提示良性,FNA證實(shí)為良性的結節。
 
  2.經(jīng)評估,患者自身條件不能耐受外科手術(shù)治療或患者主觀(guān)意愿拒絕外科手術(shù)治療的。
 
  3.同時(shí)需滿(mǎn)足以下條件之一:
 
  (1)結節明顯增長(cháng)(1年內體積增大50%以上,或至少有2條徑線(xiàn)增加超過(guò)20%或超過(guò)2mm)。
 
  (2)患者存在與結節明顯相關(guān)的自覺(jué)癥狀(如:異物感、頸部不適或疼痛)。
 
  (3)結節明顯外凸影響美觀(guān)并要求治療。
 
  (4)患者思想顧慮過(guò)重影響正常生活而拒絕臨床觀(guān)察。
 
  (5)自主功能性結節引起甲亢癥狀。
 
  【禁忌證】
 
  符合下列任意一條即排除:
 
  1.巨大胸骨后甲狀腺腫或大部分甲狀腺結節位于胸骨后方(相對禁忌,分次消融可考慮)。
 
  2.甲狀腺結節>4cm。
 
  3.甲狀腺內存在粗大鈣化灶。
 
  4.病灶對側聲帶功能不正常。
 
  5.嚴重凝血機制障礙。
 
  6.嚴重心肺疾病。
 
  二、甲狀腺微小癌
 
  【適應證(僅適用于熱消融治療)】
 
  需同時(shí)滿(mǎn)足以下3項:
 
  1.超聲提示單發(fā)結節,直徑<1cm,沒(méi)有貼近包膜(與包膜距離>2mm),FNA證實(shí)為乳頭狀癌,頸側區沒(méi)有可疑淋巴結轉移。
 
  2.經(jīng)評估,患者自身條件不能耐受外科手術(shù)治療或患者主觀(guān)拒絕外科手術(shù)治療的。
 
  3.患者思想顧慮過(guò)重影響正常生活且拒絕臨床觀(guān)察(患者要求微創(chuàng )介入治療)。
 
  【禁忌證】
 
  符合下列任意一條即排除:
 
  1.頸側區發(fā)現可疑轉移性淋巴結,并經(jīng)穿刺證實(shí)。
 
  2.甲狀腺微小癌內存在粗大鈣化灶。
 
  3.病灶對側聲帶功能不正常。
 
  4.嚴重凝血機制障礙。
 
  5.嚴重心肺疾病。
 
  【術(shù)前準備】
 
  1.對患者進(jìn)行相應體格檢查,詢(xún)問(wèn)病史,有心腦血管疾病及糖尿病者,術(shù)前予相應治療,調整身體狀態(tài)。
 
  2.術(shù)前檢查血常規、血型、尿常規、大便常規、凝血功能、傳染病、甲狀腺功能全套、PTH、生化全套、腫瘤標記物(降鈣素原)、胸片、心電圖、肺功能、喉鏡、頸部增強CT或MR、超聲造影等。
 
  3.充分告知患者或其法定代理人患者疾病情況、治療目的、治療風(fēng)險、當前治療現狀和替代治療方法,并術(shù)前簽署知情同意書(shū)。
 
  4.患者術(shù)前、術(shù)后均禁食6h以上,行局麻鎮痛,必要時(shí)靜脈麻醉,以便患者更好配合。
 
  5.建立靜脈通路,方便靜脈給藥。
 
  【操作方法】
 
  化學(xué)消融可適用于甲狀腺良性有包膜結節者,具有熱消融條件醫療單位推薦首先適用熱消融治療。
 
  1.術(shù)前對病灶行多角度、多切面超聲檢查,明確病灶的位置及與周?chē)M織的解剖關(guān)系,常規進(jìn)行超聲造影檢查,記錄動(dòng)態(tài)影像。根據病灶大小(測量三徑并記錄)、病灶位置制定治療方案和熱消融模式及功率大小。
 
  2.取仰臥位、頸部后屈過(guò)伸,常規消毒、鋪巾,超聲引導下用麻醉藥局部麻醉皮膚穿刺點(diǎn)至甲狀腺前緣外周包膜。
 
  3.根據病灶的位置,相應地在超聲引導下以2%的利多卡因或其稀釋液在甲狀腺前包膜與頸前肌群間隙進(jìn)行局部浸潤麻醉。隔離帶的選用可根據病灶的具體鄰近位置予以實(shí)施,具體如下:以生理鹽水或10%葡萄糖30~40mL(或加入0.5mg腎上腺素混合液)在甲狀腺外包膜與頸動(dòng)脈間隙、甲狀腺后包膜與食管間隙、甲狀腺與甲狀旁腺間隙及甲狀腺后包膜與喉返神經(jīng)穿行區域、轉移性淋巴結與周?chē)M織間隙分離,形成安全隔離區域,以保護頸動(dòng)脈、食管、甲狀旁腺及喉返神經(jīng)等相鄰臟器及組織免受損傷;
 
  4.選取安全、較近的路徑,在影像(推薦超聲)引導下避開(kāi)頸部血管、氣管、神經(jīng)等重要結構。
 
  5.消融大體積病灶推薦使用“移動(dòng)消融技術(shù)”,將病灶分為多個(gè)小的消融單元,通過(guò)移動(dòng)熱源,逐層對各個(gè)單元進(jìn)行熱消融處理,需確保病灶于三維上能實(shí)現整體熱消融。對于小體積病灶則可使用“固定消融技術(shù)”,將熱源固定于病灶中持續將其熱消融。
 
  6.熱消融(射頻、微波、激光)功率輸出一般需要由小至大逐步調節,具體功率輸出范圍及啟停時(shí)間需根據具體熱消融選擇形式、病灶大小、病灶周?chē)彙⒃O備廠(chǎng)家推薦值等情況酌情控制。
 
  7.當實(shí)時(shí)超聲顯示病灶完全被熱消融產(chǎn)生的強回聲所覆蓋,停止熱消融。待氣化消散,再次行增強影像學(xué)(推薦超聲造影)檢查評估熱消融區無(wú)灌注區情況,確保消融完全。
 
  8.消融結束后拔出消融針,局部包扎、冰敷、臥床休息,注意觀(guān)察生命體征及腹部情況等,必要時(shí)超聲檢查頸部水腫、血腫等情況。治療后應至少住院觀(guān)察1~2d。需要再次治療者,可在前次治療后1周左右進(jìn)行。
 
  【療效評價(jià)】
 
  1.在消融前、消融后、必要時(shí)消融中分別進(jìn)行病灶的增強影像學(xué)(推薦超聲造影)檢查,并以增強影像學(xué)結果作為消融術(shù)后即刻和消融術(shù)后隨訪(fǎng)療效的主要評價(jià)指標。熱消融術(shù)后即刻行增強影像學(xué)檢查,觀(guān)察消融病灶熱毀損范圍,發(fā)現殘余病灶組織,及時(shí)補充消融。
 
  2.熱消融治療后1、3、6、12月隨訪(fǎng)行影像學(xué)(推薦超聲)檢查觀(guān)察治療病灶壞死情況及病灶大小,計算體積及結節縮小率。術(shù)后初次隨訪(fǎng)需行增強影像學(xué)(推薦超聲造影)檢查評估病灶血供及壞死情況,其后隨訪(fǎng)使用可酌情考慮。治療病灶體積縮小率:[(治療前體積-隨訪(fǎng)時(shí)體積)/治療前體積]×100%。
 
  3.記錄相關(guān)并發(fā)癥及其治療、恢復情況。甲狀腺腫瘤及頸部轉移性淋巴結熱消融患者隨訪(fǎng)時(shí)需檢測甲狀腺功能指標及相應腫瘤標志物,包括FT3、FT4、TSH、TG及PTH等。
 
  4.術(shù)后3個(gè)月可通過(guò)穿刺病理檢查判斷療效的確切性。
 
  【注意事項】
 
  1.有效治療應包括腫瘤及其周?chē)=M織0.2cm。腫瘤應采用多點(diǎn)、多方位穿刺,力求使凝固性壞死區覆蓋腫瘤及外周正常組織至少0.2cm,以達到腫瘤完全滅活及所需的無(wú)瘤邊緣,防止復發(fā);隨著(zhù)瘤體增大,消融不全率增高。
 
  2.較大腫瘤或多發(fā)腫瘤結節單純微波治療效果欠佳,采取分次治療有助于提高療效,如,一次治療后3月后再行2次消融治療。
 
  3.病灶位置特殊,如靠近峽部、甲狀腺前后包膜、大血管、氣管等重要結構者,消融治療應慎重,需告知可能出現的如血腫、聲音嘶啞、飲水嗆咳、術(shù)中嗆咳等情況。
 
  4.對體積較大腫瘤的微波消融治療,注意進(jìn)行周邊封閉和凝固內部滋養血管。
 
  5.微波消融針較粗,應注意預防出血,盡量減少穿刺進(jìn)針次數。激光消融針因為前向發(fā)射,應用過(guò)程中應當注意布針于瘤體的近端位置
 
  6.測溫針具可監測治療有效溫度,判斷療效及監護重要組織器官溫度。
 
  7.甲狀腺結節內部合并囊液較多者,可先行抽吸,再消融。
 
  8.熱消融過(guò)程中,由水蒸氣和組織凝固性壞死形成的微氣泡呈強回聲,超聲實(shí)時(shí)引導下消融治療通常借助強回聲區域判斷消融范圍,但僅能粗略評價(jià)凝固范圍。需超聲造影完成即可評價(jià),準確判斷腫瘤治療后滅活程度及療效,對滅活不全者可及時(shí)進(jìn)行針對性補針治療。
 
  【不良反應和并發(fā)癥預防】
 
  熱消融治療常見(jiàn)的不良反應為治療時(shí)和治療后短暫的疼痛、發(fā)熱、周?chē)M織水腫等,多數患者在治療后1~2周癥狀自行消失,需要干預處理的嚴重并發(fā)癥較少,常見(jiàn)嚴重并發(fā)癥為出血形成血腫壓迫氣道,損傷周?chē)窠?jīng)引起相應癥狀等。
 
  1.疼痛為各種消融治療后常見(jiàn)并發(fā)癥,數天后可緩解,若疼痛劇烈可給予相應止痛藥物治療。
 
  2.發(fā)熱常由腫瘤壞死產(chǎn)生的吸收熱所致,一般體溫<38.5℃,無(wú)須特殊治療。
 
  3.暫時(shí)性聲音嘶啞可予以口服彌可保。
 
  4.出血對于術(shù)前有出血傾向者,術(shù)前、術(shù)后應予對癥治療;術(shù)中注意避開(kāi)大血管,若腫瘤內或周邊有大血管穿入者,可先選取大功率(70~80W)將其凝固。
 
  5.感染術(shù)后體溫持續不降或達39℃以上應考慮感染,術(shù)中注意無(wú)菌操作,術(shù)后給予抗生素預防可減少感染發(fā)生。
 
  6.皮膚損傷消融時(shí)針桿熱量可造成針旁皮膚燙傷,近年來(lái)隨著(zhù)水冷式微波消融儀的廣泛應用大大減少了此并發(fā)癥的發(fā)生。
 
  7.針道種植轉移很少發(fā)生,邊輻射邊退針有助于避免。
 
  8.氣管穿孔病灶臨近氣管,對于這些特殊部位的病灶,消融范圍應適當減少。
 
  9.聲音嘶啞少部分患者有發(fā)生聲音嘶啞的可能這當中大多數可在三個(gè)月內自行恢復,應術(shù)前向患者及其家屬簽署知情同意。
 
  10.消融不完全因腫瘤較大或其它因素,部分患者可能存在消融不完全可能需要多次或分次消融,部分患者甚至需要中轉開(kāi)放性手術(shù),這些均應術(shù)前向患者及其家屬簽署知情同意。
 
  11.腫瘤復發(fā)由于腫瘤的特殊性,消融后仍存在腫瘤復發(fā)增大的可能術(shù)后需定期復查隨訪(fǎng),這些也應術(shù)前向患者及其家屬簽署知情同意。
 
  【術(shù)后記錄內容和要求】
 
  1.基本信息患者的姓名、性別、年齡、住院號和床號、超聲檢查號、申請科室、治療部位、申請目的、儀器和探頭型號和術(shù)前診斷。
 
  2.圖像部分采集的圖像最好3張以上,包括顯示每個(gè)腫瘤大小測量值的腎或腎上腺腫瘤二維聲像圖、CDFI的聲像圖、射頻電極置于腫瘤位置及其針道的聲像圖、治療過(guò)程中氣體彌散的聲像圖、治療結束消融范圍的聲像圖等。
 
  3.文字描述
 
  (1)術(shù)前診斷與手術(shù)名稱(chēng):甲狀腺結節/微小癌消融術(shù)。
 
  (2)一般情況:患者所取的治療體位,治療前的準備程序,如常規消毒、鋪巾,麻醉方式、麻醉用藥名稱(chēng)及用量。治療腫瘤的數目、部位、大小、回聲、血流及血管。
 
  (3)治療過(guò)程:引導方法、射頻治療系統的名稱(chēng)、射頻電極的規格、穿刺進(jìn)針次數,射頻電極發(fā)射次數、功率、時(shí)間;有無(wú)使用輔助方式引導穿刺治療,如超聲造影、虛擬導航等。
 
  (4)術(shù)后復查:15~20min后超聲檢查有無(wú)出血等。
 
  (5)結果評估:對手術(shù)過(guò)程和效果的總體評價(jià),記錄患者有無(wú)不適表現和反應,術(shù)中處理、用藥和效果,并描寫(xiě)患者離開(kāi)診室時(shí)的一般情況。
 
  (6)術(shù)后注意事項:需記錄術(shù)后注意預防的并發(fā)癥,如發(fā)熱、出血、感染等,術(shù)后監護1h,保持傷口干燥1d。告知可能并發(fā)癥,如有異常隨診。
 
  4.署名包括醫師簽名、操作日期和時(shí)間、記錄者姓名等。
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