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切緣狀態(tài)在宮頸癌前病變治療中的價(jià)值探討

2017-12-25 來(lái)源:張師前  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:有關(guān)宮頸病變切除術(shù)的前瞻性臨床試驗還應將產(chǎn)科結局作為研究端點(diǎn),通過(guò)鏈接注冊數據庫來(lái)完成。

   子宮頸癌是全球婦女第三位高發(fā)癌癥,每年超過(guò)500000新發(fā)病例,250000例死亡,人乳頭瘤病毒(HPV)持續感染可導致高級別上皮內病變(CIN),如果未經(jīng)治療,可在10-15年內發(fā)展為侵襲性癌。對宮頸癌發(fā)病機制及癌前病變(CIN3)自然病程的深入認識,許多國家采用pap篩查和切除治療收效顯著(zhù),與30年前相比,宮頸癌的發(fā)病率大幅減少。而HPV疫苗接種將使宮頸癌的發(fā)病率進(jìn)一步降低。

 
  對CIN行切除術(shù)收效顯著(zhù),可防止其進(jìn)展為癌,但可能損害宮頸結構的完整性,增加后續妊娠早產(chǎn)的風(fēng)險,導致新生兒發(fā)病率增加,提高醫療成本,對社會(huì )、對家庭帶來(lái)負擔。切緣陽(yáng)性往往與疾病的殘留和復發(fā)有關(guān),而早產(chǎn)風(fēng)險與宮頸切除的范圍呈正相關(guān)。因此,臨床醫生需要平衡癌前病變治療不足和產(chǎn)科傷害之間的風(fēng)險與獲益。MarcArbyn在柳葉刀雜志發(fā)表了一篇系統綜述,調查了CIN切緣狀態(tài)與病變殘留或復發(fā)的風(fēng)險,探討了術(shù)后hrHPV檢測對于病變復發(fā)的預測價(jià)值。
 
  為了全面評估切緣陽(yáng)性患者的治療失敗率,97項研究共納入44000例患者,最終25項研究符合要求,其中18項研究包括6000多名參與者,提供了明確的切緣狀態(tài),以及術(shù)后hrHPV檢測結果。總體而言,大約1/4的CIN病灶殘留,治療失敗率為6.6%,這與早期薈萃分析結果一致,即切緣陽(yáng)性患者治療失敗的風(fēng)險增加5倍。值得注意的是,在預測治療失敗方面,hrHPV檢測比切緣狀態(tài)敏感度更高(91%vs56%),而特異度類(lèi)似(84%),準確度更高。
 
  在許多國家hrHPV用于CIN患者術(shù)后監測,作者展示了治療前后hrHPV檢測對于評估復發(fā)的效力。基于這些結果,判斷CIN2+患者治療后病灶殘留或復發(fā)的驗前概率為6.6%,術(shù)后hrHPV陽(yáng)性者其風(fēng)險增加到28.4%,陰性者風(fēng)險降低至0.8%;而采用切緣狀態(tài)評估,陽(yáng)性者復發(fā)的風(fēng)險為17.1%,陰性者為3.7%。由此,hrHPV檢測更有助于患者的術(shù)后管理。
 
  此外,Arbyn利用合并準確度預測值建立數據分析模型,發(fā)現聯(lián)合切緣狀態(tài)和hrHPV檢測較單獨hrHPV檢測并沒(méi)有更大的優(yōu)勢,而且還造成大量不必要的轉診。常規切緣狀態(tài)的預測價(jià)值受到挑戰,Arbyn[9]甚至質(zhì)疑切緣陰性是否可信。當然,將切緣狀態(tài)與HPV檢測聯(lián)合用于疾病復發(fā)的危險性評估及隨訪(fǎng),尚需要更多深入研究。
 
  Arbyn的系統回顧觀(guān)點(diǎn)明確,選擇標準恰當,研究真實(shí)有效,無(wú)發(fā)表偏倚。然而,圍繞切緣狀態(tài)的陽(yáng)性率、準確度、預測值的評估,可信區間寬泛,反映了納入研究的異質(zhì)性,這也是其薈萃分析的局限性;再者對于相關(guān)協(xié)變量沒(méi)有具體分析,如:年齡、病變大小和轉化區類(lèi)型等,大部分研究未采用盲法,或盲法未描述,可能會(huì )造成偏倚。
 
  Arbyn發(fā)表了最新和應時(shí)的系統回顧,發(fā)現術(shù)后hrHPV檢測較切緣狀態(tài)更加準確地預測治療失敗,提示hrHPV檢測在宮頸上皮內病變術(shù)后管理中發(fā)揮重要作用,對于術(shù)后hrHPV陰性者疾病復發(fā)的風(fēng)險很低,臨床醫生大可放心。
 
  有必要開(kāi)展以群體為基礎的研究,由宮頸病變研究中心、出生登記處和病理實(shí)驗室共同提供相關(guān)數據,這些鏈接可同時(shí)調查腫瘤結局,早產(chǎn)率,對病灶大小進(jìn)行分層分析,有利于平衡滿(mǎn)意治療和產(chǎn)科結局。令人驚訝的是,Arbyn對97項研究同時(shí)進(jìn)行了CIN切除術(shù)后腫瘤結局和產(chǎn)科結局的調查。可見(jiàn),有關(guān)宮頸病變切除術(shù)的前瞻性臨床試驗還應將產(chǎn)科結局作為研究端點(diǎn),通過(guò)鏈接注冊數據庫來(lái)完成。
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