惡性腫瘤“多病共存”的臨床對策~

2017-12-04 來(lái)源：咚咚癌友圈標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：建設針對腫瘤亞急性階段“多病共存”腫瘤患者開(kāi)展醫學(xué)干預的學(xué)科

　　腫瘤臨床“多病共存”現象

　　惡性腫瘤患者同時(shí)罹患其他疾病或臟器損傷發(fā)生的現象臨床并不少見(jiàn)，來(lái)自于腫瘤疾病本身、抗腫瘤治療不良反應、老年耦合疾病。腫瘤可對患者產(chǎn)生營(yíng)養不良、感染、糖尿病、肝腎功能損傷、出血、骨折、疼痛、焦慮抑郁等多種傷害，而手術(shù)、放化療致消化道功能障礙、組織器官放射性損傷、骨髓造血機能下降、心臟受損。由于腫瘤患者老年人多見(jiàn)，多存在心腦血管疾病、神經(jīng)系統及精神疾患、消化系統疾患、內分泌疾患等慢性病。腫瘤患者多疾病共存的現象充斥在整個(gè)治療、康復全過(guò)程。

　　多數“多病共存”患者治療難度大，尤其是在多線(xiàn)治療階段。多藥聯(lián)合應用，5種以上藥物同時(shí)應用，機體內部藥物代謝和療效發(fā)揮就會(huì )變得極其復雜。臨床表現多樣復雜，產(chǎn)生原因多樣，作用方式復雜。難以預防，容易誤診，漏診。且似乎遵循“量變到質(zhì)變”的演轉歸方式，患者可以從相對平穩狀態(tài)，突然惡化，變化巨大且快速，猝不及防。預測難度大。“共生疾病”本身還會(huì )帶來(lái)相應的并發(fā)癥，將問(wèn)題變得越加復雜，進(jìn)一步增加抗腫瘤治療的難度。目前，無(wú)相應的多種疾病背景下腫瘤患者專(zhuān)科臨床指南遵循。

　　問(wèn)津腫瘤患者“多病共存”現象

　　腫瘤患者“多病共存”增加以下不良事件的風(fēng)險：死亡，住院時(shí)間延長(cháng)和/頻次增加，醫療資源緊張壓力增加，患者生活質(zhì)量下降，治療措施多而增加相關(guān)不良反應，生存時(shí)間縮短，以及抗腫瘤治療效果提升受阻。目前，關(guān)于惡性腫瘤診療的所有指南都是針對單個(gè)疾病的，針對腫瘤患者最佳醫療決策和臨床管理的指南性?xún)热萑匀皇强杖钡摹?/div>

　　同時(shí)身患多種疾病的腫瘤患者越來(lái)越多，而腫瘤疾病多數無(wú)法治愈，因此帶來(lái)醫療資源匱乏局面的急劇惡化。突出表現在：醫療服務(wù)需求大，多種疾病罹患率遠遠高于非腫瘤疾病人群；現有醫療機構缺少相應專(zhuān)科，專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員缺乏，專(zhuān)業(yè)梯隊缺如；社會(huì )缺乏缺少介于醫院和社區家庭間過(guò)渡性亞急性醫療機構；亞專(zhuān)科建設空缺，醫學(xué)研究的投入不足；針對“多病共存”腫瘤患者診療康復的專(zhuān)業(yè)管理機制的建立更是無(wú)人問(wèn)津。

　　綜合評估“多病共存”腫瘤患者

　　對腫瘤患者行醫學(xué)、心理和功能多項目、多維度鑒定的診斷過(guò)程。據此提出維持或改善功能狀態(tài)的處理方法，對維持腫瘤患者的身心健康、軀體和社會(huì )功能，提高生活質(zhì)量起到重要作用。目標人群是有多種慢性疾病，腫瘤疾病和抗腫瘤治療導致多種損傷或綜合征，伴不同程度功能損害的腫瘤患者。臨危患者不適合。實(shí)施者涉及多學(xué)科團隊，包括腫瘤科醫生、營(yíng)養醫師及營(yíng)養師、臨床藥師、語(yǔ)言治療師、臨床心理師、社會(huì )工作者及護士等。必要時(shí)請社會(huì )工作者以及其他專(zhuān)科的醫生如內分泌科、康復理療科等參與評估和治療干預。

　　老年醫學(xué)用“衰弱癥(Frailty)”概念來(lái)描述老年人健康儲備下降，處于疾病易感狀態(tài)，衰弱癥是一種綜合征，與病態(tài)或殘障并非同義。為更好說(shuō)明“多病共存”腫瘤患者綜合狀況，考慮引入此概念。體重丟失，自報耗竭，步速慢，能量消耗受限，肌力強度受限５項中大于等于３項標準者，即符合診斷。腫瘤疾病的慢性炎癥、免疫損傷、神經(jīng)內分泌失調、異常代謝狀態(tài)、抗腫瘤治療副反應以及耦合疾病均可導致衰弱癥發(fā)生。了解與衰弱癥相關(guān)的生物學(xué)參數可幫助及時(shí)發(fā)現腫瘤患者衰弱狀態(tài)，盡早干預，提高生活質(zhì)量，降低死亡率。

　　臨床表現為：步行速度減慢：步行速度減慢預示患者身體衰弱、自主活動(dòng)能力下降、住院指征增加以及生存期降低。其與衰弱綜合征患者病殘程度高度相關(guān)，被認為是衰弱癥的高度預測標志；認知程度水平下降：目前研究表明認知水平下降與衰弱癥確有關(guān)聯(lián)；不良的營(yíng)養狀況；激素水平紊亂；抑郁狀態(tài)。

　　據腫瘤患者衰弱癥不同發(fā)生機制，采取相應的干預方式，腫瘤患者衰弱癥可以有效減緩進(jìn)展速度，甚至治得以逆轉的。措施包括采用不同的生活方式，保持持續運動(dòng)習慣，補充熱量、蛋白質(zhì)以及微量營(yíng)養素等。

　　管理“多病共存”腫瘤患者的思路

　　首先，通過(guò)詢(xún)問(wèn)患者及其家屬，和醫生依據抗腫瘤治療需要，了解和判定患者最關(guān)心的問(wèn)題和最需要解決的問(wèn)題。其次，對共病腫瘤患者的治療方案進(jìn)行完整的系統回顧，或關(guān)注其中的某一個(gè)特定疾病（損傷）情況。接下來(lái)，評估目前的醫療問(wèn)題和治療方案的以一貫性、安全性及有效性，以及患者適從性。考慮患者的意愿，結合循證醫學(xué)證據，預測相應醫學(xué)干預主要的臨床結局（預后）。在充分考慮疾病共存情況和治療間的相互作用，權衡治療方案的風(fēng)險獲益后，實(shí)施治療“多病共存”腫瘤患者的抗腫瘤治療方案，在以后的治療進(jìn)程中，不斷結合患者意愿、治療可行性進(jìn)行治療方案的評估。

　　因此，“多病共存”腫瘤患者的管理，需要關(guān)注幾個(gè)主要環(huán)節：告知、患者適從、解讀證據、評估多個(gè)疾病治療安全性及可行性、優(yōu)化綜合的干預方案、預測干預實(shí)施的代價(jià)、評估干預效果。

　　開(kāi)展為“多病共存”腫瘤患者科學(xué)合理的醫療服務(wù)，需要從以下幾點(diǎn)展開(kāi)工作。第一，設計和開(kāi)展了解惡性腫瘤患者“多病共存”現象情況的流行病學(xué)及循證醫學(xué)研究，找出最多見(jiàn)對抗腫瘤療效影響最大幾種共病模式作為切入點(diǎn)；第二，理論評估“多病共存”治療的復雜性，預測各種干預間（包括非藥物干預，例如放療）的關(guān)聯(lián)性（包括藥物相互作用角度），依據可能獲益的預測時(shí)間及其指標，重新設計抗腫瘤治療與共存疾病治療有機結合的醫療方案；第三，建立良好的溝通機制，從疾病預后、患者對治療需求的意愿、關(guān)于方案風(fēng)險與獲益、醫療行為結果的不確定性等諸方面進(jìn)行有效溝通。“多病共存”腫瘤患者意愿包括延長(cháng)生存時(shí)間、提高生活質(zhì)量、減少醫保以外費用等。

　　建立惡性腫瘤患者“多病共存”管理機構和醫療體系，需要一支涵蓋腫瘤學(xué)、心血管內科、內分泌科、精神科等多醫療專(zhuān)業(yè)醫生，和老年醫學(xué)、康復、藥劑、護理、心理學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員組成的綜合團隊，選擇或制訂評估工具，展開(kāi)針對“多病共存”腫瘤患者的積極臨床研究，重新和創(chuàng )新規劃設計醫療服務(wù)模式和機體實(shí)施方案，以及改進(jìn)醫保支付的補償方法。

　　建設針對腫瘤亞急性階段“多病共存”腫瘤患者開(kāi)展醫學(xué)干預的學(xué)科，組織專(zhuān)科技術(shù)團隊。預防肌肉減少癥和癌性惡液質(zhì)。預防、診斷和治療醫源性并發(fā)癥，以及其它不良事件。關(guān)注患者精神心理問(wèn)題。綜合系統評估每一位“多病共存”腫瘤患者，治療方案因人而異、因不同疾病狀況而異。