此類(lèi)腫瘤不一定必然發(fā)展成為具有臨床危害性疾病。即使有區域淋巴結轉移，仍缺乏高危險性因素，對病人的生命不足以構成絕對威脅。所以本綜述對于如何區分此腫瘤組織學(xué)特性與生物學(xué)行為以及制定相應的治療原則予以進(jìn)一步探討。

　　1概述甲狀腺乳頭狀微小癌fPapillarythyroidmicro，carcinomaPTMCl是指瘤體最大直徑≤1.0cm的甲狀腺乳頭狀癌的特殊亞型。有的學(xué)者把≤1.5cm的乳頭狀癌劃為PTMC，大多數學(xué)者與WHO堅持把瘤體最大直徑≤1.0cm的甲狀腺乳頭狀癌定義為PTMC。術(shù)前診斷為良性甲狀腺疾病但是在術(shù)后病理檢查中發(fā)現的PTMC被稱(chēng)為“偶發(fā)癌”。

　　同樣。當PTMC在臨床檢查中未發(fā)現，但主要表現為頸部淋巴結轉移或遠處轉移且經(jīng)手術(shù)證實(shí)的PTMC被稱(chēng)作“隱匿癌”。然而，因為“隱匿癌”這一術(shù)語(yǔ)并不能完全概括PTMC的病理及臨床，“隱匿”二詞已經(jīng)變得無(wú)意義。

　　目前，甲狀腺微小癌在其體積標準上已經(jīng)被嚴格界定，按照1988年WHO提出的：瘤體最大直徑≤1cm的甲狀腺癌稱(chēng)為微小癌。甲狀腺微小癌約占全部甲狀腺癌的6%～35%，其中以PTMC占大多數。隨著(zhù)醫療檢查設備的不斷發(fā)展和優(yōu)化，對于PTMC的診斷率已大大提高。

　　2診斷甲狀腺微小乳頭狀癌好發(fā)生于青壯年，女性明顯多于男性，兒童少見(jiàn)。該瘤生長(cháng)緩慢，病程較長(cháng)，臨床表現無(wú)特殊癥狀，有咽部異物感及吞咽不適等壓迫癥狀時(shí)，多為結節性甲狀腺腫等伴發(fā)的疾病所致，部分患者以局部腫大淋巴結而就診。由于PTMC具有隱匿性和無(wú)癥狀性的特點(diǎn)，臨床病例術(shù)前難以明確診斷。但是輔助檢查仍然在PTMC的診斷中占有重要地位。

　　2.1高頻超聲檢查對甲狀腺疾病的敏感性在97%以上。超聲能夠觀(guān)察到直徑2mm左右的結節，但是對聲像圖不典型的病灶，尤其是直徑《0.5cm的微小癌的診斷仍存在一定的困難，甲狀腺微小乳頭狀癌的超聲圖像一般特征表現為：(1)病灶形態(tài)不規整，可出現蟹足樣向周?chē)櫋?/p>

　　(2)瘤體內部以低回聲為主，均質(zhì)或不均質(zhì)，常可見(jiàn)沙粒狀或斑點(diǎn)狀的強回聲鈣化灶伴后方聲影。(3)少數發(fā)生囊性變，范圍也較小。(4)包膜完整或不完整，邊界模糊。

　　(5)瘤體后方可有回聲衰減現象。(6)部分患者可發(fā)現同側頸淋巴結轉移。(7)彩超提示腫瘤內部或周邊血流豐富。以上特征中若以出現≤2min的砂粒樣微鈣化為PTMC的特異性影像，尤其當孤立鈣化時(shí)應該高度懷疑PTMC可能。

　　2.2CT掃描可以發(fā)現1mm以下的甲狀腺微小結節，但是對判斷結節的良惡性無(wú)特異性，它對甲狀腺癌的診斷作用主要為評估癌腫的侵犯程度及有無(wú)淋巴結轉移。磁共振成像(MRI)能夠較好的提示小病灶及判斷腫瘤侵犯范圍。

　　但是對于直徑較小、還未侵犯甲狀腺周邊組織及未出現頸淋巴結轉移的甲狀腺腫瘤，MRI在定性診斷方面仍存在較大困難。MRI對鈣化的檢出不如超聲和CT敏感。

　　2.3細針針吸細胞學(xué)檢查國外對甲狀腺微小結節實(shí)行超聲引導下細針針吸細胞學(xué)檢查(FNAC)，在術(shù)前明確其性質(zhì)再擬定治療方案，取得了良好的效果。PTMC瘤體較小。因此在標本采集及病理診斷方面要求醫師具備良好的認知及判斷力。盡管超聲引導下甲狀腺微小結節的FNAC在國內屢有報道，但在許多醫院尚未開(kāi)展。

　　PTMC的病理特點(diǎn)：(1)表現為突向濾泡腔及囊腔的乳頭狀突起，乳頭可長(cháng)可短。形態(tài)多樣。乳頭具有纖維血管的軸心真乳頭，大多伴有濾泡成分，少數為全乳頭結構。乳頭表面核大，且呈桿狀、卵圓狀。細胞異型性大，排列紊亂，極性消失，核分裂較少。

　　(2)可出現毛玻璃核、核溝及核內包涵體。大多數PTMC可出現毛玻璃核。(3)間質(zhì)纖維化，瘤體內或瘤體旁間質(zhì)明顯纖維化是PTMC的突出特點(diǎn)。

　　2，4放射性核素顯像檢查常用的方法為發(fā)射計算體層掃描，由于PTMC病灶較小，易被甲狀腺正常組織所覆蓋，使核素檢查常出現假陰性。國外報道，由于甲狀腺乳頭狀微小癌生長(cháng)緩慢，正電子發(fā)射計算體層掃描/CT與超聲及強化CT相比較在診斷PTMC及其轉移灶時(shí)無(wú)明顯的優(yōu)勢。

　　所以術(shù)前超聲若發(fā)現甲狀腺微小結節有上述特點(diǎn)，如無(wú)成熟的FNAC技術(shù)，可采取手術(shù)治療，且行術(shù)中冰凍病理檢查，大多可獲得定性診斷。此檢查是目前國內常用的方法。冰凍病檢準確率為74.5%，假陰性原因主要與標本選材和切片取材部位有關(guān)。

　　3治療3，1手術(shù)治療隨訪(fǎng)發(fā)現一般PTMC可在一定時(shí)間內呈潛伏狀態(tài)。所以，有不少學(xué)者對PTMC的治療持保守態(tài)度。Ito等對162例FNAC確診為甲狀腺微小癌患者進(jìn)行帶瘤隨訪(fǎng)。

　　發(fā)現70%的患者在隨訪(fǎng)的5～8年之間腫瘤并沒(méi)有明顯增大，部分患者甚至終生沒(méi)有相關(guān)癥狀，即使有些病例出現臨床癥狀或頸部淋巴結轉移，但是對生存率的影響也沒(méi)有統計學(xué)意義，表明微小癌患者可以長(cháng)期帶瘤生存，因此認為對于無(wú)轉移及無(wú)癥狀的PTMC只需長(cháng)期觀(guān)察隨訪(fǎng)，若原發(fā)灶發(fā)展成大于1cm、出現明顯臨床癥狀或出現頸淋巴結轉移，可積極手術(shù)治療，做到防患于未然。

　　3.1.1甲狀腺次全切除術(shù)Lin等對227例甲狀腺乳頭狀微小癌患者進(jìn)行回顧性分析后，提倡對甲狀腺乳頭狀微小癌患者行甲狀腺次全切除術(shù)，主要原因為：(1)縮小手術(shù)范圍的同時(shí)，不影響患者的生存率。(2)即使復發(fā)后再手術(shù)，生存率也相當高。(3)降低手術(shù)的并發(fā)癥。

　　3，1，2甲狀腺全切術(shù)PTMC體積小，具有隱匿性特點(diǎn)，但是生物學(xué)行為卻是一種成熟的癌，部分PTMC生物學(xué)行為差，可表現為頸淋巴結轉移，甚至遠處轉移。

　　隨著(zhù)對PTMC研究的深入，國外已把全甲狀腺切除術(shù)作為PTMC的常規治療方式，認為全甲狀腺切除術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)36%～85%的甲狀腺乳頭狀癌有多原發(fā)癌灶的特點(diǎn)。至今仍然不清楚這些多發(fā)癌灶是通過(guò)腺體內淋巴轉移而成還是獨立的腫瘤，全甲狀腺切除術(shù)可以最大限度的保證原發(fā)灶切除的徹底性。

　　(2)術(shù)后若需放射性碘治療轉移病灶，就需要切除盡可能多的甲狀腺腺體。(3)全甲狀腺切除后就能通過(guò)甲狀腺腫瘤特異性標記物的血清的水平來(lái)對患者進(jìn)行術(shù)后隨訪(fǎng)。

　　3.1.3淋巴結清掃術(shù)的選擇頸部淋巴結占全身淋巴結的1/3，總數在150～350個(gè)之間。甲狀腺乳頭狀微小癌有一定比例的頸部淋巴結轉移率。

　　對于一些術(shù)前體格檢查及B超未發(fā)現腫大淋巴結的患者，術(shù)中同樣可以發(fā)現頸部轉移的淋巴結。最易發(fā)生轉移的部位是頭頸部的淋巴結，其主要淋巴結引流區域是Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區。對于術(shù)前未觸及頸部可疑淋巴結的甲狀腺乳頭狀微小癌患者，是否需要行擇區性淋巴結清掃術(shù)，一直是醫學(xué)界爭論的焦點(diǎn)。

　　Wada等對259例甲狀腺乳頭狀微小癌平均隨訪(fǎng)61.6個(gè)月后發(fā)現，行治療性頸淋巴結切除組的淋巴結復發(fā)率為16.70%，明顯高于預防性切除組(0.43%)，但預防性切除組與頸淋巴結未切除組的復發(fā)率之間差異無(wú)統計學(xué)意義，因此存在可疑淋巴結的情況下，應進(jìn)行同側擇區性頸部淋巴結清掃術(shù)。對無(wú)可疑淋巴結者沒(méi)有必要進(jìn)行此手術(shù)。

　　Chow等通過(guò)對203例甲狀腺乳頭狀微小癌患者的隨訪(fǎng)觀(guān)察，發(fā)現10年后有5%的腫瘤復發(fā)率以及2.5%的遠處轉移率，認為甲狀腺微小癌的治療與一般甲狀腺癌無(wú)明顯特殊異常，應行患側甲狀腺腺葉全切除及同側頸部淋巴結清掃術(shù)。近年來(lái)，對Ⅵ區淋巴結的轉移逐漸受到重視，甚至有學(xué)者將其稱(chēng)為前哨淋巴結。

　　Chow等研究15例穿刺病理檢查確診為PTMC的患者，發(fā)現的10例前哨淋巴結陽(yáng)性中8例僅出現在Ⅵ區，1例既出現在Ⅵ區同時(shí)又出現在頸側，1例僅出現在頸側。所以認為與其它淋巴結區域相比較Ⅵ區具有較高的早期轉移特點(diǎn)。因此，一些學(xué)者認為對于PTMC患者可常規行Ⅵ區淋巴結清除術(shù)。

　　3.2內分泌治療PTMC術(shù)后患者常規口服甲狀腺素片不僅能有效防止甲狀腺功能低下，還能抑制TSH分泌，從而對甲狀腺組織的增生和腫瘤的生長(cháng)具有抑制作用，防止腫瘤復發(fā)，提高患者的生存期。

　　術(shù)后TSH水平可根據腫瘤的TNM分期來(lái)控制和涮節。l期患者TSH控制在0.5～2.0mU/L;Ⅱ期控制在0.1～0.5mU/L;Ⅲ期控制在0.05～0.1mU/L;Ⅳ期控制在0.5mU/I，水平以下。甲狀腺素片劑量過(guò)大可過(guò)度抑制TSH，不僅不能阻止疾病的進(jìn)一步發(fā)展，而且會(huì )引起骨質(zhì)疏松、心肌勞損、室顫、等副作用。

　　3.3放療甲狀腺癌術(shù)后患者是否需要I治療目前仍存在爭議。一般認為治療不宜常規應用，因為它既不能提高患者的生存率，也不能降低腫瘤的復發(fā)率。

　　Dietlein對22例多原發(fā)癌灶PTMC患者行雙側甲狀腺次全切除術(shù)及術(shù)后I治療，平均隨訪(fǎng)65個(gè)月，無(wú)一例死于甲狀腺病灶。所以認為對于微小癌患者術(shù)后l治療可以取代甲狀腺全切及功能性頸淋巴結清掃術(shù)，減少手術(shù)創(chuàng )傷與并發(fā)癥。

　　3.4化療甲狀腺癌目前缺乏特效化療藥，臨床應用有待進(jìn)一步探討。

　　綜上所述，由于PTMC的隱匿性和無(wú)癥狀性特點(diǎn)，術(shù)前確診有一定的困難。臨床發(fā)現的病例大多在甲狀腺良性疾病手術(shù)中或術(shù)后病理檢查才證實(shí)的。鑒于這一特點(diǎn)，術(shù)前檢查非常重要，尤其是疑似病例，應結合輔助檢查及臨床表現綜合評定，常規術(shù)中冰凍切片病理檢查等，以盡量避免醫患糾紛。