【珍惜001女士跟帖摘要】

　　我34歲，父親因肝癌去世。我觀察了幾年，“兩對半”由小時候的一五陽，轉(zhuǎn)為“大三陽”，生小孩后，又轉(zhuǎn)為“小三陽”，今年又轉(zhuǎn)為“大三陽”，肝功能的谷丙酶有一次升高到二百多（不知是否亂服用治脫發(fā)或治失眠的藥有關(guān)），后肝功能一直正常，基本都是20以下，最近這次的谷丙酶升到39。每兩個月查HBVDNA，由6次方，降到3次方，又升到6次方（未注明單位）。最后一次超敏檢查“兩對半”：表面抗原2937COI，表面抗體<</span>2.0COI，E抗原是195COI，E抗體1.140COI，核心抗體0.004COI。HBVDNA羅氏檢測法6次方（未注明單位）。谷丙酶39U/L。

　　請問：我還需要檢查別的嗎?比如增強CT、或彩超?或者可以確定是肝炎了，可以直接抗病毒嗎?心里焦急,怕耽誤下去會肝硬化了。

　　【案例分析】

　　關(guān)于“兩對半”

　　羅氏試劑檢查病毒6次方（未注明單位），超敏E抗原應(yīng)該>500COI，而她只有195COI，其實大部分已是“小三陽”的變異病毒（請看12年的博文《淺談檢查九：有的“大三陽”成色不足》）。

　　她過去做的是定性檢查，可能E抗原很低、在基線上下波動，表現(xiàn)為有時“大三陽”有時“小三陽”；用普通試劑即使定量檢查，E抗原的幅度小，拉不開距離，也難正確判斷“大三陽”的成色。

　　她大部分已是“小三陽”的變異病毒，“小三陽”感染的乙肝病毒定量檢查結(jié)果，可在50倍的范圍內(nèi)波動。

　　她過去用國產(chǎn)試劑檢查，有過3次方，但多數(shù)是6次方，羅氏試劑檢查6次方大體相當于國產(chǎn)試劑7次方（無論其單位是copies/ml或是IU/ml）。

　　關(guān)于轉(zhuǎn)氨酶正常的“小三陽”肝炎的診斷

　　診斷“大三陽”肝炎，轉(zhuǎn)氨酶非常重要，即使病毒水平很高，轉(zhuǎn)氨酶正常就是攜帶，因為處于免疫耐受期；增高水平不到參考范圍高值的2倍、超過3個月，也不夠診斷標準，因為免疫耐受性還沒有消退。

　　極大多數(shù)“小三陽”是由長期“大三陽”逐漸演變來的，此時免疫耐受性早已消退。診斷“小三陽”肝炎對轉(zhuǎn)氨酶的水平就只要連續(xù)3個月、超過參考范圍高值的1.5倍（如正常是40、1.5倍就是60U/L）。

　　多年積累起來的事實表明，有很少數(shù)“小三陽”慢性乙肝病毒攜帶者發(fā)生了肝硬化、甚至肝癌，因為只有肝炎才能發(fā)展到這兩種嚴重的慢性肝病，從而發(fā)現(xiàn)了肝功正常、而病毒水平較高的“慢性攜帶”也可能是肝炎。

　　為了避免誤診制定了嚴格的診斷標準：以病毒水平5次方copies/ml(進口試劑檢查)作為診斷基線，還要有至少1個權(quán)重因素，包括：>40歲、肝纖維化掃描彈性值增高、血小板減少、脾大、尤其是近親有肝癌者。

　　不到40歲的人病毒水平必須>6次方copies/ml，珍惜001女士滿足了這一條，而且她的父親是肝癌。

　　她亟需做的檢查

　　珍惜001女士在多數(shù)是“小三陽”的情況、沒有抗病毒治療經(jīng)過了好幾年，“小三陽”病情常較隱蔽，所以必須關(guān)注當前肝臟病變有無發(fā)展。當然肝穿刺是較好的選擇，如果她不愿意，可以做肝纖維化掃描、血常規(guī)看血小板數(shù)，如果B超提示脾大，須做CT平掃來證實。

　　父親肝癌的可能影響

　　近親(一般指三服以內(nèi))的惡性腫瘤有遺傳性，但并非遺傳到每一親屬，但當前常規(guī)檢查還難以確定是否接受了遺傳。

　　父親患肝癌，直接相關(guān)，遺傳的權(quán)重可能性較大，對“小三陽”慢性感染者需要格外警惕。在做出診斷和治療的基線應(yīng)該適當放寬松一些。

　　抗病毒治療的選擇

　　肝癌由肝硬化發(fā)展而來的>80%，來自肝炎的<20%。

　　抗病毒治療極大地降低了肝癌的發(fā)生率，不同的藥物有不同的防治效果。

　　干擾素治療有效的患者對乙肝病毒產(chǎn)生很高的免疫力，發(fā)生肝癌的文獻只有個別報告，我自己至今尚未遇到過。

　　治療無效者、或有效而后復(fù)發(fā)的患者沒有免疫力。近年來大都用派羅欣，但對“小三陽”的肝炎患者我們極少用，因成本太高，較小劑量(135微克/周)1年半療程包括檢查費約需8萬元，在有效患者中將有70%會復(fù)發(fā)。只有少數(shù)用于寬裕的年輕肝硬化患者。

　　核苷類藥治療只要不耐藥絕大多數(shù)都有效，但仍不能完全防止肝癌發(fā)生。我門診每年約有肝硬化300人，長期來我門診復(fù)診的肝硬化患者中，過去每年約有小肝癌近10人；近2年基本都用一線藥(恩替卡韋或替諾福韋)，用中低檔藥的老患者也都換用一線藥，至今只發(fā)生小肝癌2人。

　　珍惜001女士可能只是一般肝炎，女性患者發(fā)生肝癌的很少，我建議她用一線核苷類藥。每6個月檢查B超和甲胎蛋白，萬一發(fā)生也只是小肝癌，手術(shù)或射頻消融介入治療可以根治。