外科手術(shù)是目前唯一可能治愈胃癌的手段，根治性切除胃癌及其轉移灶是決定患者預后的關(guān)鍵因素之一。然而，目前我國約90%胃癌患者在確診時(shí)已處于進(jìn)展期。術(shù)后易復發(fā)或轉移。數據顯示，進(jìn)展期胃癌患者術(shù)后總體5年生存率僅有37%。

多年來(lái)，我們在全國推廣胃癌標準D2淋巴結清掃術(shù)，并提出了立體化和脈絡(luò )化的淋巴結清掃，將進(jìn)展期胃癌5年總體生存率提高到61.4%。

淋巴清掃應警惕胃癌微轉移

傳統的淋巴結清掃是平面清掃，我們通過(guò)構建動(dòng)物模型及人胃癌標本的研究發(fā)現血管鞘內存在毛細淋巴管和胃癌微轉移灶，并證明胃癌微轉移對患者預后具有影響。

根據淋巴管與主要血管和神經(jīng)的解剖學(xué)結構和分布，我們提出立體脈絡(luò )化淋巴結清掃術(shù)式。那么，是否清掃了血管鞘就能提高5年生存率？答案是肯定的。系列研究結果顯示：

1.血管鞘清掃組與未清掃組術(shù)后5年生存率為55.4％和39.1％，差異有統計學(xué)意義。

2.對于淋巴結Nl轉移的胃癌患者，立體脈絡(luò )化清掃與平面清掃術(shù)后5年生存率為66.5％和48.1％。

3.對于N2轉移的胃癌患者，立體脈絡(luò )化清掃與平面清掃術(shù)后5年生存率為49.5％和30.1％，差異有統計學(xué)意義。

4.對于標準淋巴結清掃（D2）的胃癌患者，立體脈絡(luò )化清掃與平面清掃術(shù)后5年生存率為61.1％和49.1％。

5.對于擴大淋巴結清掃（D3）的胃癌患者，立體脈絡(luò )化清掃組與平面清掃組術(shù)后5年生存率為48.2％和26.4％，差異有統計學(xué)意義。

標準淋巴清掃范圍應擴大

醫學(xué)界對于進(jìn)展期胃癌的淋巴結清掃到底該如何進(jìn)行已經(jīng)爭論了半個(gè)多世紀。目前，廓清至胃周第二站淋巴結(D2)被認為是進(jìn)展期胃癌根治術(shù)式的標準范圍，但是胃癌D2淋巴結清掃的具體范圍仍有爭議。

我們追溯醫院近5000例隨訪(fǎng)率達93%的胃癌病例數據庫資料，對于D2淋巴結清掃術(shù)范圍進(jìn)行了更深入的探索和研究。

No.12a淋巴結轉移是胃癌的獨立預后因素。在分析了247例胃癌No.12a淋巴結情況后，發(fā)現其轉移率為18.2%（45/247）。轉移與否與較差的臨床病理類(lèi)型、較晚的腫瘤分期及預后不良有關(guān)。

胃癌合并No.12a淋巴結轉移的預后與合并第二站淋巴結轉移者相近。進(jìn)一步統計分析顯示T分期、N分期、D1站淋巴結轉移（No.3、No.5、No.6）是影響No.12a淋巴結轉移的獨立因素。因此，我們認為No.12a淋巴結應歸為D2站淋巴結。

此外，我們還總結了138例遠端胃癌患者的數據，發(fā)現No.12b和12p組淋巴結的轉移率分別為8.2%和10.9%，肝十二指腸立體脈絡(luò )化清掃組的5年生存率優(yōu)于未清掃組（P=0.16）。

目前，日本胃癌規約將肝十二指腸韌帶淋巴清掃限定為12a清掃，但我們認為12a、12b、12p是個(gè)立體化的淋巴網(wǎng)，僅僅清掃12a是不夠的，12組的清掃應包括12a、12b、12p的立體清掃。

保脾淋巴清掃值得嘗試

胃中上部癌脾門(mén)淋巴結轉移率約為10%，為了有效地清除脾動(dòng)脈和脾門(mén)周?chē)牧馨徒Y，傳統方法將脾臟連同此淋巴結一同切除。

我們先后3次對胃癌數據庫資料進(jìn)行分析，以研究脾切除術(shù)在胃癌中的意義。具體研究為：

1.1994年7月至2001年12月間79例中上部胃癌行根治性全胃切除術(shù)患者的臨床病理資料顯示，保脾組患者術(shù)后生存期顯著(zhù)優(yōu)于脾切除組，且多因素分析提示保脾是影響預后的獨立因素，差異有統計學(xué)意義。

2.1994年6月至2004年3月間692例胃癌手術(shù)患者（其中在胃癌D2、D3手術(shù)基礎上聯(lián)合脾臟切除45例）的研究結果發(fā)現，Ⅰ、Ⅱ期胃癌切除脾臟者預后不良，Ⅲ、Ⅳ期則差異無(wú)統計學(xué)意義。

3.我們還回顧分析了1994年7月到2003年12月的108例SiewertII、III型食管胃結合部癌根治術(shù)的患者，結果顯示脾門(mén)淋巴結轉移率16.7％，術(shù)后總體5年生存率保脾組顯著(zhù)優(yōu)于脾切除組，該結果發(fā)表于國外知名腫瘤外科雜志AnnalsofSurgicalOncology上，并在文中首次詳細介紹了托出式保留脾臟的脾門(mén)淋巴結清掃術(shù)式，后被廣泛推廣。

目前，保脾的胃癌根治術(shù)已經(jīng)納入日本、韓國和中國的胃癌治療指南。