Vince Lombardi曾很雄辯的指出：“實(shí)踐并不完美，只有完美的練習才能造就完美”。換句話(huà)說(shuō)，在臨床上，我們能夠重復的進(jìn)行某項治療一遍又一遍，但是可能并不能獲得成功的預期結果。為了向我們的患者提供最可預測的治療方案，我們必須在牙科領(lǐng)域的所有學(xué)科中不斷的學(xué)習進(jìn)步，才有臨床成功的可能，從醫生的立場(chǎng)上看，醫學(xué)上最大的變量就是人類(lèi)自身。根管治療效果的評價(jià)標準不可避免的與我們臨床使用設備的重要變化相互關(guān)聯(lián)。

從第一例根管治療治療開(kāi)始實(shí)施之日起，牙髓治療的目的是永恒不變的，即根尖周炎的預防和治療，牙髓治療的最終結果是根尖病變的完全愈合，消除炎癥，而整體的長(cháng)遠治療目標是臨床上成功固定義齒的修復以及牙齒功能的保存。

從1985年至1995年十年間臨床根管治療技術(shù)上的進(jìn)步與改變遠遠多于過(guò)去100年的變化總和。在近10年里，臨床根管治療的主要技術(shù)進(jìn)步是以下四種非常重要診療技術(shù)的出現和發(fā)展：牙科手術(shù)顯微鏡（DOM）的應用，超聲器械和鎳鈦旋轉器械的應用、礦物三氧化物凝聚體（MTA）的使用。

既往臨床實(shí)踐背景

1、牙科手術(shù)顯微鏡

由于牙科手術(shù)顯微鏡（DOM）的運用，使得醫師在臨床根管治療過(guò)程中能夠獲得卓越的視覺(jué)效果。在診斷學(xué)上，牙科手術(shù)顯微鏡是定位隱裂紋和追蹤根縱裂牙齒不可或缺的診療工具。牙科手術(shù)顯微鏡的運用使得醫師能夠更為細致的觀(guān)察到根管內錯綜復雜的結構，同時(shí)更有效的檢查復雜的根管系統，并對其進(jìn)行根管清潔與根管成形的操作。

牙科手術(shù)顯微鏡提供了卓越的分辨率，從而輔助醫師旁路通過(guò)分離的根管或者去除鈣化物。顯微鏡的使用提供了更為先進(jìn)的顯微外科技術(shù)，醫師在顯微鏡的幫助下能夠更小的去骨、制備淺斜面、定位根管的峽部和其它不規則的根管解剖結構，正因為如此，前所未有的提高了根管治療的成功率，高達96.8%。牙科手術(shù)顯微鏡的使用顯著(zhù)的提高了上頜磨牙近中頰根第二個(gè)根管MB-2的定位及發(fā)現率。Baldassari-Cruz等人研究發(fā)現運用牙科手術(shù)顯微鏡后，上頜磨牙近中頰根第二個(gè)根管MB-2的發(fā)現率高達90%，而如果沒(méi)有顯微鏡的放大協(xié)助，僅用肉眼觀(guān)察MB-2根管的發(fā)現率僅為52%。

2、聲能學(xué)

壓電超聲能量與牙科手術(shù)顯微鏡的聯(lián)合，將顯微超聲（聲波和超聲波）技術(shù)運用于根管治療當中，其技術(shù)特點(diǎn)是微創(chuàng )、有效并且精確。以更為可控的和可預測的方式進(jìn)行細化的開(kāi)髓，精確地定位鈣化根管，同時(shí)降低穿孔的風(fēng)險，有效的去除髓腔內附著(zhù)的髓石，去除根管內的阻塞物（分離的器械、根管內的樁、銀尖和金屬樁），同時(shí)去除玷污層、根管內的生物膜以及殘留的感染碎屑也是顯微超聲技術(shù)的眾多功能之一。

在牙髓外科手術(shù)當中，特殊形態(tài)倒預備超聲工作尖的使用能夠更為有效的對根尖進(jìn)行倒預備。因此在根尖手術(shù)中，醫師能夠最小限度的去除病變根管的根尖組織結構，同時(shí)又不在外科入路操作中制備出斜面。纖維超聲根尖倒預備技術(shù)的運用隨之帶來(lái)的是降低了牙本質(zhì)小管暴露的數目，并且最大限度的使根尖的滲漏降到最低。

3、鎳鈦旋轉器械

由于鎳鈦旋轉器械的出現（NiTi），根管預備的操作變得更可預見(jiàn)的能夠獲得成功。鎳鈦是一種超彈性合金，具備形態(tài)記憶特性，因此使用鎳鈦器械進(jìn)行根管預備能夠更好的維持根管解剖的原始形態(tài)。與使用不銹鋼銼進(jìn)行根管預備相對比，使用鎳鈦銼進(jìn)行根管預備過(guò)程產(chǎn)生的更少的碎屑推出，同時(shí)切割效率增強，降低了根管成形所耗費的時(shí)間。鎳鈦器械具備生物相容性，抗腐蝕性，并且經(jīng)過(guò)消毒后，上述特性并不減弱。盡管多年來(lái)全旋轉鎳鈦系統一直是鎳鈦系統的中流砥柱，往復式的手機馬達已經(jīng)風(fēng)靡市場(chǎng)，其特性是更少的碎屑推出，更能迅速順利的達到根尖，同時(shí)更少的器械疲勞折斷。

4、無(wú)機三氧化物聚合物MTA

這十年里牙髓病學(xué)非凡卓絕的技術(shù)進(jìn)步的最后一項是無(wú)機三氧化物聚合物MTA的出現。MTA，是一種卓越非凡的、生物相容性的修復性材料，已經(jīng)能夠成為蓋髓材料的標準，MTA的使用已經(jīng)挽救了無(wú)數的原先認為無(wú)法保留活髓的牙齒。在活髓保存治療中，我們將MT作為直接蓋髓劑來(lái)維持牙髓活力，研究表明MTA蓋髓治療5個(gè)月后，蓋髓劑下方均形成了鈣化橋，并且區域內無(wú)炎癥出現。

研究結果證實(shí)MTA是理想的活髓切斷術(shù)的蓋髓材料，其原因是MTA能夠誘導牙本質(zhì)橋的形成，并能使其保持正常的牙髓形態(tài)結構。不僅如此，在倒充填材料的選擇當中，MTA的表現也較為突出，使用MTA倒充填根尖后，根尖區沒(méi)有炎癥，牙骨質(zhì)結構得以保存，同時(shí)能夠誘導硬組織的形成。除此之外，MTA材料既能修復根分歧處的穿孔，亦能修復根管側穿，并且成功率較高；同時(shí)臨床醫師既可以從冠向也能從根向使用MTA倒充填來(lái)封閉內吸收和外吸收所產(chǎn)生的缺損。

具備開(kāi)放根尖孔的牙髓壞死患牙的治療一直以來(lái)都是牙科醫生的一項挑戰。MTA能夠為此類(lèi)牙齒，根尖孔開(kāi)放的和牙髓壞死的患牙，充當堅實(shí)有效的根尖區屏障。

目前的臨床研究現狀

1、根管沖洗劑和沖洗機輸送系統

近年來(lái)，國際上最大的研究關(guān)注可能都集中于探討方法來(lái)改善根管治療中對根管系統的根管消毒能力。根管沖洗劑所需具備的屬性應包括：溶解壞死組織與牙髓組織的能力，殺菌能力，具備較廣的抗菌譜，能夠滲透進(jìn)牙本質(zhì)小管的深部，生物相容性及無(wú)毒性，溶解無(wú)機材料和去除玷污層的能力，使用簡(jiǎn)單易操作且成本適中。次氯酸鈉溶液和乙二胺四乙酸EDTA根管潤滑劑的聯(lián)合運用已經(jīng)在世界范圍內受到了認可，能夠有效的對根管系統進(jìn)行消毒。次氯酸鈉溶液溶解壞死組織和玷污層有機成分的能力是獨一無(wú)二的，除此之外，次氯酸鈉溶液還能破壞生物膜中固著(zhù)的牙髓病原感染組織。研究表明，沒(méi)有其它任何一種根管沖洗劑能夠滿(mǎn)足所有這些要求，即使是輔助配合使用了其它的方法，例如增加溫度或添加表面活性劑來(lái)增強沖洗劑的潤濕效果。

因此，去除礦物質(zhì)的成分，例如乙二胺四乙酸，在根管治療過(guò)程中被推薦作為次氯酸鈉溶液的佐劑，基于其能溶解在根管預備過(guò)程中所產(chǎn)生的無(wú)機牙本質(zhì)顆粒，同時(shí)有助于玷污層的去除。在臨床應用上，非常重要必須指出的是，盡管次氯酸鈉溶液具備非常卓絕的屬性，能夠滿(mǎn)足根管沖洗劑的大多數要求，但是次氯酸鈉溶液仍具備組織毒性，可能會(huì )損傷鄰近的組織，其中包括神經(jīng)的損傷，在根管沖洗過(guò)程中發(fā)生的次氯酸鈉事件。正因為這樣，沖洗劑輸送設備的使用就顯得非常重要，其不僅僅使大量的沖洗劑在根尖處得到有效的交換，同時(shí)也能保證以一張安全有效的方式輸送沖洗劑，而不會(huì )將其推出根尖孔。

根管沖洗系統常規分類(lèi)兩類(lèi)：手動(dòng)的輸送技術(shù)以及機器輔助的輸送技術(shù)。手動(dòng)沖洗技術(shù)包括正壓推注，常常由一個(gè)側方開(kāi)口的注射器實(shí)施完成。機器輔助的根管沖洗包含聲波類(lèi)及超聲波類(lèi)，以及新的系統，例如EndoVac (SybronEndo, 美國)，該系統的特點(diǎn)是為根尖提供負壓（ANP）沖洗，塑料旋轉F銼（Plastic Endo, Lincolnshire, IL）；還有其它系統Vibringe (Vibringe BV, 荷蘭)，RinsEndo系統(Air Techniques Inc., 美國)和Endo-Activator系統（DENTSPLY Tulsa Dental Specialties,美國）。在上述羅列的所有技術(shù)當中，僅有Endo Vac系統能夠再次重復的驗證能夠打破根尖區的氣塞（根管距離根尖3mm處，由于次氯酸鈉溶液水解有機組織所產(chǎn)生的一團氣柱），產(chǎn)生一個(gè)沖洗劑流，從而將碎屑清除，將大量的沖洗劑輸送至根尖，而又沒(méi)有將沖洗劑推出根尖孔的風(fēng)險。

2、激光

激光的集成使用是一項根管治療設備的可行的補充，激光在根管治療中的運用將會(huì )是一個(gè)能克服疑難病例及挑戰，達到成功的根管治療效果的潛在利器。激光的特殊功能在于其能避免開(kāi)髓過(guò)程中的震顫疼痛，即使是難以局部麻醉的牙髓充血的患牙，同時(shí)通過(guò)激光產(chǎn)生的能量及水解作用，激光具備三維方向的清除牙髓組織、細菌、玷污層和根備過(guò)程中根管壁上的牙本質(zhì)碎屑的能力。尤其需要特別指出的是，激光的能量能夠滲透進(jìn)牙本質(zhì)小管內1,000微米的深度。研究報告顯示細菌能夠侵入至牙本質(zhì)小管內400微米的深度，而化學(xué)沖洗劑僅僅能滲透至牙本質(zhì)小管100微米的深度。那么臨床上所可能產(chǎn)生的就是細菌滋生和微滲漏的出現。根管消毒的結果和牙本質(zhì)小管內細菌量的降低將會(huì )顯著(zhù)的影響根管治療的成功與否，其影響力是無(wú)以倫比的。

3、數字成像技術(shù)

數字成像技術(shù)的應用顯著(zhù)的降低了根管治療過(guò)程中的等待時(shí)間，同時(shí)與傳統膠片相比，也大大降低了射線(xiàn)的暴露量。高分辨率的數字成像影像是即刻產(chǎn)生的圖像，易于操作，來(lái)增強X線(xiàn)圖像的診斷表現。同時(shí)圖像的數字化保存也是非常容易的，便于快速的傳輸與交流。

4、錐形束計算機斷層掃描（CBCT）

目前數字化成像技術(shù)為我們提供了什么樣的影像圖像，錐形束CT（錐形束計算機斷層掃描）CBCT將會(huì )把我們帶入未來(lái)。早在上個(gè)世紀80年代，CBCT技術(shù)就已經(jīng)出現了，但是，直至近期錐形束CT技術(shù)才剛剛成為根管治療中的一種可行性放射學(xué)檢查。錐形束技術(shù)室采用錐形形狀的放射線(xiàn)以一個(gè)360度旋轉獲取被照射物的整體掃描，類(lèi)似于曲面斷層片的掃描。相對于傳統的醫學(xué)CT而言，錐形束CT具有顯著(zhù)的優(yōu)勢，其中包括精確度的提高、較高的分辨率、掃描時(shí)間的縮短和放射劑量的降低。在牙髓病學(xué)領(lǐng)域，錐形束CT的常常但不僅限于應用于診斷牙源性囊腫和非牙源性囊腫，囊腫與肉芽腫的鑒別診斷，遺漏未治療根管的定位和某些根裂的診斷。CBCT還能用于精確的映射牙齒內吸收、外吸收和頸部吸收的程度，同時(shí)在外科手術(shù)前精確地測量且評估術(shù)中的解剖標志。

5、再生性根管治療

再生性根管治療已經(jīng)成為一個(gè)令人興奮的可能性，在牙髓內發(fā)現的干細胞將會(huì )再生，并將用健康的組織替代感染的組織，復活牙髓活力。對臨床醫師而言，利用牙髓壞死牙齒根尖發(fā)育未成熟的細胞進(jìn)行血管化再生是一項非常重大的挑戰。在以前，臨床上的根尖誘導成形術(shù)能夠保持牙根長(cháng)度的維持，但是剩余的根管壁較薄，因此就存在牙齒牙根斷裂的可能性，且風(fēng)險極高。再血管化技術(shù)的應用為牙齒提供牙根不僅僅牙根長(cháng)度能夠線(xiàn)性的增長(cháng)，同時(shí)根管壁的牙本質(zhì)厚度亦在增厚，最終的結構式天然牙齒的保留，這就避免了拔牙的可能以及種植體的替代修復。同時(shí)，再血管化技術(shù)并不復雜，簡(jiǎn)單易學(xué)。通過(guò)使用一種專(zhuān)門(mén)設計的三種抗生素混合物、血凝塊的誘導和冠方MTA的嚴密封閉，許多牙髓壞死的、未發(fā)育外城的牙齒目前都能夠被保留下來(lái)，而非以前需要被拔除。

6、牙髓病學(xué)與牙科種植體

隨著(zhù)種植體的出現，使得患者在缺牙區依然能夠維持他們的咬合功能與口腔健康。不幸的是，種植體也被用于替代依然“能夠生存”的牙齒。如果一個(gè)牙齒是完整的，但是既有牙周方面缺損亦有修復性的問(wèn)題，根管治療應該是治療方案的首選。盡管如此，如果牙齒是由于修復性的或是預期的牙周問(wèn)題而導致缺損，那么可能我們就要考慮牙科種植體的植入了。將根管治療和常規的根管再治療作為首選和第二選擇進(jìn)行治療，相對于牙科種植體的治療而言，成本效益就高一些。就目前的經(jīng)濟基礎和成本效益而言，牙科種植被限制為第三種治療選擇。

許多研究結果均支持根管治療能夠達到完美的臨床效果。Kim 和 Iqbal 的研究回顧了根管治療和終止治療的相對成功率。文獻結果表明單顆牙的種植體的存活率和根管治療后修復牙齒的存活率，二者是相同的。兩種治療選擇總的成功率均高達94%，因此均能提供可預期的臨床治療效果。但是，從使用功能上比較，牙科種植體具有相對較長(cháng)的平均存活時(shí)間和較長(cháng)的中位生存時(shí)間，也就意味著(zhù)術(shù)后并發(fā)癥的高發(fā)，即表明需要額外更多的治療干預。

未來(lái)發(fā)展前景的展望

科學(xué)的研究將會(huì )提高牙髓病學(xué)專(zhuān)業(yè)應有的發(fā)展高峰。我們專(zhuān)業(yè)的完善和關(guān)聯(lián)性的基石必須建立在強有力的隨機對照臨床試驗和循證牙髓病學(xué)的研究基礎之上。只要我們不斷地開(kāi)發(fā)新技術(shù)，牙髓病學(xué)的前景將是一片光明；新技術(shù)的應用使得我們可以為患者進(jìn)行無(wú)痛的根管治療，并能獲得可預測的臨床結果，從而能繼續滿(mǎn)足牙科專(zhuān)業(yè)的主要診療目標之一，即盡可能的保存天然牙列。