(一)治療
精神分裂癥的治療中，抗精神病藥物起著(zhù)重要作用。支持性心理治療，改善病人的社會(huì )生活環(huán)境以及為提高病人社會(huì )適應能力的康復措施，亦十分重要。一般在急性階段，以藥物治療為主。慢性階段，心理社會(huì )康復措施對預防復發(fā)和提高病人社會(huì )適應能力有十分重要的作用。
1.抗精神病藥物治療 抗精神病藥物，又稱(chēng)神經(jīng)阻滯劑，能有效地控制精神分裂癥的精神癥狀，40多年來(lái)廣泛應用于臨床，明顯提高了精神癥狀的緩解率和精神病患者的出院率。有作者統計近100項(AF Lehman，1998)雙盲對照，發(fā)現抗精神病藥物能對50%～80%左右精神分裂癥陽(yáng)性癥狀有明顯療效，而對照安慰劑僅5%～45%左右。
最常用的抗精神病藥物，最早在20世紀50年代發(fā)現的有以氯丙嗪為代表的吩噻嗪類(lèi)(Phenothiazine)藥物;繼之出現以氟哌啶醇為代表的丁酰苯類(lèi)(Butyrophenone)，以及以氯普噻噸(泰爾登)為代表的硫雜蒽類(lèi)(Thioxanthene)藥物。按臨床作用特點(diǎn)，可分為低效價(jià)和高效價(jià)兩類(lèi)。前者以氯丙嗪為代表，以鎮靜作用強、抗興奮和抗幻覺(jué)妄想作用明顯、錐體外系副作用較輕、但對心血管和肝功能影響較明顯為特點(diǎn)，治療劑量較大。第二類(lèi)以氟哌啶醇、三氟拉嗪為代表。此類(lèi)藥物的抗幻覺(jué)、妄想作用較突出，錐體外系副作用較嚴重，無(wú)鎮靜、抗興奮作用，對內臟功能的副作用較輕。此外又發(fā)現苯甲酰胺類(lèi)(Benzamide)的舒必利(sulpiride)亦是有效的抗精神病藥物。
非典型抗精神病藥物氯氮平有明顯鎮靜和抗精神病癥狀的作用，而錐體外系副作用甚輕。其主要副作用是可出現粒細胞減少甚至缺乏的副作用。一度在國際上停止使用，但以后發(fā)現氯氮平對難治性精神分裂癥的療效優(yōu)于前幾類(lèi)抗精神病藥物而又開(kāi)始在臨床應用。但需要長(cháng)期監測白細胞總數及分類(lèi)，尤其在治療早期。此外，氯氮平的發(fā)現引起了神經(jīng)生化和精神藥理學(xué)界對5-HT拮抗作用在治療效果以及神經(jīng)阻滯劑耐受性方面的關(guān)注(Fleischnacker WW，1999)。
為減輕上述抗精神病藥物的副作用，出現了第二代抗精神病藥物，如既作用于DA受體，又作用于5-HT受體的利培酮(Risperidone)以及與氯氮平化學(xué)結構類(lèi)似，但沒(méi)有白細胞缺乏副作用的藥物奧氮平(Olanzapine)，以及其他如佐替平(Zotepine)和奎硫平(Quetiapine)等。
藥物的選擇，應考慮到臨床癥狀特點(diǎn)以及病人的軀體狀況特點(diǎn)。
(1)急性期系統藥物治療：首次發(fā)病或緩解后復發(fā)的病人，抗精神病藥物治療力求系統和充分，以求得到較深的臨床緩解。一般療程為8～10周。常用抗精神病藥物的劑量如下：
①氯丙嗪：治療劑量一般為300～400mg/d。60歲以上老年人的治療劑量，一般為成人的1/2或1/3。
②奮乃靜：除鎮靜作用不如氯丙嗪外，其他同氯丙嗪。對心血管系統、肝臟和造血系統的副作用較氯丙嗪輕。適用于老年、軀體情況較差的患者。成人治療量40～60mg/d。
③三氟拉嗪：藥物不僅無(wú)鎮靜作用，相反有興奮、激活作用。有明顯抗幻覺(jué)妄想作用。對行為退縮、情感淡漠等癥狀有一定療效。適用于精神分裂癥偏執型和慢性精神分裂癥。成人劑量20～30mg/d。
④氟哌啶醇：是丁酰苯類(lèi)藥物。本藥能較迅速地控制精神運動(dòng)性興奮，有抗幻覺(jué)妄想作用，對慢性癥狀亦有一定療效。錐體外系副作用較明顯。成人治療劑量12～20mg/d。
⑤氟哌噻噸(三氟噻噸，復康素)：本藥對陰性癥狀效果較好。劑量10～20mg/d。日量在20mg以上時(shí)，易出現錐體外系副作用。對造血系統、肝、腎無(wú)毒性作用。起效較快，2周內見(jiàn)效。
⑥珠氯噻噸(氯噻噸，高抗素)：本藥對妄想、幻覺(jué)以及興奮、沖動(dòng)等行為障礙效果較好。每片10mg，治療劑量40～80mg/d。起效較快，1周可出現療效。
⑦氯氮平：因其有明顯抗精神病作用，而錐體外系副作用甚輕，而開(kāi)始應用于臨床。其主要缺點(diǎn)是可出現粒細胞減少甚至缺乏的副作用，出現率約1%左右。需要定期檢測，治療開(kāi)始2個(gè)月需每周1次，3個(gè)月后需每2周1次。一旦出現粒細胞減少，應立即停藥。國內外雙盲研究資料顯示，氯氮平對急性精神分裂癥癥狀療效與氯丙嗪等相等同，但對難治性精神分裂癥療效優(yōu)于氯丙嗪(Meltzer HY，1995)。國外對難治性精神分裂癥6周雙盲、多中心協(xié)作資料(Kane，1988)，發(fā)現氯氮平600mg/d的療效優(yōu)于氯丙嗪1200mg/d，前者20%有效，后者為4%。常用治療劑量300～400mg/d。
⑧舒必利(Sulpiride)：臨床總療效與氯丙嗪相接近，對控制幻覺(jué)、妄想、思維邏輯障礙有效外，對改善病人情緒、與周?chē)私佑|亦有治療作用。治療平均劑量600～800mg/d。
20世紀90年代以來(lái)，出現了第二代新型抗精神病藥物。這類(lèi)藥物的藥理作用不僅限于D2受體，同時(shí)作用于5-HT2受體及其他受體。其特點(diǎn)是錐體外系副作用等明顯低于第一代。
⑨利培酮(維思通)：是5-HT2/D2受體平衡拮抗劑。其主要優(yōu)點(diǎn)是錐體外系副作用較輕，除對妄想等陽(yáng)性癥狀有效外，亦能改善陰性癥狀。國內多中心研究發(fā)現，利培酮治療精神分裂癥對陽(yáng)性癥狀及陰性癥狀均有效，患者對該藥的耐受性及依從性也較好(顧牛范，1998)。成人治療劑量為3～4mg/d，個(gè)別可達6mg/d。
⑩奧氮平(奧蘭扎平)：作用于D4、D3、D2受體及5-HT2、α2受體。較氯氮平的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)粒細胞缺乏的嚴重副作用，無(wú)錐體外系副作用。國內臨床研究發(fā)現，奧氮平對陽(yáng)性、陰性癥狀以及一般精神病態(tài)均有良好療效，錐體外系不良反應少(舒良，1999)。成人治療劑量為5～20mg/d。
長(cháng)效針劑：適用于有明顯精神癥狀而拒絕服藥或有藏藥企圖的病人，以及處于鞏固療效、預防復發(fā)維持治療階段的病人。
治療劑量：屬于吩噻嗪類(lèi)藥物的有癸氟奮乃靜(氟奮乃靜癸酸酯)12.5～25～50mg，每2～3周肌內注射一次;棕櫚酸哌泊塞嗪(哌泊噻嗪棕櫚酸酯)，50～100mg，每3～4周肌注1次;屬于丁酰苯類(lèi)的有癸氟哌啶醇(安度利可長(cháng)效針劑)50～100mg肌注，每2～4周1次;五氟利多30～40mg口服，每周1次。少數病人可用至每周120mg。
此外，硫雜蒽類(lèi)的長(cháng)效針劑： 癸氟哌噻噸(三氟噻噸癸酸酯，氟哌噻噸癸酸酯)每2周肌注20～40mg，對改善慢性癥狀有效，且療效較快。癸酸珠氯噻醇 (癸酸氯哌噻噸)，每2周肌注200mg，對改善陽(yáng)性和陰性癥狀均有效。
維持治療：癸氟奮乃靜(氟癸酯)12.5～25mg，每4～6周肌注一次;棕櫚酸哌泊塞嗪(哌泊噻嗪棕櫚酸酯)50～100mg，每4～8周肌注1次;或癸氟哌啶醇50～100mg，每月肌注1次;或口服五氟利多10～20mg，每周1次。
藥物的劑量因人而異。一般從小劑量開(kāi)始，逐漸加量，速度因個(gè)體對藥物的耐受情況和對藥物的敏感性而異。一般于10天至2周內加至治療劑量，一般在治療量4～6周內可控制急性精神分裂癥癥狀。
對有明顯自傷、傷人、興奮躁動(dòng)病人，宜迅速控制興奮，防止病人發(fā)生意外。人工冬眠常溫治療(氯丙嗪和異丙嗪各50mg肌注， 2次/d)或快速氟哌啶醇肌注治療(3～4次/d，每次5～10mg)，與口服常規給藥相比，有療效短、顯效快、安全的優(yōu)點(diǎn)。約50%病人在兩周內明顯改善精神癥狀。氯丙嗪可引起低血壓副作用，老年血壓高者慎用。
(2)繼續治療和維持治療：
①繼續治療：在急性期精神癥狀業(yè)已得到控制后，宜繼續用抗精神病藥物治療劑量持續1個(gè)月左右，以期使病情獲得進(jìn)一步緩解。然后逐漸減量進(jìn)行維持治療。
②維持治療：旨在減少復發(fā)或癥狀波動(dòng)而再住院。現有的雙盲研究資料表明藥物維持治療對預防本病的復發(fā)十分重要。Kane總結了21篇1970～1986年發(fā)表的雙盲和安慰劑對照的有關(guān)研究，證明采用抗精神病藥物的維持治療對減少復發(fā)或再住院十分有價(jià)值。最近有一大宗臨床觀(guān)察，在急性癥狀控制后的第1年，如服用抗精神病藥物，復發(fā)率20%～25%，服安慰劑者為55%。另有作者(Hegarty等)報道維持治療3年觀(guān)察，發(fā)現抗精神病藥物維持治療組在預防復發(fā)上較安慰劑組高2～3倍。長(cháng)效制劑的療效和口服制劑無(wú)差異。間斷治療一出現癥狀就加藥的效果，不如連續藥物治療。
維持治療的時(shí)間一般在癥狀緩解后不少于2年。如病人系復發(fā)，維持治療的時(shí)間要求更長(cháng)一些。這一階段的抗精神病藥物逐漸減量，以減至最小劑量而能維持良好的恢復狀態(tài)為標準。一般在3～6個(gè)月后逐漸減至治療量的1/2，如病情穩定，可繼續減量，減至治療量的1/4或1/5。如病人為第2次發(fā)作，藥物維持的時(shí)間更長(cháng)一些。即使用較低劑量維持，定期復查，隨時(shí)調整劑量，可避免復發(fā)。
(3)劑量、療效和副作用：抗精神病藥物治療中注意藥物副作用。對兒童、老年人和軀體疾病及腦損害者治療劑量要偏低。
當前傾向抗精神病藥物劑量不宜偏大。國內抗精神病藥物臨床療效、劑量與血藥濃度測定研究(舒良等)發(fā)現高劑量氟哌啶醇0.4mg/(kg·d)和低劑量0.15mg/(kg·d)臨床療效相同，但前者副作用大于后者。最近國外PET的研究資料(表9)表明抗精神病藥物的低劑量(如氟哌啶醇5mg)基底神經(jīng)節D2受體80%被阻滯。
這種低劑量已能在大部分病人身上產(chǎn)生抗精神病的作用。劑量加大可能增加鎮靜作用，但這同時(shí)副作用相應增加，特別是錐體外系副作用及其有關(guān)處理較費事的遲發(fā)性多動(dòng)癥。故國外有作者建議為進(jìn)一步控制興奮，可合并短期苯二氮卓類(lèi)等藥物控制興奮。
從上表可以看出，200mg氯丙嗪，300mg硫利達嗪(甲硫達嗪)，4mg氟哌啶醇，800mg舒必利可使基底神經(jīng)節DA受體的75%～80%受體阻滯。
(4)合并治療：原則上應盡可能使用一種抗精神病藥物。有必要時(shí)，可將低效價(jià)和高效價(jià)神經(jīng)阻滯劑合并使用，但宜以一種為主。抑郁癥狀在精神分裂癥病人可見(jiàn)，可能來(lái)自疾病本身，或是心理反應。有報道奧氮平(Olanzapine)能減輕抑郁癥癥狀。比較奧氮平(Olanzapine)(5～20mg/d)和氟哌啶醇(5～20mg/d)對精神分裂癥癥狀和抑郁現象的療效，發(fā)現前者對抑郁癥狀的療效明顯高于后者，除部分系由于陽(yáng)性、陰性癥狀的改善，錐體外系反應消失外，部分是由于對情緒改善的直接作用(Tollefson GD，1998)。當抑郁癥狀嚴重時(shí)，可合并抗抑郁藥物治療。
中藥銀杏葉提取物Ginkgo-biloba制劑(商品名舒血寧，每片40mg，含Ginkgo-biloba 9.6mg)，系抗氧化劑，對腦功能有改善記憶、延緩衰老的作用。北京醫科大學(xué)經(jīng)臨床多中心對照研究驗證，發(fā)現合并原有抗精神病藥物，治療6～8周后能改善慢性精神分裂癥癥狀。劑量銀杏葉提取物80～120mg，3次/d，療程8～12周(羅和春，1997)。其作用機制有待研究。
長(cháng)期使用大劑量神經(jīng)阻滯劑，易出現遲發(fā)性運動(dòng)障礙，目前尚缺乏有效治療方法，應盡量避免其發(fā)生。故應：
①盡可能用最低有效劑量，保持最佳效應;
②避免用超大劑量;
③盡可能少用抗膽堿能藥物;
④早期識別主要副作用，及時(shí)調整藥物種類(lèi)或劑量;
⑤北京醫科大學(xué)精神衛生研究所的雙盲研究臨床驗證口服異丙嗪(非那根)25～50mg，3次/d，或肌注異丙嗪50mg，2次/d，數周可明顯減輕遲發(fā)性運動(dòng)障礙癥狀(楊旭東，1999;楊甫德，1998)。抗錐體外系副作用的藥物，如苯海索，宜在副作用出現后才合并使用。
2.當前抗精神病藥的新進(jìn)展
(1)概述：自從20世紀50年代氯丙嗪?jiǎn)?wèn)世以來(lái)，各國先后研制了多種抗精神病藥，為數成百上千，形成了好幾種類(lèi)別和系列。但是，這些藥物對精神分裂癥的療效，實(shí)際上都沒(méi)有超過(guò)氯丙嗪的水平，這種狀況直到出現了氯氮平以后才有所改觀(guān)。我國早在1970年就已經(jīng)開(kāi)始在臨床上廣泛應用氯氮平。從30年的應用經(jīng)驗看來(lái)，可以認為此藥療效既好，錐體外系不良反應又少，而且它導致粒細胞缺乏的可能，實(shí)際上可以預防。對于這一成功經(jīng)驗，雖然我國醫生自己沒(méi)有清楚地意識到它的重要性，但卻著(zhù)實(shí)震驚了各國精神科醫生和制藥業(yè)。為此，Sandoz藥廠(chǎng)特地資助Kane進(jìn)行研究，把268例曾經(jīng)應用多種抗精神病藥治療而未見(jiàn)療效的難治性精神分裂癥患者，隨機分成兩組，一組用氯丙嗪，另一組用氯氮平治療。結果發(fā)現，氯丙嗪組只有4%好轉，而氯氮平組卻有37%見(jiàn)效，兩者相差懸殊。從此，美國FDA才給氯氮平的臨床應用“開(kāi)禁”，但還是心有余悸，規定在使用時(shí)必須留有余地，要求每周驗血以防粒細胞缺乏的發(fā)生。正如我國臨床醫生的經(jīng)驗一樣，各國醫生對氯氮平的療效贊嘆不已，但是對于那么多的限制和次數繁多的驗血，也實(shí)在感到不便。
與此同時(shí)，氯氮平的出現又澄清了另一個(gè)問(wèn)題：錐體外系反應與抗精神病藥的療效并沒(méi)有直接關(guān)系，也就是說(shuō)，錐體外系反應并不是治療所必需;氯氮平幾乎沒(méi)有錐體外系不良反應，而療效卻很好。另外，氯丙嗪等藥，尤其是舒必利，由于較多地持久地阻斷了多巴胺受體，從而大大增加催乳素水平，影響了正常的內分泌功能，導致性功能和月經(jīng)的異常。氯氮平則不同，它與多巴胺受體結合不多，也不持久，在這方面的不良反應就明顯減少。
(2)新一代抗精神病藥：各國醫藥界紛紛研究氯氮平之所以療效較好、而錐體外系不良反應卻較少的原因，一般認為有以下幾種可能，或許可以作為研制新抗精神病藥的依據。
①氯氮平既能阻斷多巴胺D2受體，又能阻斷5-HT2受體：從這種理論看來(lái)，似乎作為理想的抗精神病藥，其阻斷5-HT2受體的作用應該越大越好，與5HT2/D2結合的比例應越高越好(即抑制常數的比例應該越小越好)。
所示都是與受體結合的抑制常數，數值越小，說(shuō)明它與受體的親和力越大。氯氮平與D2的結合，只是氟哌啶醇的1/125，利培酮為氟哌啶醇的1/3，奧氮平則是1/11。由此可以看出利培酮的錐體外系不良反應仍較多的原因所在。在表10中，還可以看出氯氮平和奧氮平的抗膽堿能不良反應及嗜睡作用較大，就因為它們與M及H1的結合，遠遠高于氟哌啶醇等藥，也高于利培酮。
②氯氮平較少結合多巴胺D2受體，較多結合多巴胺D4受體：如果這是氯氮平療效較好的關(guān)鍵所在，那么作為理想的新抗精神病藥，其與D4受體的結合應該越多越好，D4/D2結合的比例應越大越好(即抑制常數Ki的比例越小越好)。從表12可以看到各種抗精神病藥的D4/D2抑制常數的比例，除了已被禁用的普拉平外，以氯氮平和奧氮平的數值最小，似乎可以說(shuō)明問(wèn)題。但是有人研制合成了專(zhuān)門(mén)與D4結合的藥物，卻對精神分裂癥根本沒(méi)有治療效用。因此看來(lái)D4并不一定是關(guān)鍵所在。
③氯氮平的特點(diǎn)可能在于它能結合其他受體(如NMDA)：若確是如此，尋找理想抗精神病藥就得另辟蹊徑。最近有人在研究谷氨酸與精神分裂癥的關(guān)系，就是基于這一可能。
④氯氮平雖然結合D2，或許其亞型和效應并不相同：舒必利似乎就是如此，但其療效卻不盡如人意。舒必利的幾個(gè)同類(lèi)藥物都因為不良反應等問(wèn)題，最終未能進(jìn)入臨床。看來(lái)這條途徑并不一定能夠如意。
在以上這些說(shuō)法中，最為流行的是第1種。不少制藥集團就從這個(gè)理論出發(fā)，研制了多種新的抗精神病藥，例如奧氮平、利培酮、奎硫平、舍吲哚和齊拉西酮等(注：舍吲哚因致QT延長(cháng)，已遭FDA禁用)。為了有別于氯丙嗪之類(lèi)的經(jīng)典抗精神病藥，往往把氯氮平和這些新藥一起統稱(chēng)為“非典型抗精神病藥”。歸納起來(lái)，其特點(diǎn)有3個(gè)：
A.很少或沒(méi)有錐體外系不良反應，很少或沒(méi)有遲發(fā)性運動(dòng)障礙。
B.對精神分裂癥的陰性、陽(yáng)性和認知癥狀的療效都比較好。
C.不增加或很少增加催乳素。
自20世紀90年代以來(lái)，非典型抗精神病藥已自成一族，由于它們的不良反應較少，療效較好，因此比較受患者歡迎。其用量已占總用藥量的相當大部分，在有些地方已超過(guò)一半以上。
(3)理想抗精神病藥：作為一種理想的抗精神病藥，應該有以下條件。
①安全：首先應該是安全，對于心、肝、腎等臟器沒(méi)有毒性。
②不良反應少：各種不良反應都應該比較少，最好沒(méi)有或很少有錐體外系不良反應;特別應該沒(méi)有不可逆的不良反應，如遲發(fā)性運動(dòng)障礙。
③療效好：不論對于陽(yáng)性、陰性，還是認知癥狀，都應該有效。
④可以長(cháng)期維持服藥以預防復發(fā)：藥物適合長(cháng)期應用，并能通過(guò)維持服藥來(lái)有效地預防精神病的復發(fā)。
⑤服法簡(jiǎn)單、方便：最好能夠一步到位，一下子就達到治療劑量，不必逐步調整。如果能有長(cháng)效作用，就更理想。
⑥價(jià)廉物美：因為精神分裂癥需要終身服藥，藥價(jià)是一個(gè)很實(shí)在的問(wèn)題，不能簡(jiǎn)單地把療效較好、生活質(zhì)量較高、能夠及早恢復工作等作為借口，套用所謂宏觀(guān)的衛生經(jīng)濟學(xué)計算方法來(lái)掩蓋藥價(jià)昂貴的事實(shí)。
(4)抗精神病藥物的療效：抗精神病藥如能奏效，原有的精神分裂癥癥狀理應完全消失，而且患者應當恢復自知力，這才稱(chēng)為“痊愈”。經(jīng)典的抗精神病藥雖然相當有效，但畢竟仍有30%～40%的病例在用藥后未見(jiàn)顯效(癥狀評分減少一半以上)，而且即使有效，其中60%仍有較多殘留癥狀。
著(zhù)名的國際精神分裂癥研究(IPSS)在9個(gè)國家和地區進(jìn)行了細致的調查，發(fā)現精神分裂癥最多見(jiàn)的癥狀是“缺乏自知力”，97%病例都有這種表現。至于在治療之后能否恢復自知力，似乎最有關(guān)系的因素可能是病程長(cháng)短和癥狀緩解是否充分，與抗精神病藥的種類(lèi)也有一定關(guān)系。除此之外，精神分裂癥的癥狀主要表現在以下4個(gè)方面：陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀、情感癥狀和認知缺陷。
①對陽(yáng)性癥狀的療效：陽(yáng)性癥狀主要包括妄想、幻覺(jué)、怪異行為以及陽(yáng)性思維形式障礙。前三者也就是所謂的“精神病性癥狀”，后者是指除了思維中斷之外的思維形式障礙。已如前述，即使對于陽(yáng)性癥狀，經(jīng)典抗精神病藥的效果也不夠理想。目前看來(lái)，還是氯氮平的療效最好，明顯優(yōu)于氯丙嗪、奮乃靜或氟哌啶醇。但是是否所有新的抗精神病藥都是如此，目前還不敢定論。至于它們的療效是否優(yōu)于氯氮平，更有待臨床驗證。
②對陰性癥狀的療效：陰性癥狀包括：
A.情感淡漠，也就是在情感的體驗和表達上都有所缺陷。
B.思維貧乏，以致言語(yǔ)的質(zhì)和量都減少。
C.對環(huán)境和事物的興趣減退。
D.社交缺陷，往往趨于孤獨。
E.注意力難以集中。
雖然眼下時(shí)行用量表來(lái)對陰性癥狀籠統地進(jìn)行評定的方法，但實(shí)際上問(wèn)題并非如此簡(jiǎn)單。應該說(shuō)，陰性癥狀還有原發(fā)與繼發(fā)之分。原發(fā)性陰性癥狀是精神分裂癥的病因本身所造成，也可稱(chēng)為“缺陷綜合征”(defective syndrome)。繼發(fā)性陰性癥狀則可能出于以下幾種原因：其一，陽(yáng)性癥狀(如幻覺(jué)妄想)有可能引起類(lèi)似陰性癥狀的繼發(fā)性表現。例如患者幻聽(tīng)豐富，就會(huì )對外界環(huán)境無(wú)動(dòng)于衷，給人以情感淡漠的印象。隨著(zhù)幻聽(tīng)的減輕，這種“陰性癥狀”也就會(huì )有所好轉。因此可以說(shuō)，隨便哪一種抗精神病藥恐怕都會(huì )有這種功效。其二，精神分裂癥的情感癥狀(例如抑郁)也有可能在量表上被誤評為情感淡漠。其三，抗精神病藥的錐體外系不良反應(例如面無(wú)表情、運動(dòng)不能等)更有可能被評為“陰性癥狀”。因此，在應用錐體外系不良反應較重的抗精神病藥時(shí)，往往會(huì )出現“越是治療，‘陰性癥狀’越重”的現象。最后，還有一部分陰性癥狀實(shí)際上是環(huán)境單調所造成。有些患者在離開(kāi)醫院進(jìn)入社區生活后，陰性癥狀竟然明顯好轉，就是這個(gè)道理。總的說(shuō)來(lái)，精神分裂癥初發(fā)病例，只有10%顯示原發(fā)性陰性癥狀。如果沒(méi)有得到較好的治療，原發(fā)性陰性癥狀還會(huì )明顯增多。據統計，30%～60%的慢性病例都有不同程度的原發(fā)性陰性癥狀。現有的抗精神病藥對原發(fā)性陰性癥狀能否奏效，還是一個(gè)值得研究探討的問(wèn)題。如今，有些報道認為氯氮平或一些新的抗精神病藥都有治療陰性癥狀的功效，實(shí)際上很可能只是它們能夠消除陽(yáng)性癥狀，從而使原來(lái)陽(yáng)性癥狀所引起的類(lèi)似陰性癥狀那樣的繼發(fā)性表現有所好轉;而且它們較少引起錐體外系不良反應，所以“陰性癥狀”評分較少，而不一定是真正地對原發(fā)性陰性癥狀有效。
由此看來(lái)，對于這種宣傳介紹，必須予以慎重剖析和反復驗證，不宜貿然輕信。
③對情感癥狀的療效：大約30%精神分裂癥病例伴有抑郁或消極意圖(甚至自殺行為);有的與陽(yáng)性癥狀相伴發(fā)生，有的出現于陽(yáng)性癥狀緩解之后，后者往往稱(chēng)為“精神病后抑郁”。據統計，至少10%精神分裂癥患者有自殺意圖或行為，當然也可能是由于幻聽(tīng)等陽(yáng)性癥狀，其原因不一定是抑郁。
對于精神分裂癥所伴抑郁，有必要進(jìn)行仔細分析。如果它是精神分裂癥本身癥狀的一個(gè)部分，患者對于這種抑郁癥狀必然沒(méi)有自知力，也不要求予以治療糾正;對于這種抑郁，抗精神病藥應該可以奏效。相反，如果患者對于自己的抑郁情緒具有自知，而且迫切要求治療，那么，這種抑郁很可能是藥物或心理反應所引起;可以采用的措施應該是：更換藥物品種，并用抗抑郁藥，或者干脆予以電休克治療。
值得一提的是：有些醫生遇到?jīng)]有自知力的抑郁患者，感到難以診斷。如果說(shuō)是抑郁癥，患者沒(méi)有自知力，覺(jué)得不夠典型;如果說(shuō)是精神分裂癥，又缺乏標準典型的癥狀。于是往往就給予所謂“不標準的抗抑郁藥”舒必利來(lái)進(jìn)行治療。結果情況有所好轉，就此流傳出“舒必利可以治療抑郁癥”的說(shuō)法。實(shí)際上，舒必利所治療的是“伴有抑郁的精神分裂癥”。就這樣，有的病例在服用舒必利半年或1年后，按抑郁癥的治療常規予以停藥，結果病情便急劇惡化，出現典型的幻覺(jué)妄想;這一點(diǎn)懇請臨床醫生注意和重視。
如今尚有傳說(shuō)，某種新抗精神病藥可以治療抑郁。實(shí)際上不少病例就在應用這些藥物以后、精神分裂癥癥狀得到明顯好轉的同時(shí)，出現了精神病后抑郁。如果這些藥物真能治療抑郁，那就不應該出現這種現象。因此，對于這種說(shuō)法必須慎重對待，必須分清此“抑郁”是精神分裂癥癥狀表現的一個(gè)成分，還是真正的抑郁癥。對于后者，恐怕還是應用抗抑郁藥治療為妥。
④對認知缺陷的療效：認知功能是指從環(huán)境、過(guò)去經(jīng)歷和其他方面獲得感知信息，并進(jìn)行組織和加工利用的過(guò)程，一般是指記憶、思維、語(yǔ)言和解決問(wèn)題等方面的能力。以前總認為精神分裂癥并不影響認知功能，因此不會(huì )殃及智能。其實(shí)不然，據張明園等調查，正常老年人的認知功能測驗CASI總分為92.0，老年性癡呆為31.8，而老年精神分裂癥患者為60.5，說(shuō)明精神分裂癥確實(shí)會(huì )影響認知，影響智能。不少研究發(fā)現，即使是年輕精神分裂癥患者的智能也較差。有人懷疑這是長(cháng)期住院的單調生活所致，但是因其他疾病長(cháng)期住院的患者卻沒(méi)有這種現象。由此看來(lái)，認知缺陷是精神分裂癥本身癥狀的一部分，尤其是慢性病例更顯嚴重。從現有資料看來(lái)，經(jīng)典抗精神病藥并不能改善認知缺陷，而卻有可能因為藥物阻斷了多種受體，反而使之加重。此外，另有文獻報道抗膽堿能藥(如苯海索)也會(huì )加重認知缺陷。至于氯氮平等新抗精神病藥是否真正能夠使之改善，還有待設計良好、不帶偏見(jiàn)的研究予以驗證和澄清。不少學(xué)者指出，對于那些由藥廠(chǎng)資助的研究結論，應該慎之又慎，切勿輕信。
根據前述那種“既阻滯D2又涉及5-HT2才能提高療效”的理論，應該說(shuō)只有利培酮或奧氮平那樣的藥物，才具有可與氯氮平相媲美的療效。但是有些藥物，如五氟利多和氟哌啶醇，對于5-HT2并沒(méi)有顯著(zhù)的阻斷作用，卻也有很好的效果，這又該如何解釋?看來(lái)，問(wèn)題并非如此簡(jiǎn)單，所謂的D2-5-HT平衡學(xué)說(shuō)不見(jiàn)得就是真理。
此外，究竟該不該應用“靶癥狀”這個(gè)概念?“某種藥物對某種‘靶癥狀’特別有效”，這種說(shuō)法有無(wú)根據?從理論上看來(lái)，如果某種癥狀有它自己的特殊病理機制，而且又有能夠針對這種病理機制的藥物，那么才可以說(shuō)這種癥狀是該藥的“靶癥狀”。精神分裂癥有它自己的病理機制，或許就在D2，或許就在5-HT2，或許同時(shí)在于兩者，或許在于其他方面;但無(wú)論如何是一個(gè)統一的病理機制。正如大葉性肺炎是一種疾病，是一個(gè)整體;青霉素或頭孢類(lèi)抗生素是針對病因的治療，止咳藥只是輔助藥物。醫師絕對不會(huì )、也不應該單用止咳藥來(lái)治療大葉性肺炎。也沒(méi)有哪一個(gè)內科醫師相信青霉素是針對高熱這個(gè)“靶癥狀”的藥物，或者相信頭孢類(lèi)抗生素是針對咳嗽這個(gè)“靶癥狀”的藥物。在內科醫師眼里，青霉素或頭孢類(lèi)抗生素都是針對病因——肺炎鏈球菌的治療藥物。同樣地，治療精神分裂癥，也不應該單用“專(zhuān)門(mén)治療幻聽(tīng)”的藥物(如果有的話(huà))，正如“頭痛醫頭，腳痛醫腳”那樣。如果陽(yáng)性或陰性癥狀確實(shí)各自有其特殊的病理機制，那么或許能找到可以分別治療陽(yáng)性或陰性癥狀的特殊藥物，把它們中間的一個(gè)作為“靶癥狀”。遺憾的是，目前還未能闡明陽(yáng)性或陰性癥狀各有什么樣的特殊病理機制。如果陰性癥狀確實(shí)是額葉功能減退，是額葉的多巴胺通路不暢，那么能夠選擇性地增加額葉多巴胺的藥物，就將是能夠針對陰性癥狀這個(gè)“靶癥狀”的特效藥物。很可惜，現有的抗精神病藥都具有同樣或類(lèi)似的藥理機制。所以從理論上說(shuō)，不可能存在各種不同的“靶癥狀”。有的藥物如氯丙嗪或氯氮平，嗜睡副反應較大，所以在應用于興奮躁動(dòng)病例時(shí)，似乎效果較為明顯;其實(shí)，沒(méi)有嗜睡副反應的氟哌啶醇，對興奮躁動(dòng)病例同樣有效。所以，不應該把興奮躁動(dòng)說(shuō)成是氯氮平的“靶癥狀”。按照同理，也沒(méi)有根據說(shuō)某藥所針對的靶癥狀是幻覺(jué)或妄想……也就因為如此，近年來(lái)已不提倡“靶癥狀”的說(shuō)法;這些新一代抗精神病藥，也不再強調各自能治療哪種靶癥狀了。
基于同樣理由，目前在國際上很流行的“治療譜”的說(shuō)法，也是不正確的概念。精神分裂癥的陽(yáng)性、陰性癥狀，與細菌的陽(yáng)性、陰性類(lèi)別，是完全不同的兩種概念，不應該混為一談，也不應該生搬硬套地借鑒過(guò)來(lái)隨便應用。現在很流行的說(shuō)法是：“某某藥是廣譜藥，某某藥對陽(yáng)性、陰性癥狀都有效”，實(shí)際上與“靶癥狀”是同樣的謬誤。其實(shí)，抗精神病藥與抗生素不一樣。抗生素有專(zhuān)治革蘭陽(yáng)性菌的，有專(zhuān)治革蘭陰性菌的。如能兼治兩者的，稱(chēng)為廣譜抗生素。抗精神病藥并非如此，從來(lái)沒(méi)有哪一種抗精神病藥是專(zhuān)治陰性癥狀的，也沒(méi)有哪一個(gè)抗精神病藥是專(zhuān)治陽(yáng)性癥狀的;一般都是陽(yáng)性癥狀先奏效，然后陰性癥狀才有所好轉。實(shí)際上，有經(jīng)驗的精神科臨床醫師都知道：應用抗精神病藥治療精神分裂癥，第1個(gè)見(jiàn)效的癥狀是興奮躁動(dòng)，其次是幻覺(jué)，然后是妄想、思維形式障礙，再后是情感淡漠，最后才是自知力的恢復。所以說(shuō)，這實(shí)際上是一個(gè)見(jiàn)效的“層次”問(wèn)題。臨床經(jīng)驗告訴我們，在治療之初，各種藥的效果都不相上下。但是后來(lái)，有的藥(如氯丙嗪、奮乃靜或氟哌啶醇)見(jiàn)效的層次較淺，也就是說(shuō)，到了一定程度，就停滯不前，再也沒(méi)有進(jìn)展了。有的藥能使幻覺(jué)減少，但就是無(wú)法徹底消除，更談不上自知力的恢復。利培酮的效用與氟哌啶醇也相類(lèi)似。相比之下，似乎奧氮平和氯氮平的療效層次比較深，治療比較徹底。
(5)抗精神病藥物的安全及不良反應問(wèn)題：抗精神病藥往往與不少受體有親和力，因此除了藥物的治療作用以外，還具有不少不良反應。氯丙嗪就有很多副作用，其中有的并不一定有壞處，甚至還有一些治療意義。例如氯丙嗪的鎮靜催眠作用，對于急性興奮躁動(dòng)患者還是有益的;但是對于已經(jīng)緩解的病例，就成了不受歡迎的不良反應了。此外，氯丙嗪對心血管、血壓和肝功能，都有不良影響，也曾導致猝死。但是，氯丙嗪的療效還比較好，錐體外系反應也不算嚴重，于是這些缺點(diǎn)便被掩蓋了過(guò)去;實(shí)際上，長(cháng)期服用氯丙嗪所產(chǎn)生的問(wèn)題相當嚴重。與之相比，氟哌啶醇的不良反應并不太多，但是錐體外系不良反應太嚴重，就很難為醫師和患者所歡迎。
①藥物的心臟安全性：作為一種治療疾病的藥物，首要的當然是安全。有些藥物對心臟有毒性，會(huì )影響心室內傳導功能，就有可能顯示出心電圖QT間期延長(cháng)。輕的會(huì )發(fā)生頭昏、心悸或昏厥，重的會(huì )導致室性心動(dòng)過(guò)速，甚至猝死。QT間期的長(cháng)短往往受到心率影響，心率快時(shí)QT短，心率慢時(shí)QT長(cháng)，所以在判斷QT是否正常時(shí)，必須考慮心率這個(gè)因素，應該按心率予以校正，校正后的QT稱(chēng)為QTc。校正QT的公式有兩個(gè)：Bazett公式[QTc=QT/(RR)1/2]比較常用，但心率較快時(shí)，QTc值過(guò)大，不夠準確。Fridericia公式[QTc=QT/(RR)1/3]比較可靠，受心率影響較小。正常QTc應在500ms以下，否則便會(huì )出現室性心律異常。此外，如果原來(lái)QTc正常，在用藥后QTc延長(cháng)60ms以上，也有可能出現室性心律異常。表14列舉各種抗精神病藥對心臟(QTc)的影響。
以硫利噠嗪(甲硫達嗪)用藥后QTc的延長(cháng)最多。口服氟哌啶醇影響較小，而靜脈注射氟哌啶醇卻有2%病例的QTc達500ms以上，也就是說(shuō)2%病例有出現室性心律異常的可能。壽廷多的QTc延長(cháng)也較多，而且有4.0%病例達500ms以上，所以被FDA禁用。齊拉西酮因有多達1.2%病例的QTc達500ms以上，因此FDA推遲了幾年才勉強批準在臨床應用，但規定必須在說(shuō)明書(shū)上用黑體字表明有引起心臟不良反應的可能，請用藥者注意。FDA也曾規定硫利噠嗪必須用黑色藥盒以示危險性。在所有各種抗精神病藥中，只有奧氮平的QTc延長(cháng)值最小(表5)，也沒(méi)有QTc達500ms以上的病例。從Pfizer公司為申報齊拉西酮所做的比較公正可靠的研究(表15)，也可以看出奧氮平是對QTc影響最小的藥物。在該研究中，用藥后出現QTc延長(cháng)60ms以上的有齊拉西酮和硫利噠嗪;用藥后出現QTc延長(cháng)75ms以上的只有硫利噠嗪。看來(lái)，目前不會(huì )引起心臟不良反應的抗精神病藥只有奧氮平。
②藥物的錐體外系副反應和遲發(fā)性運動(dòng)障礙：照理說(shuō)，新一代抗精神病藥的錐體外系副反應應該比較少。但利培酮的錐體外系副反應與所用劑量大小有關(guān)，一般說(shuō)，達到4mg/d這個(gè)最低治療劑量時(shí)，就有可能出現輕重不等的錐體外系副反應，當然程度比氟哌啶醇輕得多。與之相比，奧氮平和奎硫平的錐體外系副反應明顯較少。少數病例在服用奧氮平后會(huì )出現輕度靜坐不能，而少見(jiàn)明顯的帕金森綜合征。
經(jīng)典抗精神病藥引起遲發(fā)性運動(dòng)障礙(TD)的可能較大。據國內多所精神病院調查，住院患者的TD患病率在9%以上。北京有報道稱(chēng)，停藥2周后出現TD的竟有30%～50%。如果增大抗精神病藥的劑量，就可以或多或少掩蓋TD的表現，所以各醫院調查的患病率可以相差很大。就臨床報道看來(lái)，氯氮平所引起的TD極為罕見(jiàn)，只是個(gè)別的1、2例而已。臨床上至今未見(jiàn)奧氮平引起TD的報道，但利培酮引起TD的報道已有不少。奎硫平和齊拉西酮的應用例數尚少，有待總結。
為什么有些新的抗精神病藥(如奧氮平和氯氮平)的療效較好而錐體外系副反應較少?以前總以為是由于藥物既作用于D2受體，又作用于5-HT2受體，也就是所謂的雙受體平衡學(xué)說(shuō)。現在看來(lái)并非如此，同樣是作用于這兩種受體的利培酮就有錐體外系副反應。Seeman等通過(guò)PET研究發(fā)現，藥物(如利培酮或奧氮平)對5-HT2受體的占有率都在95%以上，而對D2受體的占有率卻明顯有所差別。這說(shuō)明不論療效也好，錐體外系副反應也好，與5-HT2并沒(méi)有什么明顯關(guān)系。他們通過(guò)實(shí)驗，提出所謂“快解離”理論，認為奧氮平和氯氮平等第3代抗精神病藥，與D2受體的結合快，解離也快。在氟哌啶醇與D2受體結合解離1次的時(shí)間里，奧氮平或氯氮平可以結合離解100次以上。這就使得內源性的多巴胺有機會(huì )發(fā)揮它的正常生理作用，因而藥物的錐體外系副反應就明顯較少。
③藥物與催乳素升高的關(guān)系：在抗精神病藥中，能使催乳素升高的，首推利培酮，其次是舒必利，第三是氟哌啶醇。有研究報道了用藥后的催乳素血濃度值：利培酮為45～80ng/ml，氟哌啶醇為17ng/ml，而奧氮平只有1～4ng/ml，相差甚遠[這里沒(méi)有列入舒必利的數據(因美國未批準應用舒必利)，其實(shí)它的作用在利培酮與氟哌啶醇之間]。應用利培酮或舒必利的病例，往往會(huì )出現月經(jīng)不調，甚至閉經(jīng)。閉經(jīng)日久的話(huà)，可致子宮內膜萎縮，以至絕育。此外，催乳素持久升高，還會(huì )引起性冷淡、陽(yáng)痿、乳房肥大、泌乳和骨質(zhì)疏松。因為催乳素持久升高，會(huì )導致雌激素降低，由此繼發(fā)情緒抑郁和心血管疾病等可能。看來(lái)，這個(gè)問(wèn)題值得重視，應該盡量避免這種不良反應。
④藥物與肥胖的關(guān)系：早在應用氯丙嗪的年代，就已經(jīng)注意到抗精神病藥會(huì )導致體重增加，甚至肥胖。其實(shí)，不僅是抗精神病藥，其他精神藥物大多都會(huì )使體重增加。表16顯示這些藥物增加體重的可能，分為0～4共5個(gè)等級。Allison等作了一項研究，比較了應用各種抗精神病藥10周后的體重增加情況。
研究發(fā)現，體質(zhì)指數(BMI)較低(也就是說(shuō)原先較瘦，體重不夠標準)的，在服藥后體重增加較多，原先較胖的，就增加較少。還有，到服藥第39周后，體重往往趨于穩定，不再增加。藥物劑量的大小與體重增加程度無(wú)關(guān)，與血糖水平也沒(méi)有直接關(guān)系。有研究發(fā)現，在服用奧氮平的同時(shí)，并用西咪替丁每天600mg，可以明顯減少體重增加，而又不增加額外的不良反應。或許這是兩者在H1受體處相互拮抗的結果。
⑤藥物與糖尿病的關(guān)系：在一般人群中，糖尿病的患病率是5%～7.8%，而且正在日漸增多。很早以前就知道，精神分裂癥患者的糖尿病患病率比常人高2～4倍。這究竟是疾病本身的關(guān)系，還是抗精神病藥使然，很難確定;看來(lái)以后者可能較大。在所有各種抗精神病藥中，以服用經(jīng)典抗精神病藥者的糖尿病患病率最高，而新一代抗精神病藥則以氯氮平的影響較多，其他品種則不相上下。總之，這是一個(gè)值得重視的問(wèn)題，但也不該就此因噎廢食，完全可以在應用抗精神病藥的同時(shí)，適當地處理好糖尿病的問(wèn)題。
⑥藥物引致強迫癥狀：以前在臨床上也曾遇到精神分裂癥患者在治療過(guò)程中出現強迫癥狀，但是始終沒(méi)有搞清楚這究竟是怎么一回事。近年開(kāi)始澄清，有些抗精神病藥有時(shí)會(huì )誘發(fā)強迫癥，可以稱(chēng)之為藥源性強迫癥狀。國內外的調查都發(fā)現，在服用氯氮平的病例中，多達5%～10%會(huì )出現輕重不等的強迫癥狀，而在減量或停藥后便見(jiàn)減輕或消失。經(jīng)典抗精神病藥也偶有這種情況，但畢竟比較少見(jiàn)。目前已有報道，在服用利培酮或奧氮平的患者中也有少數出現強迫癥狀的情況。看來(lái)，凡是能阻斷5-HT2受體的抗精神病藥都有可能出現這個(gè)問(wèn)題，只是例數多寡、程度輕重而已。
⑦其他不良反應：在經(jīng)典抗精神病藥中，氯丙嗪的嗜睡副反應比氟哌啶醇或奮乃靜為重。在新一代抗精神病藥中，氯氮平的鎮靜、嗜睡副作用最為嚴重。對于興奮躁動(dòng)的患者，氯氮平的這個(gè)作用固然有益;但在病情好轉之后，嗜睡或困倦就成了影響生活和工作的麻煩問(wèn)題。奧氮平的嗜睡副反應比利培酮重，但比氯氮平輕得多：服用治療量時(shí)有助于急性患者的睡眠;減至維持量(每天5mg)后，嗜睡比較少見(jiàn)。
誘發(fā)癲癇的問(wèn)題，以氯丙嗪和氯氮平較為多見(jiàn)，新一代抗精神病藥僅偶見(jiàn)報道。惡性癥狀群(NMS)可見(jiàn)于經(jīng)典抗精神病藥和氯氮平，最近也已見(jiàn)到利培酮發(fā)生此癥的報道。
氯氮平的粒細胞缺乏問(wèn)題，仍然是一個(gè)大問(wèn)題。定期檢查血象是一個(gè)比較好的預防方法。我國臨床醫生總結多年經(jīng)驗，發(fā)現絕大多數白細胞減少或粒細胞缺乏都發(fā)生在開(kāi)始服藥的半年到1年之內。所以，如果能在半年內定期驗血，1年內適當地驗幾次血，一旦發(fā)現白細胞有減少趨勢，立即停藥，應該能夠有效地預防粒細胞缺乏的發(fā)生。在應用新藥利培酮和奧氮平的病例中，也有出現白細胞減少的，但尚無(wú)發(fā)生粒細胞缺乏的報道。
流涎是氯氮平特有的不良反應，較難解決。它與劑量大小有關(guān)，可以用適當調整劑量的方法來(lái)使之改善。其他新藥都沒(méi)有這個(gè)缺點(diǎn)。
一過(guò)性ALT升高，也是應用抗精神病藥時(shí)，常會(huì )遇到的問(wèn)題。國內曾進(jìn)行過(guò)不少研究，發(fā)現以氯丙嗪最為嚴重。在長(cháng)期應用氯丙嗪的患者中，幾乎一半會(huì )有ALT升高，甚至出現其他肝功能變化的情況。其余各種藥物都有2%～10%ALT升高的可能，在統計學(xué)沒(méi)有顯著(zhù)差別。這個(gè)問(wèn)題值得進(jìn)一步作大樣本長(cháng)時(shí)期的隨訪(fǎng)研究。
總之，在避免不良反應方面，新一代抗精神病藥似乎比經(jīng)典抗精神病藥進(jìn)了一步，但還遠未達到理想的程度，尚需進(jìn)一步研究探索。
(6)長(cháng)期服藥預防復發(fā)的問(wèn)題：臨床經(jīng)驗說(shuō)明，如能長(cháng)期維持服藥，一般都能夠有效地預防疾病的復發(fā)。但是這些新藥都沒(méi)有長(cháng)效作用;據說(shuō)有些藥已有長(cháng)效制劑，但國內尚未上市。
在臨床實(shí)踐中發(fā)現，應用長(cháng)效抗精神病藥五氟利多每周40～140mg，靜坐不能等不良反應很?chē)乐兀院懿怀晒Α?shí)際上五氟利多雖然是老藥，只要用量適當，每周不超過(guò)20mg，效果可以較好，而且沒(méi)有嗜睡、體重增加，或白細胞減少等不良反應，長(cháng)期服用，可以預防復發(fā)，值得推廣。如果改變服法為隔天口服5mg，不良反應更少。
3.心理治療和心理社會(huì )康復 精神分裂癥的發(fā)生是在易感素質(zhì)和環(huán)境中的不良影響、生活中的應激因素相互作用下發(fā)生，心理應激在引起疾病的復發(fā)中的作用尤為明顯。因此在治療過(guò)程中，要了解與發(fā)病有關(guān)的生活和工作中的應激，了解病人在病情好轉階段對疾病的態(tài)度、顧慮，協(xié)助病人解除家庭生活中的急慢性應激，并給予支持性的心理治療十分重要。
心理社會(huì )康復在住院條件下應予以重視：重視病人在住院時(shí)的社會(huì )生活，開(kāi)展有組織的文娛、工療活動(dòng)，關(guān)心病人和社會(huì )、家庭的聯(lián)系等等。病人返回社會(huì )前應重視對慢性精神分裂癥病人日常生活能力和社交能力的訓練，對病人的家庭進(jìn)行心理教育，以提高病人的應對技能，改善病人家庭環(huán)境中的人際關(guān)系。這些措施對減少精神分裂癥社會(huì )生活中的應激、減少復發(fā)、促進(jìn)病人的心理和社會(huì )康復起到積極的作用。
國內外的調查資料均表明，家庭成員對病人的不正確態(tài)度，生活中的不良心理應激均可影響病人的病情預后或導致復發(fā)。如全國12個(gè)地區精神疾病流行學(xué)調查資料，對176個(gè)病程5年以上的慢性病例，用多重逐步回歸的方法，分析18個(gè)可能影響社區慢性精神分裂癥病人的預后的因素，發(fā)現家庭照顧占首位，回歸系數值最大，其次是復發(fā)次數和治療情況。英國Leff等對精神分裂癥病人的家庭研究表明，家庭情感氣氛對精神分裂癥的病程和復發(fā)有重要影響，如來(lái)自家庭成員的過(guò)分的批評、敵視態(tài)度等情感表達過(guò)分(high-expressed emotion)等不利于病人的康復。對病人家庭的心理教育(family psycho-education)或對病人進(jìn)行社交技能訓練等干預措施，可減少來(lái)自家庭社會(huì )生活中的不良應激、減低復發(fā)率。隨訪(fǎng)研究資料表明，與出院后單獨用藥物治療鞏固療效組比較，心理干預措施可使生活在情感過(guò)分表達家庭的病人，第1年內的復發(fā)率從40%下降至20%，第2年隨訪(fǎng)觀(guān)察，說(shuō)明這種心理干預仍起作用(Hogaity，1991)。
在當前精神病的防治工作模式從醫院轉向社區，以期促使慢性精神病人及早返回社會(huì )，以利于精神病人的心理社會(huì )康復。
世界衛生組織和世界社會(huì )心理康復協(xié)會(huì )(WAPR)1990年以來(lái)在我國上海、山東萊陽(yáng)、遼寧沈陽(yáng)等地舉辦講習班，以推廣在社區對精神病人家庭進(jìn)行心理社會(huì )康復為目的。根據對上海虹口區的2個(gè)街道120例精神分裂癥分為干預組和對照組各60例，前者家庭和患者均接受干預措施，進(jìn)行家庭心理教育，介紹精神病的科學(xué)知識、藥物治療、心理治療和行為訓練的重要性，以及家庭在上述3種治療中的重要作用。初步結果，經(jīng)6個(gè)月工作后，可以看出干預組在病人精神病表現、社會(huì )功能水平方面較對照組有較明顯或一定程度的改善(王善澄，周天，1992)，說(shuō)明家庭干預起到良好的效果。
中國殘疾人聯(lián)合會(huì )1991年開(kāi)始的全國238個(gè)地區(120萬(wàn)慢性精神病人)開(kāi)展精神病社區防治工作方案。在單位和家庭支持下，為慢性精神分裂癥病人建立監護制度，在社區建立開(kāi)放性、綜合性的康復機構，為慢性精神病人進(jìn)行防治康復，取得了可喜的初步效果。對試點(diǎn)地區的調查資料表明，參加康復活動(dòng)的慢性精神分裂癥病人經(jīng)2年訓練后，其殘疾程度有明顯減輕，復發(fā)率和肇事率與2年前相比，均有明顯下降。說(shuō)明社會(huì )心理康復的重要性(張維熙，1999)。
(二)預后
精神分裂癥的病程經(jīng)過(guò)有間斷發(fā)作和持續兩類(lèi)。前者精神癥狀急劇出現一段時(shí)間后，間隔以緩解期。部分病人發(fā)作一次緩解后終生不發(fā)作。持續性病程者病程遷延呈慢性，其中部分病人可出現精神衰退。
1.病程經(jīng)過(guò)與預后 一般起病較急、有明顯誘因、病前性格無(wú)明顯缺陷、家族遺傳史不明顯、病程為間斷發(fā)作者預后較好。如能早期發(fā)現及治療，多數可獲得滿(mǎn)意療效，癥狀可及時(shí)控制。
克雷丕林將早發(fā)性癡呆作為疾病單元提出時(shí)，對本病的預后是悲觀(guān)的，認為只有13%的病人沒(méi)有衰退。E.Bleuler(1941)提出精神分裂癥的概念的含義比早發(fā)性癡呆較為廣泛。作者對500例初次發(fā)病的精神分裂癥患者發(fā)病15年后的隨訪(fǎng)觀(guān)察，發(fā)現病人的轉歸有痊愈、輕度缺陷、明顯缺陷和癡呆4類(lèi)，每類(lèi)均約占1/4左右，并提出衰退的出現與病程經(jīng)過(guò)的性質(zhì)密切有關(guān)。起病緩慢的病人大多數出現衰退，周期性病程者出現衰退只是少數。Langfeldt(1937)提出了精神分裂癥樣精神病的概念與過(guò)程性精神分裂癥相區別。對這兩種病人的隨訪(fǎng)觀(guān)察，發(fā)現急性精神分裂癥、病前性格不是分裂性、對社會(huì )適應良好、精神癥狀在明顯誘因下發(fā)生的一組病人，與過(guò)程性精神分裂癥相反，預后良好。110例為L(cháng)angfeldt診斷為典型的精神分裂癥，只1人痊愈，4人明顯進(jìn)步;44例診斷為精神分裂癥樣精神病者，88%預后良好(隨訪(fǎng)時(shí)間5～15年)。
北京醫科大學(xué)對82名社區精神分裂癥病人，平均病程為20年者，進(jìn)行病程和結局相關(guān)因素的分析，采用標準化的評定工具和多元逐步回歸分析，發(fā)現在18個(gè)因素中，影響結局的主要相關(guān)因素為：精神病發(fā)作次數、持續治療、自殺行為、陰性癥狀、家屬經(jīng)濟狀況和總的疾病發(fā)展趨勢。對上述因素進(jìn)一步用通徑分析(Path Analysis)分析影響結局主要因素之間的關(guān)系，發(fā)現直接作用因素為：陰性癥狀的嚴重程度和總的疾病發(fā)展趨勢(梁建輝，1998)。資料提示，遷延性的病程和陰性癥狀影響本病的結局。
2.社會(huì )文化、社會(huì )心理因素和預后 精神分裂癥的2年及5年的跨文化國際協(xié)作表明，發(fā)展中國家(印度、尼日利亞)病人的預后較發(fā)達國家(英國等)為好，推測可能受家庭背景、患者與家屬往來(lái)、職業(yè)、社會(huì )經(jīng)濟文化等因素影響(Sartorius，1977;Jablensky，1992)。國內12個(gè)地區協(xié)作調查資料(1982)，發(fā)現精神分裂癥病人預后與家庭經(jīng)濟水平和家庭成員對病人的態(tài)度有關(guān)。上等經(jīng)濟水平家庭中的病人，預后良好者占52%，下等經(jīng)濟水平者占23.4%。這種相關(guān)見(jiàn)于城鄉兩組病人，而城市更為明顯。在10年后，即1993年對上述7個(gè)地區精神分裂癥的調查資料，城鄉精神分裂癥患病率的分布及與家庭經(jīng)濟水平關(guān)系與1982年相同(陳昌惠，1998)。
3.預后與治療 20世紀50年代以來(lái)，隨著(zhù)抗精神病藥物的廣泛應用，臨床緩解率有明顯提高。
Mayer-Gross1932年報道對294例本病患者隨訪(fǎng)16年的資料，35%社會(huì )緩解，5%病仍重，60%仍住院或死亡。Morrison(1974)對某精神病院1934～1944年10年間所有診斷為精神分裂癥病人進(jìn)行隨訪(fǎng)，發(fā)現僅17%病人恢復正常。國內資料：上海精神病防治院(1978)對1957～1959年出院的1200例進(jìn)行了出院20年的隨訪(fǎng)，臨床痊愈者25%，顯著(zhù)好轉者33%，兩者合計58%;北醫精神病院對1950～1969年出院精神病人120例，隨訪(fǎng)年限10～24年的資料：臨床痊愈者占29.2%，顯著(zhù)好轉者為25.8%，兩者合計55%。
國際上歐洲瑞士M.Bleuler在Bargbolzli醫院對208例23年的隨訪(fǎng)，康復和明顯進(jìn)步者達66%，Eiompi和Muller在瑞士Lausanna對289名病人平均37年的隨訪(fǎng)的研究資料中，預后良好者占49%，美國Harding等(1987)在Vermont對269名病人22～59年的隨訪(fǎng)，預后良好者占68%。
Hegarty等(Hegarty JD，1994)對1895～1992年西方有關(guān)精神分裂癥結局，有入組診斷標準的320篇論文，共51，800名患者的資料進(jìn)行薈萃分析。發(fā)現40.2%的病人在平均隨訪(fǎng)時(shí)間5、6年(1～40年)預后較好。但在1895～1925年，缺乏特殊治療方法，預后較好者僅27.6%(SE=3.3%);1930年出現休克療法，預后有進(jìn)步，預后良好者為34.9%(SE=3.1%)，這一趨勢繼續發(fā)展。在1958～1985年，預后良好者達48.5%(SE=1.7%)，與1895～1955年相比，差別非常顯著(zhù)(t=5.7，df=292，P<0.0001)。作者認為可能與現代抗精神病藥物問(wèn)世有關(guān)。為了解我國社區精神分裂癥長(cháng)期結局，按WHO提供的方法及評定工具(如PSE-9，DAS，生活經(jīng)歷表LCS，陰性癥狀評定表SANS，總體評分表BRS等)，對1982年12個(gè)地區精神疾病流行病學(xué)調查中8個(gè)地區的城市樣本89名精神分裂癥患者進(jìn)行隨訪(fǎng)。直接隨訪(fǎng)到58例。在癥狀總體功能和社會(huì )缺陷總體功能評定中，分別有28例(48%)結局好和較好者，作者認為可能與近年來(lái)普遍使用精神藥物有關(guān)(陳昌惠，1998)。