肺栓塞 的檢查：

胸腔積液檢查 肺通氣顯像 胸部MRI 肺灌注顯像 肺通氣量 因子VIII/因子IX促凝活性 64排螺旋CT檢查 痰液常規檢查 磁共振血管造影 電阻抗體積描記檢查 凝血因子活性測定 生理無(wú)效腔（Vd/Vt）

1.血氣分析 肺栓塞時(shí)因V/Q比例失調及過(guò)度通氣，常伴有低氧血癥和低二氧化碳血癥，但在較小的肺栓塞或慢性肺栓塞情況下，亦可表現為正常的動(dòng)脈氧分壓和動(dòng)脈二氧化碳分壓，此時(shí)并不能排除進(jìn)行進(jìn)一步的肺栓塞檢查。當存在低氧血癥時(shí)，動(dòng)脈氧分壓與栓塞的范圍及肺動(dòng)脈高壓成正比。
2.血漿D-二聚體測定 D-二聚體為交聯(lián)的纖維蛋白降解產(chǎn)物，僅在纖維蛋白原形成與分解處于穩定狀態(tài)才出現。若以血漿D-二聚體濃度>500μg/L作為診斷血管栓塞的陽(yáng)性界限值，對判斷肺栓塞有很好的敏感性(98%)，且3天和7天后仍保持較高的敏感性(96%和93%)，但其特異性不高，因許多疾病可與纖維蛋白的形成和降解有關(guān)，如心肌梗死、腫瘤、感染或炎癥性疾病。其診斷肺栓塞的特異性還受年齡增長(cháng)的影響。研究表明在30～39歲人群中，D-二聚體診斷肺栓塞的特異性為72%，而對大于70歲的人則僅為14.3%。
對D-二聚體在血管栓塞性疾病中的診斷價(jià)值尚有待確定。多數研究認為血漿D-二聚體≤500μg/L，基本上可排除肺栓塞的診斷，但≥500μg/L，僅高度提示有血管栓塞的可能，還不足以確診肺栓塞。
3.心電圖 肺栓塞的心電圖異常較為常見(jiàn)，但缺乏特異性。97%的大塊肺栓塞和77%的次大塊肺栓塞可發(fā)現心電圖異常，多在發(fā)病后數小時(shí)出現，常于數周內消失。因此需對肺栓塞者進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖觀(guān)察。最常見(jiàn)的改變是V1～V2導聯(lián)的T波倒置和ST段壓低(68%)。比較有意義的改變是I導聯(lián)S波變深，Ⅲ導聯(lián)出現深的Q波和倒置的T波，即所謂類(lèi)似于陳舊性心肌梗死的SI QⅢTⅢ型。其他改變還包括電軸右偏、順鐘向轉位、完全性和不完全性右束支傳導阻滯，右室肥厚，肺型P波和低電壓，也可發(fā)生心律失常(20%～25%)。據報道T波倒置與肺栓塞嚴重程度密切相關(guān)，經(jīng)治療后該改變的逆轉表明預后良好。
4.胸部X線(xiàn)檢查
胸片：肺栓塞診斷前瞻性研究(prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis，PIPED)發(fā)現12%的肺栓塞可表現為胸片正常，因此胸片正常并不能除外肺栓塞的診斷。肺栓塞的X線(xiàn)異常多在12～36小時(shí)或數天內出現。常見(jiàn)的征象包括肺浸潤或肺梗死陰影(47%)，典型的表現為基底靠近胸膜，尖端指向肺門(mén)的楔形，也可呈帶狀、球形和不規則形;患者膈肌抬高(40%);胸腔積液征(30%);上腔靜脈增寬;肺血管陰影改變(39%)：近端肺動(dòng)脈段擴張，當肺血管床阻塞達50%以上時(shí)可出現持續性肺動(dòng)脈高壓，擴張的肺動(dòng)脈段急劇變細，稱(chēng)為Kunckle征，部分或一側肺野透亮度過(guò)度增強，肺紋理明顯減少或消失。當臨床懷疑肺栓塞和(或)合并肺梗死時(shí)，應首先行胸部X線(xiàn)平片檢查。它無(wú)創(chuàng )傷、方便、經(jīng)濟，可作為最初的診斷和篩選手段，但由于其敏感性較低，因而即使胸部平片正常，仍不能排除肺栓塞的可能。而且由于該檢查的特異性不高，故誤診率較高。
(1)肺血管紋理稀疏、纖細：當較大的肺葉、段肺動(dòng)脈栓塞時(shí)，顯示阻塞區域紋理減少及局限性肺野透亮度增高，多發(fā)小的肺動(dòng)脈栓塞，顯示肺紋理普遍性減少和肺野透亮度的增高。黃曉英等的研究中有此表現者占70%，且呈肺葉、段分布。而動(dòng)脈未被栓塞的肺葉、段可出現代償性的肺血增多。這主要是由于動(dòng)脈栓塞造成對側或同側局部動(dòng)脈未被栓塞的肺葉、段的供血過(guò)多，此與局限性肺氣腫不一樣。在治療后對比X線(xiàn)中肺血管紋理的稀疏、纖細及缺血、少血區明顯改善和恢復。
(2)肺動(dòng)脈高壓：肺門(mén)動(dòng)脈增大是肺栓塞的一個(gè)主要征象。當較大肺動(dòng)脈或較多肺動(dòng)脈分支發(fā)生栓塞時(shí)，由于栓塞(栓子)而造成血管近端擴張，右下肺動(dòng)脈逐漸增粗，橫徑大于15mm，而外周肺紋理突然變纖細，呈“殘根”樣。有時(shí)擴張的肺動(dòng)脈可呈動(dòng)脈瘤“球”樣改變。
(3)肺內繼發(fā)改變：這些表現無(wú)特異性。由于肺出血、水腫以及肺泡表面活性物質(zhì)因動(dòng)脈栓塞少血或缺血而減少，造成肺泡塌陷。肺內可出現圓形或密度不均的片狀浸潤灶、纖維索條影以及盤(pán)狀肺不張，多分布兩肺下葉，以右側多見(jiàn)，一般數天內消失。
(4)肺梗死征象：一般于栓塞后12小時(shí)～l周出現楔狀或截斷的圓錐形陰影，位于肺的外周，底部與胸膜相連，頂部指向肺門(mén)，以下肺肋膈角區多見(jiàn)。常見(jiàn)呈團塊狀或片狀，大小不一，多發(fā)，可不同時(shí)發(fā)生，少數可形成空洞。病灶消退緩慢，并殘留纖維索條影。肺梗死主要是由于肺組織壞死、出血、水腫造成。與肺內炎性病變鑒別的關(guān)鍵在于梗死的實(shí)變影內無(wú)支氣管氣像。
(5)其他：心臟改變一般少見(jiàn)，廣泛肺小動(dòng)脈栓塞時(shí)，才見(jiàn)心影擴大伴上腔靜脈及奇靜脈增寬，可能與原有疾病有關(guān)。胸膜病變通常與栓塞的嚴重程度有關(guān)。經(jīng)治療復查，胸腔積液吸收較迅速，胸膜肥厚亦能恢復。
5.胸部螺旋CT檢查 普通CT掃描采樣時(shí)間長(cháng)，影像易受呼吸影響，對肺栓塞診斷幫助不大。螺旋CT可使病人在一次屏氣的短時(shí)間內完成CT掃描，可清晰地顯示主肺動(dòng)脈和葉肺動(dòng)脈中的栓子，對一部分段或亞段肺動(dòng)脈也可較好地顯示。
急性肺動(dòng)脈栓塞最可靠的征象是血管中心充盈缺損，周?chē)袑Ρ葎┉h(huán)繞，中心充盈缺損與血管壁呈銳角，急性肺栓塞偶可表現為血管突然完全截斷，并伴血管擴張。慢性肺栓塞常常表現為充盈缺損，邊緣光滑且與血管壁呈鈍角。慢性小血管的肺栓塞可表現為管腔的閉塞。Rathbun等對自1986年至1999年發(fā)表的有關(guān)螺旋CT診斷肺栓塞的文章進(jìn)行分析，發(fā)現螺旋CT診斷肺栓塞的敏感性為53%～100%，特異性為81%～100%，均高于放射性核素通氣-灌注掃描(分別為49%和74%)。Rathbun的研究尚表明根據螺旋CT陰性檢查結果而停用抗凝治療的安全性尚不確定。
螺旋CT除了可直接顯示栓塞血管方面優(yōu)于放射性核素掃描外，尚可顯示肺內對診斷肺栓塞有輔助價(jià)值的征象，如楔狀、條帶狀和線(xiàn)狀密度增高陰影或肺實(shí)變征。目前許多研究認為對臨床懷疑為肺栓塞患者應該選擇螺旋CT，而不是以傳統的核素通氣-灌注掃描作為過(guò)篩性診斷檢查。一些研究尚表明螺旋CT與肺動(dòng)脈造影在診斷肺栓塞的敏感性和特異性方面并無(wú)差異。盡管螺旋CT診斷段以上肺動(dòng)脈栓塞是相當準確的，然而CT用于肺小動(dòng)脈栓塞的診斷尚處于未成熟階斷，目前還無(wú)法取代肺動(dòng)脈造影。
6.磁共振(MRI) MRI對肺栓塞的診斷有多方面的價(jià)值，可鑒別肺動(dòng)脈內緩慢的血流和不流動(dòng)的栓子;可區別出血性和感染性肺浸潤，前者常與肺栓塞有關(guān)。MRI雖可直接顯示栓子，但對≤3mm小血管，假陽(yáng)性率較高。據報道，MRI檢測中央肺動(dòng)脈栓塞的敏感性為70%～90%，特異性為77%～100%。MRI的優(yōu)點(diǎn)還在于它能在一次檢查中，同時(shí)檢測肺動(dòng)脈和下肢深靜脈的栓塞。目前傾向于將MRI作為肺栓塞檢查二線(xiàn)方法。新近發(fā)展的MRI超快速成像和血管造影劑技術(shù)，能夠迅速完成MRI的肺動(dòng)脈三維血管造影，可望成為肺栓塞診斷的新方法。
7.放射性核素顯像 灌注掃描對確定肺灌注異常有高度敏感性。灌注掃描正常可排除肺栓塞，但灌注異常卻無(wú)特異性。局部缺損可見(jiàn)于肺實(shí)變或萎陷、肺血管阻塞和由于局部肺泡缺氧引起的血管收縮等。掃描的作用是提高灌注掃描對肺栓塞診斷的特異性。灌注缺損但通氣正常是肺栓塞的特征表現，理想的通氣掃描應與灌注掃描同時(shí)進(jìn)行多體位顯像，才能排除。V/Q不一致可能是對由于病人體位不同所造成。近年多采用99mTc-二亞乙基三胺五乙酸(99mTc-DTPA)放射性氣溶膠進(jìn)行通氣掃描。
根據該標準的研究表明，掃描低度可疑患者中14%經(jīng)肺動(dòng)脈造影證實(shí)有肺栓塞;掃描高度可疑患者，87%確有肺栓塞。顯示V/Q掃描儀有高度特異性(97%)，但敏感性?xún)H為14%，說(shuō)明沒(méi)有肺栓塞而有掃描高度可疑的機會(huì )很小，但大多數有肺栓塞患者卻可能無(wú)掃描的高度可疑。Kelley等的研究顯示V/Q掃描高度、中等和低度可疑患者中，經(jīng)肺動(dòng)脈造影證實(shí)有肺栓塞分別為87%、32%和16%，鑒于掃描低度可疑患者中肺栓塞發(fā)生率仍較高，認為單依靠“掃描低度可疑”不足以排除肺栓塞。Hall認為“低度可疑”這一概念易造成誤解，提出肺掃描結果應分為正常、高度可疑和不能確定。V/Q掃描對肺栓塞的治療亦可有指導意義。研究表明，掃描無(wú)高度可疑，同時(shí)深靜脈血栓試驗結果為陰性患者，可以不采用抗凝療法。
核素肺灌注掃描無(wú)創(chuàng )傷，費時(shí)短，操作簡(jiǎn)單，敏感性高，可顯示栓塞范圍和程度，做出定量診斷。但該檢查不能觀(guān)察肺動(dòng)脈栓塞的具體部位，無(wú)法滿(mǎn)足手術(shù)或溶栓治療的需要，并且對組織結構重疊區域的診斷較難做出判斷。早期國外文獻報道，該方法的敏感性為86%～94%，特異性為85%～90%(以數字減影肺動(dòng)脈造影結果為金標準)，但近年Teigen等報道，其敏感性?xún)H為20%，特異性為52%。
8.肺動(dòng)脈造影 肺動(dòng)脈造影常被認為是診斷肺栓塞的“最佳標準”，但那些僅在主要肺動(dòng)脈內注入造影劑，而且只進(jìn)行前后位攝片的肺動(dòng)脈造影，并不足以排除大多數血栓。對較小或較遠端的栓子，有時(shí)動(dòng)脈造影同V/Q掃描一樣也難以發(fā)現。因此，造影須以可明確排除栓子的方式進(jìn)行，即多方位投攝，選擇性注射造影劑及放大顯像，明顯的血管腔內充盈缺損、血管中斷和局部血容量減小在造影中足以做出肺栓塞診斷。灌注掃描正常或V/Q掃描高度可疑患者，一般不需再行肺動(dòng)脈造影;臨床疑有肺栓塞，而V/Q掃描不能確定者，則需再做肺動(dòng)脈造影。肺動(dòng)脈造影為侵入性檢查，有一定的危險性，其死亡率<1%。
數字減影血管造影在診斷肺栓塞中的作用仍有爭議，存在移動(dòng)贗像、外周血管較難顯像等問(wèn)題。其敏感性和特異性均無(wú)法同肺動(dòng)脈造影相比，因而在臨床應用時(shí)有一定局限性，不作為首選檢查。只有在臨床高度懷疑肺栓塞而其他檢查又難以明確診斷時(shí)，或在擬施行開(kāi)胸手術(shù)摘除栓子前，方考慮行此檢查。
9.超聲檢查 如以右室擴大、中度至重度三尖瓣反流、右室壓力增高和室間隔反常運動(dòng)等4項反映右室負荷過(guò)重的超聲指標中任何兩項陽(yáng)性作為診斷肺栓塞的標準，二維超聲檢查對肺栓塞診斷的敏感性為54%，特異性為98%。提示對臨床懷疑為肺栓塞的患者，如超聲檢查發(fā)現右室負荷過(guò)重，則診斷肺栓塞的幾率高，但如未發(fā)現右室負荷過(guò)重，則不宜以此排除肺栓塞的可能性。
對高度懷疑有大塊肺栓塞的患者，超聲心動(dòng)檢查可在數小時(shí)內做出早期判斷，有利于早期治療。采用經(jīng)食道的超聲檢查對肺栓塞診斷具有一定的價(jià)值，敏感性為92%，特異性為100%，可顯示正向肺部移動(dòng)的左室血栓。多普勒超聲檢查對鑒別慢性肺栓塞和原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓有幫助。
10.靜脈血栓診斷技術(shù) 目前，對肺栓塞起因于深靜脈血栓(DVT)已取得廣泛一致的意見(jiàn)。并將檢查深靜脈栓塞作為肺栓塞診斷中的一個(gè)重要組成部分。放射性核素靜脈顯像效果差，且是通過(guò)靜脈放射性缺損或異常積聚間接判斷深靜脈栓塞;阻抗體容積描記是一種釋放阻塞袖帶后，非侵入性測定靜脈血引流時(shí)程的方法，對近端靜脈血栓的敏感性可達86%，但特異性較差;雖然靜脈造影是確診深靜脈栓塞的最佳方法，但其為侵入性，且需要大量造影劑，會(huì )損傷靜脈內皮。目前國外大多數醫院已將超聲檢查作為診斷DVT的首選方法之一，可選用的技術(shù)包括加壓超聲顯像(compression ultrasonography，cus)和彩色多普勒超聲顯像，彩色多普勒超聲顯像對有臨床癥狀的股靜脈和腘靜脈栓塞診斷敏感性>95%，特異性≥98%。對腓腸靜脈栓塞診斷敏感性也可高達98%。但有報道，對那些有高危性而無(wú)癥狀的DVT病人，超聲檢查的敏感性卻較低(48%～83%)。