(一)治療
雖然肺栓塞的血栓，部分甚至全部可自行溶解、消失，但經(jīng)治療的急性肺栓塞患者比不治療者病死率低5～6倍，因此，一旦確定診斷，即應積極進(jìn)行治療，不幸的是能得到正確治療的患者僅30%。肺栓塞的治療目的是使患者渡過(guò)危急期，緩解栓塞引起的心肺功能紊亂和防止再發(fā);盡可能地恢復和維持足夠的循環(huán)血量和組織供氧。對大塊肺栓塞或急性肺心病患者的治療包括及時(shí)吸氧、緩解肺血管痙攣、抗休克、抗心律失常、溶栓、抗凝及外科手術(shù)等治療。對慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓和慢性肺心病患者，治療主要包括阻斷栓子來(lái)源，防止再栓塞，行肺動(dòng)脈血栓內膜切除術(shù)，降低肺動(dòng)脈壓和改善心功能等方面。
1.急性肺栓塞的治療
(1)急救措施：肺栓塞發(fā)病后頭二天最危險，患者應收入ICU病房，連續監測血壓、心率、呼吸、心電圖、中心靜脈壓和血氣等。
①一般處理：使患者安靜、保暖、吸氧;為鎮靜、止痛，必要時(shí)可給予嗎啡、哌替啶、可待因;為預防肺內感染和治療靜脈炎應用抗生素。
②緩解迷走神經(jīng)張力過(guò)高引起的肺血管痙攣和冠狀動(dòng)脈痙攣，靜脈注射阿托品0.5～1.0mg，如不緩解可每1～4小時(shí)重復1次，也可給罌粟堿30mg皮下、肌內或靜脈注射，1次//h，該藥也有鎮靜和減少血小板聚集的作用。
③抗休克：合并休克者給予多巴胺5～10μg/(kg·min)、多巴酚丁胺3.5～10μg/(kg·min)或去甲腎上腺素0.2～2.0μg(kg·min)，迅速糾正引起低血壓的心律失常，如心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)等。維持平均動(dòng)脈血壓>80mmHg，心臟指數>2.5 L/(min·m2)及尿量>50ml/h。同時(shí)積極進(jìn)行溶栓、抗凝治療，爭取病情迅速緩解。需指出，急性肺栓塞80%死亡者死于發(fā)病后2h以?xún)龋虼耍委煋尵软氉ゾo進(jìn)行。
④改善呼吸：如并有支氣管痙攣可應用氨茶堿、二羥丙茶堿(喘定)等支氣管擴張劑和黏液溶解劑。也可用酚妥拉明10～20mg溶于5%～10%葡萄糖100～200ml內靜脈滴注，既可解除支氣管痙攣，又可擴張肺血管。呼吸衰竭嚴重低氧血癥患者可短時(shí)應用機械通氣治療。
(2)溶栓治療：30年前急性肺栓塞溶栓療法被介紹到醫學(xué)界時(shí)是作為一項復雜的、英勇的、孤注一擲的最后治療手段，需要巨大的人力、物力及財力支持。盡管在1977年和1978年美國食品藥物管理局已先后批準鏈激酶和尿激酶用于肺栓塞的治療，但直到20世紀80年代中期實(shí)際上是很少使用的。急性心肌梗死溶栓治療的成功使肺栓塞溶栓療法進(jìn)行再檢查，并隨后的一系列臨床試驗已使肺栓塞當代的溶栓療法變得比較安全、迅速、簡(jiǎn)便和更為有效。
在美國，目前估計尚不足10%的肺栓塞患者用了溶栓治療，該療法的不夠普及可能是肺栓塞病死率長(cháng)期不降的重要原因之一。我國在20世紀90年代逐漸開(kāi)展了急性肺栓塞溶栓治療，特別是經(jīng)過(guò)1997～1999年“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復欣抗凝多中心臨床試驗”研究后，溶栓方法已趨向規范化。
溶栓療法是藥物直接或間接將血漿蛋白纖溶酶原轉變?yōu)槔w溶酶，迅速裂解纖維蛋白，溶解血塊;同時(shí)通過(guò)清除和滅活凝血因子Ⅱ、V和Ⅷ，干擾血液凝血作用，增強纖維蛋白和纖維蛋白原的降解，抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉變及干擾纖維蛋白的聚合，發(fā)揮抗凝效應。常用的溶栓藥有：
①鏈激酶(streptokinase, SK)：是從丙組β-溶血性鏈球菌分離純化的細菌蛋白，與纖溶酶結合形成激活型復合物，使其他纖溶酶原轉變成纖溶酶。鏈激酶具有抗原性，至少6個(gè)月內不能再應用，作為循環(huán)抗體可滅活藥物和引起嚴重的過(guò)敏反應。
②尿激酶(urokinase, VK)：是從人尿或培養的人胚腎細胞分離所得，無(wú)抗原性，直接將纖溶酶原轉變成纖溶酶發(fā)揮溶栓作用。
③阿替普酶(重組組織型纖溶酶原激活劑,rt-PA)：是新型溶栓劑，用各種細胞系重組DNA技術(shù)生產(chǎn)，阿替普酶(rt-PA)亦無(wú)抗原性，直接將纖溶酶原轉變成纖溶酶，對纖維蛋白比SK或UK更具有特異性(較少激活全身纖溶酶原)。
美國食品藥物管理局批準的肺栓塞溶栓治療方案是：A.鏈激酶負荷量25萬(wàn)U/30min，繼10萬(wàn)U/h，持續24h滴注;B.尿激酶負荷量2000U/lb(磅)/10min (1磅=0.4536kg)，繼2000U/(1b·h)，持續滴注12～24h;C. 阿替普酶(rt-PA) 100mg/2h，持續外周靜脈滴注。1992年Goldhaber等比較了尿激酶負荷劑量100萬(wàn)U/l0min，繼300萬(wàn)U/2h靜脈滴注方案與阿替普酶(rt-PA) 100mg/2h靜脈滴注方案，結果對急性肺栓塞的療效與安全性方面兩方案相似。
國內“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復欣抗凝多中心臨床試驗”規定的溶栓方案是尿激酶2萬(wàn)U/(kg·2h)，外周靜脈滴注。某院溶栓方案尿激酶與上相同，阿替普酶(rt-PA)以體重多少為50～100mg/2h，外周靜脈滴注。
溶栓療法的優(yōu)點(diǎn)是：①比單用肝素血塊溶解得快;②可迅速恢復肺血流和右心功能，減少并發(fā)休克大塊肺栓塞的病死率;③減少血壓和右心功能正常肺栓塞患者的病死率和復發(fā)率;④加快小的外周血栓的溶解，改善運動(dòng)血流動(dòng)力學(xué)反應。
急性肺栓塞溶栓治療的適應證是：①大塊肺栓塞(超過(guò)兩個(gè)肺葉血管);②不管肺栓塞的解剖學(xué)血管大小伴有血流動(dòng)力學(xué)改變者;③并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注[即低血壓、乳酸酸中毒和(或)心排血量下降]者;④原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起循環(huán)衰竭者;⑤有癥狀的肺栓塞。
肺栓塞溶栓治療的禁忌證：絕對禁忌證有：①近期活動(dòng)性胃腸道大出血;②兩個(gè)月內的腦血管意外、顱內或脊柱創(chuàng )傷或外科手術(shù);③活動(dòng)性顱內病變(動(dòng)脈瘤、血管畸形、腫瘤)。相對禁忌證有：①未控制的高血壓(收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥110mmHg);②出血性糖尿病，包括合并嚴重腎病和肝病者;③近期(10天內)外科大手術(shù)、不能被擠壓止血血管的穿刺、器官活檢或分娩;④近期大小創(chuàng )傷、包括心肺復蘇;⑤感染性心內膜炎;⑥妊娠;⑦出血性視網(wǎng)膜病;⑧心包炎;⑨動(dòng)脈瘤;⑩左房血栓;⑩潛在的出血性疾病。
肺栓塞溶栓治療的具體實(shí)施：
①溶栓前必須確定診斷，可用無(wú)創(chuàng )方法，如放射性核素肺灌注(或加通氣)掃描及增強CT，必要時(shí)做肺動(dòng)脈造影檢查明確診斷。有時(shí)患者病情不允許搬動(dòng)去做進(jìn)一步檢查或醫院無(wú)必要的設備去確診，此時(shí)主要依靠臨床做出評估，最重要的是詢(xún)問(wèn)提示肺栓塞的癥狀，觀(guān)察頸靜脈，做下肢深靜脈檢查，結合心電圖、X線(xiàn)胸片及動(dòng)脈血氣等改變，認真全面做床旁超聲心動(dòng)圖檢查(經(jīng)胸和食管)去發(fā)現肺栓塞的直接與間接征象，并為排除需鑒別的疾病做出判斷。
②急性肺栓塞最適宜的溶栓時(shí)間窗與急性心肌梗死不同，肺栓塞溶栓的主要目的是溶解血栓，而不完全是保護肺組織，因肺組織有雙重血運供給，并又可直接從肺泡攝氧，故肺組織缺氧壞死一般多不發(fā)生，即使發(fā)生也相對較輕。因此，只要血栓尚未機化均有血栓溶解的機會(huì )。應該說(shuō)，發(fā)病后或復發(fā)后愈早溶栓效果愈好，最初溶栓時(shí)間限在5天以?xún)龋髞?lái)發(fā)現第6～14天溶栓也有一定療效，故現已將肺栓塞的溶栓時(shí)間窗延長(cháng)至14天。
③審慎考慮溶栓治療的適應證與禁忌證，特別要仔細采集神經(jīng)系統疾病史，如有無(wú)發(fā)作性右或左手無(wú)力，說(shuō)話(huà)困難，頭痛，視覺(jué)改變等和相關(guān)治療史及其他禁忌證。
④溶栓前檢驗血型和備血，輸血時(shí)要濾出庫存血血塊。
⑤溶栓前用一套管針做靜脈穿刺，保留此靜脈通道至溶栓結束后第2天，此間避免做靜脈、動(dòng)脈穿刺和有創(chuàng )檢查。
⑥選擇任一溶栓藥均可，國內應用較多的是尿激酶。阿替普酶(rt-PA)的作用似略好于其他兩種，但價(jià)格較貴。藥物劑量通常按體重調節。一般經(jīng)外周靜脈給藥，Verstraete等比較了34例肺栓塞患者阿替普酶(rt-PA)周?chē)o脈與肺動(dòng)脈內給藥的結果，未發(fā)現肺動(dòng)脈內給藥比周?chē)o脈給藥更優(yōu)越，兩個(gè)用藥途徑的溶栓速度，出血及周身溶栓狀態(tài)均相似。但在一些特殊情況，如有相對禁忌證或潛在出血的患者肺動(dòng)脈內給藥劑量較小可達到與周身大劑量給藥相同的效果，出血的危險性也相對較小，但需做心導管檢查，增加穿刺部位的出血。
⑦溶栓過(guò)程盡量減少患者搬動(dòng)。
⑧與心肌梗死不同，肺栓塞溶栓過(guò)程不用肝素，溶栓藥劑量固定，故不需監測部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、纖維蛋白原水平或其他凝血指標。溶栓完成后應測APTT，如小于對照值2.0倍(或<80秒)開(kāi)始應用肝素(不用負荷劑量)，APTT維持在對照值的1.5～2.0倍，如大于2.0倍則每2～4小時(shí)測1次APTT，直至治療范圍再開(kāi)始使用肝素。如不能及時(shí)測定APTT，可于溶栓結束后即刻給予肝素，再根據APTT調整劑量。
溶栓療法的療效文獻報道不一，“急性肺栓塞尿激酶溶栓，栓復欣抗凝多中心臨床試驗”有肺灌注掃描和(或)肺動(dòng)脈造影復查結果的101例患者應用了國產(chǎn)尿激酶，溶栓療效為86.1%。
溶栓療法最重要的并發(fā)癥是出血，各家統計不一，平均為5%～7%，致死性出血約為l%。3種溶栓藥大出血的發(fā)生率相似，阿替普酶(rt-PA)、UK和SK分別為13.7%，10.2%和8.8%。最嚴重的是顱內出血為1.2%，約半數死亡，舒張壓升高是顱內出血另一個(gè)危險因素。腹膜后出血癥狀不多，比較隱匿，多表現為原因不明的休克，應注意觀(guān)察。另外較重要的出血是肺動(dòng)脈造影股靜脈穿刺部位，多形成血腫。“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復欣抗凝多中心臨床試驗"101例患者應用尿激酶溶栓無(wú)1例發(fā)生大出血，5例穿刺部位出血。一般小量出血者可不予處理，嚴重出血時(shí)即刻停藥，輸冷沉淀和(或)新鮮冷凍血漿及對氨基芐胺或氨基己酸等。顱內出血請神經(jīng)外科醫師緊急會(huì )診。溶栓藥其他副作用還可能有發(fā)熱、過(guò)敏反應、低血壓、惡心、嘔吐、肌痛、頭痛等。過(guò)敏反應多見(jiàn)于用鏈激酶患者。
當代肺栓塞溶栓療法已有很大進(jìn)步，安全、有效，治療方案趨向簡(jiǎn)便和規范化，不一定都必須做肺動(dòng)脈造影確診，治療時(shí)間窗延長(cháng)至14天，劑量固定或按體重給藥，外周靜脈2h滴注，不做血凝指標監測，可在普通病房實(shí)施。因此，溶栓療法應積極推廣、普及。
(3)抗凝治療：肺栓塞抗凝治療是有效的，重要的。根據1組516例肺栓塞患者的統計，抗凝治療組的生存率為92%，復發(fā)率為16%，而非抗凝治療組分別為42%和55%，差別非常顯著(zhù)。抗凝治療1～4周，肺動(dòng)脈血塊完全溶解者為25%，4個(gè)月后為50%。常用的抗凝藥物有肝素和華法林。
肝素：標準的普通肝素是一高硫酸酯黏多糖，由豬腸黏膜或牛肝部分純化所得，其分子量從3～30kDa，平均15kDa。低分子量肝素(LMWHs)是普通肝素的斷片，比普通肝素與血漿蛋白和內皮細胞結合的較少。因此，低分子量肝素有較大的生物利用度，較好的可預測的劑量反應和較長(cháng)的半衰期。肝素主要通過(guò)與抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)起作用，后者是一酶，抑制凝血酶(因子Ⅱa)，X a，Ⅸa，Ⅺa和Ⅻa，繼而促使ATⅢ構形變化，提高其活性約100倍到1000倍。預防附加血栓的形成，使內源纖維蛋白溶解機制溶解已形成的血塊，但肝素不能直接溶解已存在的血栓。
35例肺栓塞患者隨機比較了肝素和安慰劑的效果，結果16例肝素治療的患者中無(wú)1例復發(fā)，而19例應用安慰劑的患者中10例復發(fā)肺栓塞，其中5例死亡，表明肺栓塞肝素治療是有效的。不過(guò)肝素的作用是有限的，因為結合凝血酶的血塊可不受肝素-抗凝血酶Ⅲ的抑制，因此由于普通肝素與血漿蛋白結合可能出現肝素抵抗。肝素是治療急性肺栓塞的基礎，治療前應考慮出血的危險因素，如既往應用抗凝劑的出血史，血小板減少癥，維生素K缺乏，年邁，基礎疾病及合并用藥等。最常忽視的檢查是大便潛血陽(yáng)性的直腸檢查。文獻報道，Raschke給藥方案可達快速、有效和安全肝素化，應用肝素開(kāi)始幾天為達到充分的抗凝作用，肝素滴注常需達1500～2000U/h。表3為根據體重“Raschke”肝素計算表。某院常用的肝素給藥方法是靜脈滴注，負荷量為2000～3000U/h，繼之700～1000U/h或15～20U/(kg·h)維持。有報道肺栓塞患者肝素半壽期縮短，約為正常人的50%，治療劑量宜適當增加。
用普通肝素治療需要監測，激活的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)至少要大于對照值的1.5倍(通常是1.5～2.0倍)，在有效抗凝范圍內給予最小肝素治療劑量。血漿肝素水平大約在0.2～0.5 U/ml之間。測定血漿肝素水平在兩種情況特別有用：①監測由于狼瘡抗凝血或抗心脂質(zhì)抗體基線(xiàn)APTT增加的患者;②監測深靜脈血栓形成和肺栓塞每天需要大劑量肝素的患者。
用藥期限以急性過(guò)程平息，臨床情況好轉，血栓明顯溶解為止，通常7～10天。肝素治療過(guò)程少數患者可發(fā)生血小板減少，因此，每3～4天需復查血小板計數1次，血小板計數在(70～100)×109/L時(shí)肝素仍可應用，小于50×109/L時(shí)應停止用藥。
肝素最重要的副作用是出血，出血的危險性除基礎血小板計數外，與年齡、基礎疾病、肝功能不全及并用藥物等也有關(guān)。多數中等量出血中止肝素治療已足夠，因肝素半壽期僅60～90min，APTT通常在6h內恢復正常。重新應用肝素或以小劑量開(kāi)始或交替給藥，主要決定于出血的程度、再栓塞的危險和出血的范圍。威脅生命的事件或顱內出血，停止肝素的同時(shí)應用硫酸魚(yú)精蛋白(魚(yú)精蛋白)，后者與酸性肝素結合形成穩定的復合物，逆轉抗凝活性。硫酸魚(yú)精蛋白(魚(yú)精蛋白)，的用量大約100單位肝素需用1mg，緩慢靜滴(如50mg/10～30min)。硫酸魚(yú)精蛋白(魚(yú)精蛋白)，可引起過(guò)敏反應，特別是既往暴露于硫酸魚(yú)精蛋白(魚(yú)精蛋白)的糖尿病患者。與肝素有關(guān)的副作用還有血小板減少、骨質(zhì)疏松及轉氨酶升高等。
華法林：是維生素K的對抗劑，阻止凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和X的γ羧酸酯的激活。華法林抗凝的第5天，即使凝血酶原時(shí)間很快延長(cháng)，其作用仍可能是不充分的。凝血酶原時(shí)間延長(cháng)最初可能反映凝血因子Ⅶ的耗竭，其半壽期約6h，而凝血因子Ⅱ的半壽期為5天。在活動(dòng)性血栓形成過(guò)程開(kāi)始應用華法林治療時(shí)，C蛋白和S蛋白下降，使凝血酶原產(chǎn)生潛在功能，經(jīng)過(guò)肝素與華法林重疊治療5天，非對抗性華法林的前凝血作用可被抵消。一組隨機研究發(fā)現單用口服抗凝藥組比口服藥?a href="http://jbk.39.net/keshi/pifu/pifubing/490b3.html" target="_blank" class=blue>癰嗡刂瘟譜檣罹猜鲅ㄐ緯傻母捶⒙矢?倍，表明在活動(dòng)性血栓形成狀態(tài)華法林應與肝素重疊應用。根據凝血酶原時(shí)間調整華法林劑量，應根據國際標準化比率(INR)，而不是凝血酶原時(shí)間比率或以秒表示的凝血酶原時(shí)間調整。用INR監測比用凝血酶原時(shí)間比率監測發(fā)生出血并發(fā)癥者少。
肝素通常應用5～7天，APTT證明已達到有效治療范圍的第1天始用華法林，首次劑量一般為3.0mg，以后根據INR調整劑量，長(cháng)期服用者INR宜維持在2.0～3.0之間。周身疾病患者常伴維生素K缺乏，易致抗凝過(guò)量。口服抗凝藥至少持續6個(gè)月。停用抗凝劑應逐漸減量，以避免發(fā)生反跳，增加血凝。應用抗凝療法的禁忌情況有活動(dòng)性胃腸道出血、創(chuàng )傷、術(shù)后、感染性心內膜炎、未控制的重癥高血壓、腦血管病、潛在出血性疾病等。華法林最主要的毒副作用是出血，發(fā)生率約為6%，大出血為2%，致死性出血為0.8%。出血隨INR增加而增多，出血的危險因素有肝、腎疾病、酒精中毒、藥物相互作用、創(chuàng )傷、惡性腫瘤和既往胃腸道出血等。年齡也是一重要因素。威脅生命的大出血需緊急用冷沉淀或新鮮冷凍血漿治療，使INR正常，即刻止血。不太嚴重的出血可應用維生素K10mg皮下或肌內注射，在6～12h內逆轉華法林的作用。然而，此項治療將使患者長(cháng)達12周對華法林相對耐藥，給再應用華法林治療帶來(lái)困難。伴INR延長(cháng)的輕度出血只需中斷華法林治療，不需輸冷凍血漿，直至INR恢復適宜的治療范圍。如果INR在治療范圍內發(fā)生出血時(shí)，應疑有和排除隱匿性惡性腫瘤疾病的可能。
(4)手術(shù)治療
①肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)：用于伴有休克的巨大肺栓塞，收縮壓低到100mmHg，中心靜脈壓增高，腎功能衰竭，內科治療失敗或不宜內科治療者。在體外循環(huán)下手術(shù)，手術(shù)死亡率較高。
②導管破碎肺栓塞：一般用特制的豬尾旋轉導管破碎伴休克的大塊急性肺栓塞，也可同時(shí)合用局部溶栓。破碎后休克指數下降，48h肺動(dòng)脈平均壓明顯下降，有效率為60%，死亡率為20%。多用于溶栓和抗凝治療禁忌的患者。
③安裝下腔靜脈濾器：下腔靜脈濾器主要用于已證實(shí)栓子來(lái)源于下肢或盆腔者，用以防止肺栓塞的復發(fā)。其最主要的適應證有：
A.證實(shí)有肺栓塞并抗凝治療禁忌：活動(dòng)性出血;擔心大出血者;抗凝引起的并發(fā)癥;計劃加強癌癥化療者。
B.盡管已充分治療而抗凝失敗者(如肺栓塞復發(fā))。
C.高危患者的預防：廣泛、進(jìn)行性靜脈血栓形成;行導管介入治療或外科血栓切除術(shù)者;嚴重肺動(dòng)脈高壓或肺心病者。多數無(wú)漂動(dòng)的DVT很少發(fā)生栓塞，可以單純肝素抗凝治療。因濾器只能預防肺栓塞復發(fā)，并不能治療DVT，因此安裝濾器后仍需抗凝，防止進(jìn)一步血栓形成。最近，有可以取出的濾器用于預防溶栓過(guò)程栓子脫落導致的肺栓塞再發(fā)，效果較好，并發(fā)癥也較少。
④深靜脈血栓形成的治療：約70%～90%急性肺栓塞的栓子來(lái)源于DVT的血栓脫落，特別是下肢深靜脈尤為常見(jiàn)，因此，對急性肺栓塞患者的治療絕不能忽視DVT的檢查和處理，以防肺栓塞的再發(fā)。DVT的治療原則是臥床、患肢抬高、抗凝(肝素和華法林)、消炎及使用抗血小板集聚藥等。至于深靜脈血栓形成患者的溶栓治療尚不夠成熟。多數患者對溶栓療法有禁忌，如果溶栓藥從外周靜脈給予，完全堵塞的靜脈血栓形成不能溶開(kāi)。因此，美國食品藥物管理局批準的DVT溶栓方案(鏈激酶25萬(wàn)U靜滴，繼10萬(wàn)U/h維持24～72h)，效果是不滿(mǎn)意的，因為延時(shí)鏈激酶滴注經(jīng)常引起過(guò)敏反應，以及鏈激酶的濃度需2～4倍才能達到維持周身溶栓狀態(tài)。尿激酶可能作用會(huì )好一些。因此，DVT的溶栓治療應視情況個(gè)體化實(shí)施。
2.慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的治療 慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病率尚不清楚，過(guò)去認為是一少見(jiàn)的疾病，目前認為比預料的為多，約占肺栓塞的1%～5%。國內的發(fā)生率可能更高。慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓可來(lái)自急性肺栓塞的后果，更多來(lái)自反復的肺栓塞。起病多緩慢或隱匿，臨床表現類(lèi)似原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，放射性核素肺通氣/灌注掃描、增強CT、MRI、肺動(dòng)脈造影及下肢靜脈檢查等有助于二者的鑒別。
慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的治療包括手術(shù)、抗凝(口服抗凝藥)、血管擴張藥，吸氧及強心、利尿等。
(1)肺動(dòng)脈血栓內膜切除術(shù)：對慢性大血管血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓患者可行肺動(dòng)脈血栓內膜切除術(shù)(pulmonary thromboendarterectomy)治療。選擇手術(shù)患者的主要標準是：
①靜息肺血管阻力至少大于300dyn·s·cm-5或者4個(gè)Wood單位。
②肺動(dòng)脈造影和血管鏡檢查確定外科手術(shù)可以達到的血栓，如主肺、肺葉和肺段動(dòng)脈血栓。在此以遠的血栓不能做動(dòng)脈內膜切除術(shù)。
③無(wú)合并腎臟病、冠心病、血液病、明顯的間質(zhì)性肺病或腦血管病，以減少?lài)g(shù)期的死亡率。
術(shù)前數天需常規安裝濾器，除非明確除外血栓來(lái)自下肢和盆腔，通常，需做下肢靜脈造影，選擇從何側股靜脈途徑放置濾器，以避免血栓脫落。肺動(dòng)脈血栓內膜切除術(shù)在體外循環(huán)深低溫麻醉下進(jìn)行。手術(shù)死亡率已降到l0%或更低。值得指出的是，慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓一般不適于血管成形術(shù)，也不適用溶栓治療。
(2)抗凝治療：促使下肢靜脈血栓機化，防止肺栓塞再發(fā)，并可能促進(jìn)部分血栓溶解、再通。常用的藥物為華法林，療程6個(gè)月以上，某院長(cháng)期隨診患者中用藥最長(cháng)者已達4年，其中有的患者因停藥后癥狀加重，仍在繼續應用，多數患者病情穩定。
(3)血管擴張藥等治療：栓塞性肺動(dòng)脈高壓除機械堵塞因素外，體液因素也可能參與部分作用，具有部分可逆性。臨床可以試用硝苯地平，地爾硫卓等血管擴張藥。
(4)心力衰竭的治療：當右心房壓升高，有明顯右心衰竭時(shí)可應用地高辛、利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑及多巴胺等治療。早期患者療效比較滿(mǎn)意。
(二)預后
我國尚無(wú)完整的肺栓塞自然病程資料。自然病程主要取決于是否發(fā)現栓塞并進(jìn)行治療、原有心肺疾病、栓塞的范圍、血流動(dòng)力學(xué)改變的程度、年齡及血管內皮血栓自溶活性等。在美國，肺栓塞每年發(fā)病約63萬(wàn)～70萬(wàn)例。其中11%死于發(fā)病1h以?xún)龋?9%活到至少1h以上，應當有機會(huì )得到診斷和治療，但多數患者(71%)未被診斷，得到診治的僅29%，治療的患者中92%可存活，8%死亡。急性肺栓塞患者如不在短時(shí)間內死亡，栓子多可不同程度地自行溶解。消溶至少有2個(gè)機制：①數小時(shí)內栓子移向遠端肺動(dòng)脈;②數天或數周內發(fā)生溶解，最短者14天血栓完全消失。因此，血流動(dòng)力學(xué)穩定的急性肺栓塞患者預后多良好，病死率不高。復發(fā)性肺栓塞約占8.3%，見(jiàn)于治療開(kāi)始前或急性期過(guò)程，與復發(fā)有關(guān)的因素有：①因出血不得不中止肝素治療;②應用口服抗凝劑前未肝素化;③較大塊肺栓塞(肺灌注缺損超過(guò)35%);④合并心臟病;⑤明顯的深靜脈血栓形成。治療后肺栓塞總的轉歸是，再溶解80%，肺梗死10%，肺動(dòng)脈高壓5%，死亡5%。