結節性多動(dòng)脈炎

(一)發(fā)病原因
本病病因可分為兩類(lèi)，一類(lèi)是大多數結節性多動(dòng)脈炎的病因仍不清楚。另一類(lèi)是，有一部分結節性多動(dòng)脈炎(約占1/3)的發(fā)生與乙型肝炎病毒感染有關(guān)。隨著(zhù)乙肝疫苗的應用，與乙肝感染相關(guān)的結節性多動(dòng)脈炎患者在逐漸減少。引起結節性多動(dòng)脈炎的其他原因可能有人免疫缺陷病毒感染、巨細胞病毒感染、副病毒B19等。但目前都無(wú)直接的證據證明這些因素可引起結節性多動(dòng)脈炎。實(shí)驗動(dòng)物的血管壁對各種抗原致敏發(fā)生內皮下玻璃樣壞死。其機理是免疫復合物(IC)在血管壁沉積，它激活補體引起炎癥。激活補體成分吸引多形核白細胞在吞噬沉積的免疫復合物同時(shí)釋放溶酶體酶損傷動(dòng)脈壁。IC動(dòng)脈炎的發(fā)生發(fā)展與IC的持續存在、大小及遺傳素質(zhì)有關(guān)。病毒在血管內膜中生長(cháng)，局灶化也可引起動(dòng)脈炎，如巨細胞病毒和風(fēng)疹病毒。本病亦可為藥物引起的高血壓和單側腎切除的高血壓所引起。
(二)發(fā)病機制
1.結節性多動(dòng)脈炎的血管損傷的機制目前也并不十分清楚。部分與乙肝病毒感染相關(guān)的結節性多動(dòng)脈炎，乙肝病毒抗原誘導的免疫復合物能激活補體，誘導和活化中性粒細胞引起局部的血管炎癥損傷。
(1)細胞因子在結節性多動(dòng)脈炎的發(fā)病機制中起重要作用。結節性多動(dòng)脈炎患者外周血清中α-干擾素、白細胞介素-2、α-腫瘤壞死因子、白細胞介素-1等的水平均明顯升高。它們能誘導黏附分子(LFA-1、ICAM-1和ELAM-1)的表達，從而使中性粒細胞易與血管內皮細胞接觸，以及誘導血管內皮細胞的損傷。另外，結節性多動(dòng)脈炎患者血清中常可檢測到抗血管內皮細胞抗體。抗內皮細胞抗體可直接作用于血管內皮細胞表面，通過(guò)抗體依賴(lài)的細胞毒的作用介導血管內皮的損傷。
(2)免疫組化研究發(fā)現結節性多動(dòng)脈炎患者炎癥部位有大量的巨噬細胞和T淋巴細胞(主要為CD4 )浸潤，這些T細胞表達大量的淋巴細胞活化標記，如IL-2、HLA-DR抗原等，提示T細胞介導的免疫機制在結節性多動(dòng)脈炎的發(fā)病過(guò)程中起一定作用。
無(wú)論是細胞因子、抗內皮細胞抗體還是T細胞介導的免疫機制都不是結節性多動(dòng)脈炎所特有的，也見(jiàn)于其他系統性血管炎如韋格納肉芽腫、Churg-Strauss綜合征等。
2.病理
(1)結節性多動(dòng)脈炎的病理一般表現為中、小肌動(dòng)脈的局灶性的血管全層的壞死性炎性損傷。很少累及微小動(dòng)脈和小靜脈。病變好發(fā)于血管分叉處。機體的任何部位的動(dòng)脈均可受累，但通常很少累及肺及脾臟動(dòng)脈。急性期血管炎癥損傷的特點(diǎn)主要表現為纖維素樣壞死和多種細胞的浸潤，浸潤細胞主要為多形核白細胞、淋巴細胞及嗜酸性粒細胞。正常血管壁的結構被完全破壞，同時(shí)可見(jiàn)有動(dòng)脈瘤和血栓形成。
(2)結節性多動(dòng)脈炎病理改變的另一特點(diǎn)是同一患者活動(dòng)性病變和已愈合的血管損傷可同時(shí)存在。要確定不同器官的受累情況很困難，因為在很多的研究中病人的來(lái)源差異很大。在尸檢病例報告中，結節性多動(dòng)脈炎患者腎臟和心臟受累大約占70%，肝臟和胃腸道受累約占50%，外周神經(jīng)受累也占50%，腸系膜受累占30%，骨骼肌受累占30%，中樞神經(jīng)系統受累占10%，而皮膚受累發(fā)生率變異較大(從2%～50%)