退變性關(guān)節病

原發(fā)性骨關(guān)節炎病因不清，有關(guān)因素有：
1.年齡
人體于20歲開(kāi)始出現退變過(guò)程，不過(guò)直到中年之前并不明顯，55～65歲時(shí)約85%X線(xiàn)檢查可發(fā)現骨關(guān)節的改變。
2.性別
患病男、女相等。直到54歲之前，男、女患病表現形式相似。其后，女性退變進(jìn)程比男性更嚴重更廣泛。
3.遺傳性
流行病研究顯示骨性關(guān)節炎是一種由遺傳性代謝異常引起的一種全身性改變的關(guān)節表現。Heberden's結節可以單一的正染色體(antosomal)基因(gene)遺傳性影響，在女性為顯性遺傳，在男性為隱性遺傳。外顯率(penetrance)因年齡而不同。老年女性外顯性發(fā)生率最高是30%。在老年男性，由于為隱性遺傳外顯性發(fā)生率為3%。精確的遺傳模式尚不清楚。
4.肥胖
退變性關(guān)節病在肥胖人發(fā)病率增加一倍，主要累及持重關(guān)節。肥胖男性退變性關(guān)節病表現女性多見(jiàn)的全身性改變。
5.病變范圍
人與人、關(guān)節與關(guān)節退變表現不同。而且，由人群的檢查發(fā)現有幾種類(lèi)型。在54歲之前，關(guān)節受累及形式男、女相似。女性通常多表現退變性關(guān)節受累及，第一腕掌關(guān)節和遠指間關(guān)節往往有改變。在男性，髖關(guān)節被累及更常見(jiàn)。可累及任何滑膜關(guān)節，但容易承受巨大壓力的關(guān)節發(fā)生退變最嚴重。由持重、壓力發(fā)病的部位有下位脊椎、髖關(guān)節和膝關(guān)節。由于強大的反復肌力作用發(fā)病的部位有第一掌指關(guān)節、第一腕掌關(guān)節(大多角骨腕骨關(guān)節)和中頸椎關(guān)節。一個(gè)關(guān)節發(fā)生骨性關(guān)節炎改變，基本為非壓力區域。Trueta檢查不同年齡，由14～100歲的股骨頭顯示軟骨退變，71%股骨頭只限于非壓力區出現退變，僅3%退變發(fā)生于壓力區。其余26%軟骨退變發(fā)生于壓力和非壓力區。
6.誘發(fā)因素(Inciting factors)原發(fā)性骨關(guān)節炎病因不清，關(guān)節的繼發(fā)性骨關(guān)節炎發(fā)生的病因，由既往的健康狀態(tài)和各種改變關(guān)節軟骨的疾病來(lái)決定。下面所列出的全可能成為已經(jīng)存在臨床表現或尚無(wú)臨床表現的退變過(guò)程的進(jìn)展速度的促進(jìn)因素。
⑴炎癥過(guò)程
如在類(lèi)風(fēng)濕疾病，關(guān)節周?chē)突そM織的炎癥侵蝕破壞關(guān)節軟骨。
⑵代謝疾患
例如痛風(fēng)性尿酸鹽沉淀，黑尿酸尿性褐黃病的色素沉淀，蓄積于關(guān)節軟骨，使關(guān)節軟骨性質(zhì)改變易發(fā)生破壞。血色素沉著(zhù)病作用類(lèi)似。
⑶生物力學(xué)因素
軟骨發(fā)生疲勞傾向(例如，巨大應力反復作用，軟骨發(fā)生疲勞)。因此，反復受力作用，不僅產(chǎn)生膠原纖維斷裂，而且也消耗了軟骨表面的蛋白多糖(Proteoglycan)。骨畸形即可增大軟骨所承受的這種反復作用的應力。由于關(guān)節骨折、脫位、髖臼發(fā)育異常、骨骺滑脫和Perthes'病引起結構異常，都將因支持負荷的面積減少而導致接觸壓力增大。骨壞死造成骨質(zhì)塌陷，導致出現致病性高負荷壓力。
關(guān)節畸形(例如膝外翻或膝內翻)，使關(guān)節增加的負荷不平衡，一側分布大，最后軟骨破壞。身體的異常作用力可引起關(guān)節的內部紊亂。如采用設想的關(guān)節一瞬間的力傳導中心的方法測定關(guān)節作用力的方向和速度。通過(guò)關(guān)節表面的任何一點(diǎn)與一瞬間關(guān)節作用力傳導中心的連線(xiàn)，垂直于作用面，即可發(fā)現關(guān)節正常和異常情況下的不同。正常關(guān)節接觸關(guān)節面的作用力速度方向與關(guān)節面平行，內側半月板撕裂的病人，其產(chǎn)生為一瞬間力傳導中心，由于關(guān)節扭動(dòng)偏移以致膝伸展時(shí)，關(guān)節作用力速度方向有由股骨傳到脛骨的傾向。這種巨大的接觸作用力造成了半月板撕裂，其后產(chǎn)生了關(guān)節退變性疾病。
關(guān)節面的相對擠壓造成關(guān)節軟骨營(yíng)養障礙，導致軟骨細胞壞死。繼之發(fā)生基質(zhì)蛋白(PG)多糖的消耗，于是關(guān)節軟骨經(jīng)不住關(guān)節往返運動(dòng)的壓力和剪力，發(fā)生了退行性改變。
膝受長(cháng)期屈曲作用力固定的一些實(shí)驗動(dòng)物，關(guān)節面不相接觸的部分，關(guān)節軟骨和滑膜之間發(fā)生粘連。可能由于軟骨營(yíng)養障礙，所以粘連下面的軟骨發(fā)生退行性改變。
⑷激素作用
肢端肥大癥(acromegaly)關(guān)節軟骨改變明顯。生長(cháng)激素(samototrophin)刺激軟骨細胞，導致加速和增強了軟骨細胞的代謝活動(dòng)。當動(dòng)物老化時(shí)，生長(cháng)激素缺乏明顯，造成軟骨細胞退變，軟骨細胞代謝降低。糖尿病顯示軟骨細胞進(jìn)行性異常，極易患骨性關(guān)節炎。
⑸化學(xué)損傷
全身或局部使用化學(xué)藥物，傷害了軟骨細胞的生命力和代謝活動(dòng)性。
關(guān)節內注射皮質(zhì)類(lèi)固醇，產(chǎn)生合成活動(dòng)大大降低，持續時(shí)間從數小時(shí)至一周或更長(cháng)時(shí)間。當全身使用皮質(zhì)類(lèi)固醇，免疫抑制劑量，同樣引起合成代謝降低，PG(糖蛋白)喪失。組織學(xué)改變稱(chēng)為局灶性軟骨軟化或早期骨性關(guān)節炎。堿性藥物(如氮芥nitrogen mustard或塞替哌thiotape)注射關(guān)節內可損傷關(guān)節軟骨。
⑹反復的關(guān)節內出血
在凝血因子有缺陷的病人，關(guān)節內反復出血可能導致關(guān)節軟骨以及軟骨下骨結構的嚴重損害。在軟骨基質(zhì)內的離子色素可改變軟骨的理化性質(zhì)，或軟骨細胞吞噬了大量的離子色素性在胞漿內，可引起溶酶體釋放降解酶。出現蛋白糖(PG)濃度降低，軟骨細胞的合成活動(dòng)減少。一次或偶然關(guān)節內出血，可不出現嚴重問(wèn)題。
⑺年齡老化的改變
有些研究人員認為關(guān)節軟骨表面的纖維化與年齡有關(guān)，某些特殊部位并無(wú)癥狀(髖：股骨頭內下的股骨頭凹陷，髕骨(內側關(guān)節面)有時(shí)導致骨性關(guān)節炎。關(guān)節軟骨的年齡老化改變：在正常人的關(guān)節軟骨隨年齡變化發(fā)生一些改變。在未成熟軟骨發(fā)生的那些與年齡有關(guān)的改變，也發(fā)生在骨骼發(fā)育成熟過(guò)程和成人年齡增長(cháng)過(guò)程中。重要的是這些改變與那些疾病過(guò)程，特別是那些骨性關(guān)節炎的改變不同。
①細胞改變
未成熟的骺軟骺細胞數與基質(zhì)比例高于成人。在兩個(gè)區細胞有絲分裂活動(dòng)明顯。細胞分裂是骨骺軟骨逐漸增大的原因。骺軟骨基底部細胞增殖是軟骨內骨化的征象，形成小的骺板骨化骨骺中心。隨著(zhù)動(dòng)物年齡的增長(cháng)，通常在生后幾個(gè)月，細胞有絲分裂在2歲之前軟骨細胞組成進(jìn)行性減少，成人整個(gè)細胞結構不改變。重要的是發(fā)現隨年齡增加，軟骨細胞表面的細胞數沒(méi)有改變。當完整的關(guān)節軟骨發(fā)現表面層細胞減少、中層細胞數增加是骨性關(guān)節炎的早期表現。
②膠原
老化與膠原纖維的成熟數量增加有關(guān)。整個(gè)纖維區直徑增加，常常出現碎片，鄰近退變細胞群往往含有一個(gè)鈣化中心。在出生時(shí)，膠原纖維區除淺表纖維按切線(xiàn)方向走行外，纖維無(wú)排列走行。這種形式除鄰近骨的最深層纖維有垂直走向外，在正常的年齡老化過(guò)程中始終如此。表層纖維常不呈束狀排列，但保持垂直于關(guān)節面。在老年的纖維組織層由存儲的無(wú)形態(tài)碎片取代。
③蛋白和氨基多糖、粘多糖(GAG)的合成
合成率仍然絕對固定不變，以保持破壞分解和合成比例平衡。成年兔關(guān)節軟骨的蛋白糖半衰期短，大部分半衰期約8天。其他萬(wàn)分包括膠原，半衰期很慢。在病理情況下合成的不變比例改變，在某些骨關(guān)節炎狀態(tài)下和撕裂損傷之后合成活動(dòng)明顯增加。
④化學(xué)成分
6-硫酸軟骨素是氨基多糖、粘多糖(GAG)的基本成分，約占全構成的45%～75%。在未成熟軟骨中，氨基多糖(Glycosaminoglycan)、粘多糖，其余成分主要是4硫酸軟骨素和少量角蛋白硫酸鹽。當動(dòng)物老化時(shí)，4硫酸軟骨素濃度在成年動(dòng)物減少約占全粘多糖GAG的5%以下。此外，角蛋白硫酸鹽數量隨年齡增加，在成年動(dòng)物濃度高達50%。正常時(shí)，僅在未成熟軟骨發(fā)現有較多的4硫酸軟骨素。在損傷和疾病的代償性反應過(guò)程中(如骨性關(guān)節炎)，軟骨細胞又恢復了合成大量4硫酸軟骨素的成軟骨細胞作用，這種粘多糖GAG數量增多。
在動(dòng)物測定觀(guān)察之后，對成熟的相對應的正常人的關(guān)節軟骨觀(guān)察測定發(fā)現改變不大。隨年齡變化關(guān)節軟骨水分、膠原、全氨基己糖(hexosamine)、硫酸軟骨素、全氮、硫以及骨灰量無(wú)明顯改變。關(guān)節膠原在人的老化過(guò)程中，究竟是膠原纖維形態(tài)改變還是人老化影響關(guān)節軟骨膠原纖維的生化性質(zhì)尚不清楚。而且，膠原纖維關(guān)節交聯(lián)的數量對關(guān)節軟骨老化的作用也不了解。
⑤物理學(xué)改變
隨老化關(guān)節軟骨的滲透性降低，由10～40歲之間關(guān)節軟骨滲透性達到最大。而且這種滲透性的改變，在關(guān)節軟骨的表淺部分比深層增高更明顯。
正常人關(guān)節軟骨的彈性不隨年齡改變。當關(guān)節軟骨負重之后，發(fā)生瞬間的畸形，繼之是一個(gè)蠕變狀態(tài)(緩變狀態(tài))。除去負重，隨時(shí)間關(guān)節軟骨又恢復了原來(lái)厚度。當負荷迅速去掉后，約90%瞬間畸形恢復。另外，其纖維軟骨負荷后發(fā)生畸形極大，恢復慢且恢復不全。
關(guān)節張力性僵硬指的是平行于關(guān)節面的作用力，所產(chǎn)生的繼發(fā)性壓縮作用。關(guān)于對老化關(guān)節面張力的作用尚待進(jìn)一步研究。骨性關(guān)節炎病變主要在關(guān)節軟骨表層時(shí)，關(guān)節僵硬和無(wú)力并不明顯，但是隨病變加深關(guān)節僵硬增加。
⑥關(guān)節軟骨的營(yíng)養
只在胚胎和其后一個(gè)不長(cháng)時(shí)間內，血管由骨的干骺端通到關(guān)節軟骨的各個(gè)部分，并由關(guān)節軟骨周邊直接進(jìn)入骨骺。未成熟關(guān)節軟骨，骨骺板尚未閉合，因此由骺板下干骺端血管和關(guān)節分泌的滑液擴散獲得營(yíng)養。于關(guān)節軟骨成熟之后，鈣化帶形成為明顯標志，此時(shí)骨骺板已閉合，幾乎全部營(yíng)養由關(guān)節滑液擴散獲得。在病理情況下，例如骨性關(guān)節炎或關(guān)節軟骨完全性缺損，明顯的代償性反應，干骺端血管通過(guò)軟骨下骺板，重新穿過(guò)軟骨深部鈣化帶。