早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變

(一)發(fā)病原因
ROP的確切病因仍未明確，目前公認的危險因素有低出生體重、早產(chǎn)、氧療，其他還有高碳酸血癥、高鈉血癥、低血糖、低血壓、酸中毒、貧血、輸血、高膽紅素血癥、敗血癥、光照、低體溫、腦室周?chē)鲅?dòng)脈導管未閉、應用β受體阻滯藥等。
1.早產(chǎn)低出生體重 視網(wǎng)膜發(fā)育不成熟是ROP發(fā)生的根本原因，出生體重越低、胎齡越小，ROP發(fā)生率越高，病情越嚴重。有人對76例搶救成功的高危新生兒進(jìn)行眼底檢查，足月兒無(wú)一例發(fā)生ROP，12例ROP全部為早產(chǎn)兒，平均胎齡為31.75周。
2.氧療 近年極低出生體重兒(VLBW)和超低出生體重兒(ELBW)的出生率較以前增多，這些患兒大多采用過(guò)不同方式的氧療。動(dòng)物模型證實(shí)，生后1周的小鼠在75%高氧環(huán)境下生活5天，可成功地制備出類(lèi)似人類(lèi)ROP的模型。氧療時(shí)間越長(cháng)，吸入氧濃度越高，動(dòng)脈血氧分壓越高，ROP發(fā)生率越高，病情越重。氧療方式與ROP發(fā)生密切相關(guān)，用CPAP或機械通氣者ROP發(fā)生率比頭罩吸氧者高，可能是由于CPAP或機械通氣時(shí)FiO2較高。患者一般均有出生后在溫箱內過(guò)度吸氧史。吸氧時(shí)間越長(cháng)，發(fā)病率也越高。但也有認為是由高濃度給氧后迅速停止，使組織相對缺氧所致，與吸氧時(shí)間知短無(wú)關(guān)(Jacobson，1992)。無(wú)吸氧史者，亦可因胎兒血紅蛋白(fetal hemoglobi)氧飽和度的急激上升、胎兒氧分壓(fetal PO2)轉入新生兒氧分壓(neonatal PO2)時(shí)的急激發(fā)換等導致本病。此外，母體貧血及多胎兒等，亦為本病發(fā)病的原因之一。
但并非所有吸氧的早產(chǎn)低體重兒均發(fā)生ROP，適當供氧可以不發(fā)生ROP。有學(xué)者提出ROP的產(chǎn)生與“相對缺氧”有關(guān)，即高濃度給氧后迅速停止用氧，將造成組織相對缺氧，從而促進(jìn)ROP產(chǎn)生，提示動(dòng)脈血氧分壓的波動(dòng)對ROP進(jìn)展起重要作用。
3.其他
(1)種族：白人ROP發(fā)生率比黑人高，病情重，原因不清，可能由于黑人的視網(wǎng)膜色素上皮和脈絡(luò )膜含黑色素多，可對抗氧自由基的損傷，從而起到保護作用。
(2)β受體阻滯藥：有報道母親產(chǎn)前用β受體阻滯藥可致ROP發(fā)生率增高。β受體阻滯藥可通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內，增加脈絡(luò )膜血管緊張性，促進(jìn)ROP的發(fā)展。
(3)動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)：PaCO2過(guò)低可致腦血管收縮。同樣亦可致視網(wǎng)膜血管收縮導致視網(wǎng)膜缺血，最終形成ROP。
(4)各種因素所致缺氧、酸中毒(pH<7.25)、貧血、輸血、高膽紅素血癥、高鈉血癥、低血糖、低體溫<35.6℃、動(dòng)脈導管未閉、腦室內出血、敗血癥、光照、應用黃嘌呤藥物等，均與ROP的發(fā)生有關(guān)系。
(二)發(fā)病機制
真正的發(fā)病機制尚未闡明。發(fā)育未成熟的視網(wǎng)膜血管對氧極為敏感，高濃度氧使視網(wǎng)膜血管收縮或阻塞，引起視網(wǎng)膜缺氧。由于缺氧而產(chǎn)生血管增生因子，刺激視網(wǎng)膜發(fā)生新生血管，ROP多發(fā)生在視網(wǎng)膜周邊部，尤以顳側周邊部為著(zhù)。先是視網(wǎng)膜內層發(fā)生新生血管，血管逐漸從視網(wǎng)膜內長(cháng)到表面，進(jìn)而延伸入玻璃體內。新生血管都伴有纖維組織增生，纖維血管膜沿玻璃體前面生長(cháng)，在晶狀體后方形成晶狀體后纖維膜，膜的收縮將周邊部視網(wǎng)膜拉向眼球中心，引起牽引性視網(wǎng)膜脫離，最后導致眼球萎縮、失明。
1.新生血管形成 在ROP的發(fā)生中起主導作用，現已發(fā)現有多種物質(zhì)參與血管生成：
(1)血管內皮生長(cháng)因子(VEGF)：是血管內皮特異性的生長(cháng)因子，大量研究表明它在血管生成的過(guò)程中起中心調控作用，是啟動(dòng)新生血管形成所必需的最重要最有效的物質(zhì)。
(2)血管促白細胞生長(cháng)素(ANG)：也是血管內皮特異性的生長(cháng)因子，發(fā)揮血管重建功能，增粗血管，穩定血管壁，減少滲出，使血管進(jìn)一步成熟。
(3)其他：堿性成纖維細胞生長(cháng)因子(bFGF)、人表皮生長(cháng)因子(EGF)、人血小板衍生的血管內皮生長(cháng)因子(PD-VEGF)、β轉化生長(cháng)因子(β-TGF)、肝細胞生長(cháng)因子(HGF)、色素上皮衍生的因子(PEDF)等。
新生血管的生成是一個(gè)復雜的眾多血管因子之間相互作用、相互調節的結果。在正常情況下，血管生成物質(zhì)與抗血管生成物質(zhì)達到平衡時(shí)，血管生成的“開(kāi)關(guān)”關(guān)閉;若這一平衡被打破，前血管生成物質(zhì)占優(yōu)勢，“開(kāi)關(guān)”打開(kāi)，于是血管生成。
2.氧療致ROP的機制 除了新生血管生成外還有一種可能的原因，即氧自由基學(xué)說(shuō)。過(guò)度吸氧可以形成大量氧自由基，組織內抗氧化防御機制無(wú)法同步解毒，從而造成視網(wǎng)膜組織損害，早產(chǎn)兒抗氧化系統存在缺陷，易遭受氧自由基損害。