急性闌尾炎

(一)發(fā)病原因
急性闌尾炎的發(fā)病因素尚不肯定。但多數意見(jiàn)認為幾種因素綜合而發(fā)生。其中公認的因素有以下幾種：
1.梗阻 闌尾為一細長(cháng)的管道，僅一端與盲腸相通，一旦梗阻，可使管腔內分泌物積存，內壓增高，壓迫闌尾壁阻礙遠側血運，在此基礎上管腔內細菌侵入受損黏膜，易致感染。有人發(fā)現壞疽性闌尾炎幾乎都有梗阻存在。常見(jiàn)的梗阻原因為：
①堵塞闌尾腔的糞石、干結的糞塊、食物碎屑、異物、蛔蟲(chóng)等;
②闌尾壁曾被破壞而致管腔狹窄或粘連;
③闌尾系膜過(guò)短而形成的闌尾扭曲，阻礙管道通暢;
④闌尾壁內淋巴組織增生或水腫引起管腔變狹窄;
⑤闌尾開(kāi)口于盲腸部位的附近有病變，如炎癥、息肉、結核、腫瘤等，使闌尾開(kāi)口受壓，排空受阻。其中糞石梗阻最為常見(jiàn)，約占1/3。
梗阻為急性闌尾炎發(fā)病常見(jiàn)的基本因素，因此急性闌尾炎發(fā)病初期經(jīng)常先有劍突下或臍部絞痛，這是闌尾管腔受阻、內壓增高引起的癥狀。此外，切除闌尾的標本中常可見(jiàn)到糞石梗阻管腔，遠端明顯炎癥甚至壞疽穿孔。
2.感染 也有無(wú)梗阻而發(fā)病者，其主要因素為闌尾腔內細菌所致的直接感染。闌尾腔因與盲腸相通，因此具有與盲腸腔內相同的以大腸桿菌和厭氧菌為主的菌種和數量。若闌尾黏膜稍有損傷，細菌侵入管壁，引起不同程度的感染。少數病人發(fā)生于上呼吸道感染后，因此也被認為感染可由血運傳至闌尾。還有一部分感染起于鄰近器官的化膿性感染，侵入闌尾。
3.其他 被認為與發(fā)病有關(guān)的其他因素中有因胃腸道功能障礙(腹瀉、便秘等)引起內臟神經(jīng)反射，導致闌尾肌肉和血管痙攣，一旦超過(guò)正常強度，可以產(chǎn)生闌尾管腔狹窄、血供障礙、黏膜受損，細菌入侵而致急性炎癥。此外，也有人認為急性闌尾炎發(fā)病與飲食習慣和遺傳有關(guān)。多纖維素飲食的地區發(fā)病率低，可能與結腸排空加快、便秘減少有關(guān)。因便秘而習慣性應用緩瀉藥可能使腸道黏膜充血，也可影響闌尾。有人認為遺傳因素與闌尾先天性畸形有關(guān)。過(guò)度扭曲、管腔細小、長(cháng)度過(guò)長(cháng)、血運不佳等都是易發(fā)生急性炎癥的條件。
(二)發(fā)病機制
1.病理類(lèi)型 急性闌尾炎的基本病理改變?yōu)楣鼙诔溲[，大量炎性細胞浸潤，組織不同程度的破壞，因此分為單純性、化膿性和壞疽性3種類(lèi)型。三者通常是炎癥發(fā)展的3個(gè)不同階段，但也可能是由于發(fā)病因素的不同而得到的3種不同的直接后果。由于并發(fā)穿孔，因而合并有局限或彌漫性腹膜炎，使急性闌尾炎的病理更為復雜多變。
(1)單純性闌尾炎：闌尾有輕度炎癥改變，水腫充血不嚴重;或漿膜充血發(fā)紅，闌尾壁各層中均有炎性細胞浸潤，以黏膜層較重，有淺表小出血點(diǎn)或潰瘍。此類(lèi)闌尾炎屬早期輕度感染。臨床癥狀和機體反應也較輕，如能及時(shí)處理，可達到炎癥吸收、感染消退，闌尾可恢復正常。
(2)化膿性闌尾炎：由早期炎癥加重而致，或由于闌尾管腔梗阻，內壓增高，遠端血運嚴重受阻，感染形成和蔓延迅速，以致數小時(shí)內即成化膿性甚至蜂窩織炎性感染。闌尾腫脹顯著(zhù)，漿膜面高度充血并有較多膿性滲出物，有的部分或全部為大網(wǎng)膜所包裹。闌尾壁內有大量炎性細胞浸潤，有的已形成微小膿腫，或已為大小不一的大量微小膿腫所占。闌尾腔內有膿性分泌物，有明顯大腸桿菌和厭氧菌感染的現象。化膿性闌尾炎可引起闌尾周?chē)木窒扌愿鼓ぱ祝部梢驗榇┛锥聫浡愿鼓ぱ住４祟?lèi)闌尾炎的闌尾已有不同程度的組織破壞，即使保守恢復，闌尾壁的瘢痕攣縮，可使管腔狹窄，導致炎癥反復發(fā)作。
(3)壞疽性闌尾炎：由于闌尾化膿性感染加重所致，或因闌尾管腔嚴重梗阻，闌尾血運在短時(shí)間內完全阻斷而致闌尾壞疽，達到闌尾急性炎癥中最嚴重的程度。根據闌尾血運阻斷的部位，闌尾呈現部分或全部壞死。壞死部分呈紫黑色，黏膜幾近全部糜爛脫落，闌尾腔內有血性膿液。多數合并有穿孔，并為大網(wǎng)膜所包蓋，周?chē)芯窒弈撘悍e存或已成彌漫性腹膜炎。此類(lèi)闌尾炎既可發(fā)生于特定的發(fā)病條件，也可發(fā)生于臨床上誤診和延誤治療后，一旦出現，不但有嚴重的局部體征。同時(shí)有劇烈的周身反應如中毒性休克，會(huì )出現致死性的后果，因此有人將壞疽性和穿孔性闌尾炎合稱(chēng)為重度闌尾炎(advanced appendicitis)，也是急性闌尾炎發(fā)展過(guò)程中應盡量防止發(fā)生的。
上述三類(lèi)急性闌尾炎如仍局限于闌尾而不涉及四周，則其感染對機體的影響較輕，處理容易，效果良好。但當闌尾炎癥嚴重，涉及四圍，尤其是并發(fā)穿孔，感染侵至腹腔，炎癥由闌尾局部擴散至部分或全部腹腔，病理因此而復雜，也造成處理上的困難。
闌尾炎合并局限性腹膜炎是指感染由急性闌尾炎擴展至周?chē)骨唬梢园l(fā)生于闌尾穿孔早期或并無(wú)穿孔，僅是漿膜上膿性滲液積于周?chē)纬伞８鼓ぱ装Y常因大網(wǎng)膜或周?chē)c袢包圍而局限，積存的膿性滲液所產(chǎn)生的局限性腹膜炎也可以因未及時(shí)處理而轉化成為闌尾周?chē)撃[。局限性腹膜炎有可能吸收消失，一旦形成膿腫，除膿量很少外，均需手術(shù)引流。膿腫可因膿液多、內壓高，潰破膿腫壁而成彌漫性腹膜炎;或形成腹腔內多發(fā)膿腫;或潰破至附近臟器(腸道、膀胱、陰道)而形成內瘺;或潰破腹壁形成竇道;或因膿腫壁纖維化加重，形成局限性炎癥包塊而誤為腫瘤。
闌尾穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎是急性闌尾炎中最為嚴重的病理改變。闌尾炎癥嚴重，進(jìn)展迅速，局部尚來(lái)不及有大網(wǎng)膜或腸袢粘連保護，一旦穿孔，感染很快蔓及全部腹腔，因此常見(jiàn)于壞疽性闌尾炎。感染涉及全部腹腔時(shí)，因腹腔面積大，滲液量大，很快導致病人血容量不足，同時(shí)腹腔內感染的細菌和毒素大量被吸收，使病人在很短時(shí)間內處于全身性的膿毒血癥和休克中，往往因此而病情危急，死亡率很高。急性闌尾炎并發(fā)彌漫性腹膜炎與闌尾穿孔有關(guān)，穿孔發(fā)生于壞疽性闌尾炎但也可發(fā)生于化膿性闌尾炎的病程晚期，多數在闌尾梗阻部位或遠側。有人統計1000例急性闌尾炎中，穿孔占21%而只有7%并發(fā)彌漫性腹膜炎，關(guān)鍵在于機體有一定的防御能力，大網(wǎng)膜、附近的腸系膜和小腸袢可迅速黏附穿孔處，使之局限。只有當病人缺乏此種能力時(shí)，闌尾穿孔所致的感染擴散才能漫及全腹腔。嬰幼兒大網(wǎng)膜過(guò)短、妊娠期的子宮妨礙大網(wǎng)膜下降、老年體弱和有獲得性免疫功能缺陷癥的病人，缺乏局限感染的能力，都是易于在闌尾穿孔后出現彌漫性腹膜炎的原因，必須重視。急性闌尾炎并發(fā)膿毒血癥還可見(jiàn)于嚴重感染經(jīng)闌尾靜脈侵入門(mén)靜脈而成化膿性門(mén)靜脈炎或多發(fā)性肝膿腫時(shí)，雖屬少見(jiàn)，但有極高的病死率。
2.疾病轉歸 上述不同病理類(lèi)型可隨機體防御機制強弱，治療是否及時(shí)、正確而有不同轉化。
(1)炎癥消退：?jiǎn)渭冃躁@尾炎在黏膜尚未形成潰瘍前，及時(shí)抗炎可能使炎癥消退而不遺留病理改變。早期化膿性闌尾炎如經(jīng)治療即使炎癥消退，也將是瘢痕性愈合，致闌尾腔變窄、壁增厚，闌尾發(fā)生扭曲，易復發(fā)。
(2)炎癥局限化：化膿或壞疽、穿孔后，闌尾為大網(wǎng)膜包裹形成闌尾周?chē)撃[，或粘連成炎性包塊，這是炎癥被局限化的一種轉歸，如膿液不多可被完全吸收。
(3)炎癥擴散：如機體防御機制差，或未予及時(shí)治療，炎癥加劇而致闌尾化膿、壞疽穿孔乃至彌漫性腹膜炎、化膿性門(mén)靜脈炎等。