自發(fā)性食管破裂

(一)發(fā)病原因
雖然不是100%的病人都在發(fā)病時有嘔吐，但大多數(shù)病人(70%～80%)均先有嘔吐繼有食管穿孔，所以嘔吐仍為最重要的發(fā)病原因。與嘔吐相聯(lián)系的是飲酒，嘔吐的病人多數(shù)是過食、飲酒之后發(fā)生嘔吐。其他自發(fā)性食管破裂的原因有分娩、車禍、顱腦手術(shù)后、癲癇等。自發(fā)性食管破裂多因增加的腹壓傳導(dǎo)至食管造成，可以在食管遠端成角部，裂口以食管下段多見。因上段以骨骼肌為主不易破裂，中下段則以平滑肌為主，縱形肌纖維逐漸減少，肌層薄，血管神經(jīng)也少，易破裂。裂口多呈縱形，長4～7cm，在下肺靜脈水平附近。
造成自發(fā)性食管破裂的壓力因素并非胃內(nèi)絕對壓，而是胃食管結(jié)合部透壁的壓力差。食管穿孔后，如與胸膜腔不交通(縱隔胸膜未破)，強酸性的胃液、胃內(nèi)容物以及咽下的含有大量細菌的口腔唾液，在胸膜腔負壓的作用下，經(jīng)過穿孔處溢入縱隔，主要引起縱隔感染和消化液對組織的腐蝕，但在后期感染物亦可穿破縱隔胸膜進入胸膜腔，引起胸腔感染。如食管穿孔后縱隔胸膜同時破裂，則以胸腔感染為主要表現(xiàn)。
(二)發(fā)病機制
正常情況下，當(dāng)嘔吐發(fā)生時，胃內(nèi)壓驟增，食管呈反射性的松弛從而排出胃內(nèi)容物。如果嘔吐動作發(fā)生共濟失調(diào)，食管上括約肌不能松弛或食管某一段局限性收縮，則胃內(nèi)容物不能排出，食管內(nèi)壓力劇增，導(dǎo)致原有局部抵抗力減弱的食管壁全層破裂。成人自發(fā)性食管損傷不經(jīng)常發(fā)生。一旦發(fā)生，多累及胸及腹段食管，頸段食管發(fā)生自發(fā)性穿孔較少見。自發(fā)性食管損傷分為三類：①壁間血腫(不完全穿孔);②黏膜撕裂(Mallory Weiss綜合征);③完全性破裂(Boerhaave綜合征)。在成人中增高腹內(nèi)或食管內(nèi)壓力可造成食管損傷，如舉重物、大便用力或腹部受打擊均可發(fā)生食管破裂。劇烈嘔吐、食管痙攣或異物，包括食物團阻塞食管，造成食管內(nèi)壓突然增加，均可發(fā)生穿孔。
新生兒亦可發(fā)生自發(fā)性食管破裂，這種情況很少見。新生兒出生后48h內(nèi)發(fā)生急性呼吸困難應(yīng)排除食管自發(fā)性食管破裂。食管破裂常累及食管全層，大多數(shù)病例延伸至右胸腔，其確切機制不明?？赡苁鞘彻苌隙擞凶枞?，使食管內(nèi)壓力增高造成。分娩時壓迫力傳到充滿羊水的食管。當(dāng)聲門及咽部關(guān)閉時造成食管腔內(nèi)壓力增高。反流及嘔吐時環(huán)咽肌及食管上端肌層不協(xié)調(diào)或出生后痙攣可能發(fā)生食管內(nèi)高壓，而導(dǎo)致食管穿孔。